NetSaber - Artigos

Danilo Neves

Graziela Lima

Josiane Pereira

Karla Patrícia

Luisa Gualberto

Rebeca Santos

Thaissa Cunha

RESUMO

O sangue é um elemento de fundamental relevância para a manutenção da vida. Ele é dividido em soro e elementos figurados, esses elementos são os eritrócitos, também conhecidos como glóbulos vermelhos ou hemácias, responsáveis pelo transporte de oxigênio; plaquetas, que geram o mecanismo de coagulação e leucócitos, que são fundamentais no processo de proteção do organismo às infecções. A produção desses elementos ocorre por hematopoiese, que ocorre a partir de uma única célula, a célula-tronco, gerada na medula óssea. Com o avançar da idade, esse processo de proliferação sofre transformações, a medula ativa é gradativamente substituída por tecido adiposo, o que resulta em diminuição do transporte de nutrientes e oxigênio às células, gerando ao idoso complicações como anemia, pela redução dos eritrócitos e, úlcera de pressão, essa ocorre devido à uma diminuição da oxigenação nos tecidos, resultado da redução da hemoglobina, cumulado com períodos prolongados na mesma posição, fato comum entre idosos, principalmente aqueles que são restritos ao leito. As úlceras de pressão são lesões que se desenvolvem quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, por um período prolongado de tempo. Os fatores de risco são: imobilidade, fricção, cisalhamento,idade avançada,doenças crônicas entre outros. São subdivididas em : Estágio I, II , III e IV. Existem os mais diversos tipos de curativos e coberturas para o tratamento das úlceras. É preciso que se faça uma completa avaliação tanto do paciente quanto dos aspectos das lesões, além de identificar corretamente suas fases e os processos de cicatrização, que são prejudicados com a idade avançada. Tendo em vista as implicações relacionadas com a morbidade das lesões, a prevenção é a maneira mais eficiente de evitar o surgimento das úlceras e suas complicações.

INTRODUÇÃO

Com o passar dos anos, o organismo humano sofre algumas alterações. E uma modificação de grande importância ocorre com a hematopoiese. Há uma redução na produção dos elementos figurados do sangue, que são os eritrócitos, plaquetas e leucócitos. Tal fato, gera diminuição do aporte de nutrientes e oxigênio às células corporais, que, cumulado com condições características da senilidade, como declínio de atividade, períodos prolongados numa mesma posição, ou mesmo aqueles que estão restritos ao leito, geram complicações maiores, como a úlcera de pressão. Diante disso, este trabalho visa especificar as mudanças que ocorrem com a produção, maturação, manutenção e função hematológica do adulto jovem equiparando ao idoso; reconhecer as alterações hematológicas e relacioná-las ao surgimento de úlceras de pressão em pacientes idosos e descrever as melhores maneiras de identificar, tratar e prevenir as úlceras por pressão.

SISTEMA HEMATOLÓGICO

O sistema hematológico consiste no sangue e nos locais onde o mesmo é produzido, incluindo a medula óssea e o retículo endotelial (SRE). O sangue é um tecido conjuntivo líquido produzido na medula óssea vermelha, que circula pelo sistema vascular sanguíneo dos animais vertebrados.

Funções do Sangue

-Transportar o oxigênio absorvido nos pulmões e nutrientes absorvidos a partir do trato gastrintestinal até as células do corpo, para metabolismo celular.

-Transportar os produtos residuais produzidos pelo metabolismo celular até os pulmões, pele, fígado e rins, onde eles são transformados e eliminados.

-Transportar hormônios, anticorpos e outras substâncias até seus locais de ação ou uso.

O componente celular do sangue consiste em três tipos principais de células (ocasionalmente chamadas de corpúsculos), onde esses elementos figurados (ou formadores), constituem a parte sólida do sangue a cerca de 45% do volume total, já osos 55% restantes são formados de uma parte líquida chamada plasmae de aproximadamente 45% de outros componentes de outros componentes que agrupados constituem os elementos figurados do sangue. São eles:

-Hemácias (eritrócitos ou células sanguínes vermelhas);

-Leucócitos (células sanguíneas brancas);

-Plaquetas (trombócitos).

Esses componentes celulares do sangue constituem 40 a 45% do volume sanguíneo. Como a maioriadas células sanguíneas apresenta um espectro de vida curto, a necessidade do corpo repor esse suprimento de céllulas é contínua, esse processo é chamado hematopoiese.

O volume de sangue em seres humanos é de aproximadamente 7 a 10% do peso corporal normal e perfaz 5 a 61, circulando através do sistema vascular e servindo como uma ligação entre os órgãos corporais.

Células Sanguíneas

ºEritrócitos (Hemácias)

Os eritrócitos são células anucleadas em forma de disco bicôncavo que se assemelham a uma bola macia. O seu diâmetro varia entre 6µm a 8,5µm. A membrana dos eritrócitos é tão fina que os gases, como o oxigênio e o dióxido da carbono podem difundir-se facilmente através dela, o formato de disco proporciona uma grande área de superfície a qual facilita a absorção e a liberação das moléculas de oxigênio.

Os eritrócitos maduros consistem principalmente em hemoglobina, a qual contém ferro e constitui 95% da massa celular. Eles não possuem núcleo e apresentam uma quantidade muito menor de enzimas metabólicas que amaior parte das outras células.

Função principal:

-Transportar oxigênio entre os pulmões e os tecidos, o espectro de vida média é de 120 dias.

ºLeucócitos (Células sanguíneas brancas).

O número de leucócitos totais no sangue não depende do sexo.

Valores de referência para contagem de leucócitos totais:

- Homens e Mulheres: 5.000 a 10.000 leucócitos/ µL de sangue.

Os leucócitos presentes no sangue periférico são: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos. Onde os neutrófilos, eosinófilos e basófilos e os linfócitos e monócitos são os agranulócitos.

Os leucócitos são divididos em duas categorias gerais que são os granulócitos e os linfócitos.

ºGranulócitos

São definidos por apresentarem granulações específicas no citoplasma da célula. Eles são divididos em três subgrupos principais, os quais se caracterizam pelas propriedades tintoriais, como:

ÏNeutrófilos

São os leucócitos mais numerosos na circulação sanguínea, representam 60 a 65% dos leucócitos do sangue circulante normal. Apresentam em média diâmetro de 13 µm. Possuem núcleo segmentado (geralmente 3 glóbulos). No citoplasma podem ser observadas granulações específicas, pequenas, finas e dispersas de coloração vermelho salmão. Onde sua presença é essencial na prevenção ou eliminação da infecção bacteriana através da fagocitose, seu espectro de vida média é de 2 a 4 horas.

ÏEosinófilos

São um pouco maiores que os neutrófilos, apresentam diâmetro entre 12 a 17 µm. O núcleo é segmentado apresentando geralmente 2 lóbulos. Granulações específicas no citoplasma são esféricas de contorno nítido de cor laranja ou avemelhada.Onde sua função principal está envolvida nas reações alérgicas (neutraliza a histamina), digerindo as proteínas estranhas.

ÏBasófilos

São os leucócitos circulantes mais raros (frequência ativa de 0 a 1%). Apresentam núcleo segmentado e citoplasma com granulações específicas(metacromáticas) de forma e tamanho variados. Essas granulações possuem cor azul intenso.Onde sua principal função é fazer parte integrante das reações de hipersensibilidade.

ºAgranulócitos

ÏMonócitos

Os monócitos (também chamados de leucócitos mononucleares) são leucócitos produzidos pela medula óssea, eles parmanecem na circulação por um curto intervalo de tempo antes de entrarem nos tecidos e se transformarem em macrófagos que são particularmente ativos no baço, fígado, peritônio e alveolos pulmonares. Ele possui poder de entrar no tecido como macrófago, altamente fagocítico, principalmente contra fungos (age na vigilância imunológica).

ºLINFÓCITOS

Os linfócitos são produzidos na medula, a partir das células-tronco linfóides. Os grandes linfócitos apresentam diâmetro entre 10 a 15 µm. Núcleo arredondado e excêntrico com cromatina densa. As células derivadas do timo são conhecidas como linfócitos T (ou célula T), aquelas derivadas da medula também podem ser células T, porém mais amiúde, são linfócitos B (ou célula B).

Funções dos Linfócitos:

- LINFÓCITOS T: são resposáveis pelas reações alérgicas tardias, rejeição do tecido meio-próprio e destruição de células tumorais.

- LINFÓCITOS B: é responsável pela imunidade humoral.

ºPlaquetas

As plaquetas são células anucleadas e participam do processo de formação do coágulo quando há uma lesão do vaso sanguíneo, não deixando o sangue extravasar (hemorragia). As plaquetas apresentam forma irregular com diâmetro que varia entre1 a 3 µm. A região central apresenta-se mais escura e a região periférica mais clara com finas granulações púrpuras.

O número de plaquetas no sangue periférico varia de 150.000 a 400.000 plaquetas/µL de sangue.

HEMOSTASIA

A hemostasia, como afirmam Brunner e Suddarth, é um complexo que envolve o controle da fluidez do sangue, evitando a formação de trombos e, também interrompe perdas sanguíneas, secundárias à dano vascular. É um equilíbrio entre os fatores anticoagulantes e pró-coagulantes, que desfazem e formam trombos, num objetivo de manter uma harmonia no meio intravascular.

Para que haja o controle das hemorragias, é necessário que haja a formação da cascata de coagulação, que ocorre a partir de um grupo de reações enzimáticas, que apresentam cerca de trinta diferentes tipos de proteínas, tendo como resultado dessas reações a conversão do fibrinogênio, proteína solúvel, em tranças insolúveis de fibrina que, ao unir-se às plaquetas, formam um coágulo sanguíneo.

Para que aconteça a coagulação, é necessário a formação da fibrina, então, quando o objetivo é a dissolução do coágulo, é imprescindível a quebra dessa fibrina, fibrinólise, que ocorre a partir do plasminogênio, que durante a formação inicial do coágulo, seus ativadores são inibidos.

Com o avançar da idade, há maior dificuldade no processo de coagulação, devido à diminuição na formação das plaquetas, que são produzidas por hematopoiese.

HEMATOPOIESE

A hematopoiese, conforme Elizabeth Viana Freitas, é designada pela formação, desenvolvimento e maturação dos elementos sanguíneos (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como célula hematopoiética pluripotente, ou célula-tronco, unidade formadora de colônias (UFC), hemocitoblasto ou stem-cell. As células-tronco que no adulto encontram-se na medula óssea são as responsáveis por formar todas as células e derivados celulares que das células sanguíneas, ocorre principalmente na medula óssea, podendo ocorrer em condições, como o desenvolvimento embrionário, no fígado e no baço. Na criança todos os ossos do corpo estão envolvidos neste processo, quando esta criança envelhece a atividade medular diminui, estando usualmente limitada às costelas, esterno, vértebras e pelve, de modo que a medula hemopoética no adulto é confinada ao esqueleto central e às extremidades próximas.

A medula é formada por ilhotas de componentes celulares (medula vermelha) separadas por tecido adiposo (medula amarela). À medida que o adulto envelhece, ocorre uma substituição gradual da medula ativa por tecido adiposo, que, no entanto pode ser novamente substituído pela medula ativa, conforme aumento das necessidades e produção. Em casos de adultos com doenças que causam degeneração, fibrose ou cicatrização da medula, o fígado e o baço podem retomar a produção das células sanguínea, para isso damos o nome de hematopoiese extramedular. No entanto, o tecido hematopoiético da medula óssea (medula vermelha) é onde ocorre a hematopoiese normal.

O local mais importante para a hematopoiese, a partir de seis a sete meses de vida fetal e, durante a infância e a vida adulta é a medula óssea dos ossos chatos, sendo a única fonte de novas células sangüíneas. As células em desenvolvimento estão situadas fora dos seios da medula óssea, enquanto as maduras são liberadas nos espaços sinusais e na microcirculação medular e, só então, na circulação geral.

A hematopoiese extramedular, aquela em que ocorre em outros tecidos além da medula, é vista como um mecanismo fisiológico compensatório que ocorre quando a medula óssea é incapaz de suprir a demanda corporal de células sanguíneas. Esse diagnóstico pode ser realizado a partir de tumografia computadorizada, ressonância magnética, entre outros. Como esta hematopoiese é uma adaptação do organismo a uma situação de deficiência ou desordem, não há tratamento para ela, mas para que seja corrigido, deve-se tratar os fatores que causaram essa alteração.

Quanto à classificação, a teoria mostra que todas as células têm uma única origem, que é a medula óssea, de onde vêm as células tronco que dão origem ao progenitor linfóide(estirpe linfóide), que compreende aos linfócitos B e T há também os linfócitos NK, e o progenitor mielóide(estirpe mielóide), que abrange aos eritrócitos(hemácias), plaquetas, leucócitos granulares (neutrófilos, basófilos e eosinófilos) e monócitos-macrófagos.

O desenvolvimento das células originadas a partir da estirpe linfóide é chamado de linfopoiese, já o desenvolvimento das células vindas da estirpe mielóide é conhecido por mielopoiese, monopoiese, trombopoiese e eritropoiese.

Na linfopoiese os linfócitos B saem maduros da medula óssea, entretanto, os linfócitos T devem ainda amadurecer, para isso, eles migram para timo. Os linfócitos B diferenciam-se em plasmócitos quando encontram um antígeno num órgão linfóide secundário e secretam anticorpos nos tecidos.

A mielopoiese é o processo do desenvolvimento das células granulocíticas, que são os eosinófilos, basófilos e neutrófilos, a partir da UFC-G(unidade de colônias granuocítica). Sua evolução: mieloblasto, promielócito, mielócito, metamielócito, bastonete e segmentados que se diferenciarão em eosinófilos, basófilos e neutrófilos.

Na monopoiese ocorre a formação dos monócitos, que têm origem dasUFC-M (unidade formadora de colônia monocítica). Consiste em monoblastos promonócitos e finalmente monócitos, localizam-se, como células fixas, no baço, alvéolos pulmonares e nas células de Kupffer no fígado, são responsáveis pela fagocitose de bactérias, micobactérias, fungos, protozoários e vírus.

A trombopoiese é o processo no qual originam-se as plaquetas, que são responsáveis pela formação da coagulação mediante a uma situação que promova risco e perda vascular. Sua evolução começa em megacarioblastos, diferencia-se em megacariócitos, que formam as plaquetas.

A formação dos eritrócitos(hemácias) ocorre por eritropoiese. Esse processo ocorre em diferentes locais do organismo, a depender da idade do individuo. Durante a vida fetal ocorre principalmente no fígado e no baço, já durante a vida extra-uterina ocorre na medula óssea e no interior do músculo serrátil anterior.

O processo inicia-se com uma célula mãe que gera, por bipartição dupla, quatro células diferenciadas, o proeritroblasto, o eritroblasto basofílico, o eritroblasto policromático e o eritroblasto ortocromático, para produzir eritrócitos que mediante diferentes mecanismos enzimáticos chega a formação de reticulócitos e três dias depois se transformam em hemácias maduras anucleadas.

Segundo Neme, durante a vida embrionária e na infância precoce, todas as células corporais apresentam atividade mitódica, mas com o passar do tempo, perdem essa capacidade proliferativa, entretanto, células tubulares dos rins e os hepatócitos voltam a multiplicar-se quando estimulados por algum fator, já as células da mucosa gastrintestinal, folículos pilosos e medula óssea mantêm a capacidade mitódica por toda a vida. Mas isso não quer dizer que permanecem inalteráveis.

Quando o adulto envelhece, a demanda de nutrientes e oxigenação para as células permanece a mesma, no entanto, ocorre uma substituição gradual da medula ativa por tecido adiposo, levando a uma diminuição na produção dos elementos figurados, o que pode levar o idoso à complicações como anemia, pela redução dos eritrócitos e, úlceras de pressão, essas ocorrem devido à uma diminuição da oxigenação nos tecidos, devido á redução da hemoglobina, cumulado com períodos prolongados na mesma posição, fato comum entre idosos, principalmente aqueles que são restritos ao leito.

ÚLCERA DE PRESSÃO

As úlceras por pressão podem ser definidas como lesões de pele ou partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquêmica, originadas pelo colapso local da microcirculação e do sistema linfático, secundária a um aumento de pressão externa, usualmente presente sobre uma proeminência óssea. Com freqüência vemos a utilização de termos como escara de decúbito ou úlcera de decúbito para designação destas lesões, porém o termo decúbito deriva do latim decubere que significa posição deitada. O que não reflete com precisão as úlceras isquiáticas que resultam da pressão exercida sobre a tuberosidade isquiática na posição sentada.

Elas ocorrem, sobretudo, em locais com proeminência óssea, que sofrem grande pressão. Caso uma força fique concentrada sobre o ponto, o peso exercido será intenso. Tal concentração de carga acarretará em pressão da pele, músculos e gorduras sobre os ossos, diminuindo ou interrompendo o fluxo sanguíneo desta região, impedindo, dessa forma, que oxigênio e nutrientes cheguem até as células, provocando assim um colapso da microcirculação e morte celular. Quanto mais células forem atingidas, maior será a úlcera.

ºClassificação da Lesão quanto à Intensidade

Os pacientes devem ser avaliados de acordo com as características do ferimento local e separados em grupos de tratamento conservador e cirúrgico. A classificação proposta por Shea divide todos os tipos de lesão em cinco grupos, e quatro deles referentes à úlcera e o ultimo, às fistulas, ou seja, ulceras por pressão fechadas, que se comunicam com a superfície através de trajeto fistuloso.

As Úlceras são divididas, clinicamente em vários estágios:

ÏEstágio I: clinicamente, é uma área mal definida de tecido endurecido associado a calor e eritema sobre uma proeminência óssea. A lesão atinge apenas a epiderme e aparenta uma discreta abrasão. O diagnóstico precoce nesta fase é muito importante, pois a lesão é totalmente reversível com cuidados de natureza clinica. A pele deve ser cuidadosamente limpa e o paciente deve ser posicionado de modo que não haja pressão sobre a região afetada. Geralmente em alguns dias a lesão evolui para completa cicatrização.

ÏEstágio II: se o mecanismo, que deu origem à úlcera de grau I persistir, a lesão, até então, epidérmica, tenderá a se tornar mais profunda, atingindo a derme até o limite da camada subcutânea de gordura. As margens da lesão tornam-se mais espessas e elevadas, envoltas por pigmentação sanguinolenta e área de endurecimento e fibrose. A úlcera grau II, ainda com os mesmos cuidados observados na grau I, tende à reversibilidade, porém com tempo de cicatrização maior. O massageamento ao redor, visando ao rompimento do tecido fibrótico e à melhora do aporte sanguíneo, é medida coadjuvante.

ÏEstágio III: o diagnóstico tardio ou inobservância das medidas adequadas no controle terapêutico das úlceras graus I e II leva a uma lesão mais importante, que atinge camadas mais profundas. A úlcera de grau III é limitada pela fáscia muscular, atingindo o tecido celular subcutâneo e, por esta características, pode torna-se infectada. As margens das úlceras são espessas, apresentando em sua base intensa fibrose. O músculo não é atingido, mas já apresenta sinais inflamatórios. O interior da úlcera pode apresentar tecido necrosado que funciona como caldo de cultura favorável à proliferação bacteriana. O paciente pode apresentar sinais de toxemia, como febre e desidratação, e nos exames hematológicos verifica-se diminuição dos glóbulos vermelhos e leucocitose. As medidas terapêuticas são dirigidas inicialmente no sentido de melhorar as condições clinicas do paciente, como hidratação, emprego de antibióticos e cuidados gerais de posicionamento do paciente. As úlceras devem ser cuidadosamente desbridadas e todo tecido necrótico deve ser retirado. La vagem com solução fisiológica e curativos úmidos são realizados quantas vezes for necessário, visando a diminuir o tempo de hospitalização e agilizar o programa de reabilitação do paciente.

ÏEstágio IV: essa úlcera atinge todos os planos, inclusive o ósseo. As articulações podem ser invadidas, provocando artrites sépticas, seguidas de luxações. Todos os cuidados clínicos citados anteriormente são instituídos.

ÏÚlcera Fechada: essa úlcera se caracteriza por ter uma lesão pequena na pele, aparentemente inocente, porém profunda, comunicando-se geralmente através de uma fístula até o plano osteoarticular. O tratamento indicado é cirúrgico e consiste em fistulectomia, ressecção de superfície comprometida. A confirmação diagnóstica é feita com fistulografia.

ºDescrição Clínica

Na descrição das lesões são analisados: tamanho, profundidade, volume de exsudação, cor do tecido, odor e margens.

·Tamanho: pode ser medido pelo registro simples do comprimento e largura da UP ou efetuando-se mapa do seu contorno.

·Profundidade: pode ser feito utilizando-se um suab (haste com algodão na extremidade) ou ainda uma sonda.

·Volume de Exsudação: o volume do exsudato poderá ser estimado pela freqüência das trocas (saturação do curativo) e seu aspecto deve ser avaliado quanto à cor, consistência e ao odor.

·Cor do Tecido: consiste num indicador da evolução da UP: vermelho, amarelo, castanho, negro e rosa.

·Odor: importante para detectar colonização infecção.

·Margens: condições adequadas para cicatrização. Importante inspecionar também condições da pele em região circunvizinha à úlcera.

ETIOLOGIA

As úlceras de pressão são provocadas por fatores externos e internos ao paciente.

ÏFatores Externos

Como fatores externos que atuam na formação das úlceras por pressão podemos citar: pressão, cisalhamento, fricção e umidade. Os fatores externos podem atuar isoladamente ou associados.

A pressão é o fator mais importante no desenvolvimento das úlceras. Quando o tecido mole do corpo é comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura provocando pressões maiores do que as pressões capilares, ocorre isquemia localizada. A resposta normal do organismo a esse tipo de pressão é mudar a posição do corpo de forma que a pressão seja distribuída.

A pressão capilar geralmente descrita é de cerca de 32 mmHg, baseado na pesquisa de Landis (1931). Há também uma certa tensão do tecido, que resiste a deformação. É comum, porém considerar uma variação de cerca de 30 a 40 mmHg como uma margem "segura". O envelhecimento provoca uma redução na quantidade de fibras elásticas, o que resulta em redução da tensão do tecido. Nos casos em que a pressão sanguínea é diminuída artificialmente, como acontece durante alguns tipos de cirurgia, a pressão capilar provavelmente também será mais baixa. Nesses casos, é preciso uma menor pressão externa para provocar oclusão capilar.

Se a pressão não aliviada persistir por longo período de tempo haverá necrose de tecido. A pressão prolongada provoca alteração dos tecidos moles e resulta na destruição do tecido próximo ao osso. Cria-se uma úlcera em forma de cone, com a parte mais larga do cone próximo ao osso e a mais estreita na superfície do corpo. Portanto, a úlcera visível não revela a extensão real da lesão do tecido.

As saliências ósseas mais vulneráveis a úlceras por pressão geralmente são denominadas áreas de pressão. Entre elas, estão: o sacro, os ísquios, os trocânteres, os calcanhares, e os cotovelos.

As forças de cisalhamento podem deformar e destruir tecidos e, conseqüentemente, lesaros vasos sanguíneos. O cisalhamento pode ocorrer se o paciente escorregar na cama. O tronco e os tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele da região glútea permanece imóvel. Um dos principais fatores é o ângulo de inclinação do encosto da cama, que estimula escorregar. Cadeiras que não mantenham uma boa postura também podem intensificar a ação da força de cisalhamento.

A fricção ocorre quando duas superfícies entram em atrito. As causas mais comum disso é quando o paciente é arrastado na cama, em vez de ser levantado. A umidade exacerbada eleva o efeito da fricção. Pode-se considerar a umidade na pele do paciente como conseqüência do suor excessivo ou da incontinência urinária que agravam esse fator.

ÏFatores Internos

O corpo humano freqüentemente é sujeito a todos ou a alguns fatores externos citados, mas isto não é suficiente para desenvolver automaticamente úlceras por pressão. Os fatores determinantes são as condições individuais do paciente. O estado geral é importante, uma vez que o corpo pode está saudável do que quando está doente.

A idade tem-se revelado um fator importante no desenvolvimento de úlceras por pressão. A medida que as pessoas vão envelhecendo, a pele fica mais fina e menos elástica. Isso ocorre em parte por que o colágeno da derme diminui de quantidade e qualidade. O colágeno atua como amortecedor, que ajuda a impedir a interrupção da microcirculação. Pode haver perda de massa global do corpo, o que resulta em excesso cutâneo.

Há também um aumento da disposição a doenças crônicas ou desenvolvimento de males, muito dos quais podem predispor a pessoa a desenvolver úlceras por pressão. Quando elas ocorrem, sua cicatrização pode ser mais difícil do que numa pessoa mais jovem.

A mobilidade reduzida pode afetar a capacidade de aliviar a pressão de uma maneira importante. Ela também predispõe ao cisalhamento e a fricção, se o paciente estiver confinado a uma cama ou a uma cadeira. As pesquisas de indicadores gerais de prevalência descobriam que a mobilidade reduzida é um fator que contribui para que muitos pacientes desenvolvam úlceras por pressão. Uma situação de mobilidade reduzida é a do paciente que sofreu uma grande cirurgia. Esses procedimentos cirúrgicos podem durar horas, durante as quais o paciente fica imóvel numa mesa de cirurgia rígida. A mobilidade pode também ficar reduzida no período pós-operatório imediato devido aos efeitos dos anestésicos da dor, da analgesia das infusões ou dos drenos.

A incontinência urinária contribui para maceração da pele e, conseqüentemente aumenta o risco de fricção. A lavagem constante remove os óleos naturais do corpo, ressecando a pele. Entre os fatores associados à incontinência, estão o uso de diuréticos ou sedativos.

TRATAMENTO

Existem diversas orientações para o tratamento das úlceras, desde produtos à procedimentos cirúrgicos. Convém lembrar que para obter sucesso no tratamento é preciso que seelimine os fatores contribuintes que originaram as úlceras. O paciente portador de úlcera deve ter acompanhamento multidisciplinar,envolvendo cuidados médicos e de enfermagem,de fisioterapeutas, além de psicólogos e nutricionistas. O principal objetivo terapêutico em qualquer úlcera é promover a formação de tecido sadio sobre uma base limpa da ferida,para que haja re-epitelização. Atualmente amanutenção do curativo seco não é mais utilizado, poisestudos comprovaram que a manutenção do meio úmido entre o leito da ferida e a cobertura da mesma favorece a cicatrização, pois enzimas como as colagenasescapacitam as células para que estas migrem através da ferida para as áreas úmidas, onde há fibrina. O processo de cicatrizaçãoenvolve as seguintesfases: Inflamação, granulação, epitelização e maturação.

ÏInflamação ? Caracteriza-se por cinco sinais clássicos: calor, rubor, dor, edema e perda de função. A resposta inflamatória é mediada por substâncias químicas que produzem vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e estimulação das fibras nervosas.

ÏGranulação ? É a formação e crescimento de um novo tecido vascular pelas células endoteliais dos vasos sanguíneos e por uma matriz rica em colágeno secretada pelos fibroblastos.Esse novo tecido possui pequenas massas nodulares vermelhas e aveludadas.

Epitelização­ ? É a multiplicação das células epiteliais sobre uma superfície desnuda.Em feridas profundas, a regeneração se faz a partir de células epiteliais das bordas da lesão e tem coloração rósea.

ÏMaturação ? Há reorganização da matriz extracelular (remodelação dos fibroblastos e colágeno) e da vascularização.

A abordagem terapêutica pode ser dividida nos tópicos seguintes:

1-Avaliação do paciente e da úlcera

2-Cuidados com a úlcera

3-Tratamento cirúrgico

4-Manejo da dor

5-Abordagem nutricional

1-Avaliação do paciente e da úlcera

Ao avaliar uma UP é necessário fazer uma abordagem completa tanto da lesão, quanto do paciente.É importante que se determine a localização, profundidade,presença de exsudato, necrose,odor,dor e outros.Avalia-se o paciente quanto às sua condições nutricionais,sua patologia,condição psicológica,fatores de risco.Observa-se se há presença de distúrbios que possam dificultar o o tratamento como: diabetes,doença vascular e outros.

2-Cuidados com a úlcera

Três ações são fundamentais para que haja uma boa cicatrização:

·Debridamento de tecido necrótico

·Limpeza da úlcera

·Aplicação de curativos e coberturas adequados

DEBRIDAMENTO ? É o ato de remover qualquer tecido necrótico da ferida,pode ser de forma mecânica (cirúrgico e não cirúrgico), autolítico ou químico/enzimático.

Debridamento mecânico cirúrgico: Realizado com bisturi na remoção de tecido desvitalizado.Dependendo das condições do paciente e das lesões ,esse procedimento pode ser realizado à beira do leito ou em bloco cirúrgico.

Debridamento mecânico não- cirúrgico: Coloca-se gaze umedecida com soro sobre a lesão para que haja remoção superficial. Utiliza-se também soro fisiológico sob pressão,em jato,nas lesões com exsudatos densos,tecido necrótico frouxo e crostas.

DebridamentoAutolítico: É um tipo de debridamento mais lento,utilizado em lesões com pouco tecido a ser removido. A lesão é coberta com curativo oclusivo ou semi-oclusivo para dissolução do tecido necrótico.

Debridamento Químico/Enzimático: São produtos que hidrolizam a necrose superficial,são utilizados quandoo debridamento cirúrgico não pode ser realizado,porém são ineficazes na remoção de grandes quantidades de tecidos em feridas profundas ou em crostas muito rígidas.Existem uma variedade de produtos enzimáticos como:estreptoquinase,colagenase,papaína. Quanto ao produto mais eficaz não há evidências que comprovem qual o melhor,no entanto alguns estudos apontam o colagenase como sendo um bom debridante comparado com os outros. Para escolher qual a melhor opção de debridamento é necessário a correta avaliação das lesões e do paciente,levando em consideração os seguintes aspectos: Úlceras mais superficiais o debridamento autolítico geralmente é eficaz,devido a atividade autolítica sob os curativos oclusivos. Já em úlceras de graus III e IV é necessário a remoção cirúrgica ou mecânica e química,devido a existência de tecido desvitalizado. O debridamento cirúrgico não é indicado em certos tipos de lesões,principalmente àquelas localizadas em superfícies ulcerosas, quando há tanto tecido necrosado quanto tecido de granulação. É indicado o debridamento enzimático ou o autolítico.

LIMPEZA DA ÚLCERA _ Deve ser realizada na primeira avaliação e em todas as trocas de curativos,pois ao serem retirados exsudatos,material dsvitalizado e microorganismos, ocorre o favorecimento da cicatrização,além de diminuir orisco de infecções.É utilizado somente solução fisiológica em forma de irrigação.Não se utiliza agentes anti-sépticos como povidina,devido sua toxicidade para o tecido viável.

CURATIVOS E COBERTURAS _ Protegem a lesão e promovem a cicatrização.Deve-se manter o leito úmido da feridae a pele da periferia seca.O ambiente úmido favorece a ativação das enzimas,além de evitar o ressecamento do tecido desvitalizadoe aderência à base da ferida,favorecendo a formação de tecido de granulação.Os mais indicados são os curativos oclusivos e semi-oclusivos. A utilização de gaze seca deve ser evitada,pois traumatizam a ferida ao serem retiradas.Para que um curativo seja considerado ideal é necessário que ele ainda remova tecido necrótico,absorva exsudatos,proporcione conforto ao paciente,promova alívio da dor,seja de fácil remoção,custo baixo,além de viabilizar ambiente úmido e protegê-lo de infecções (MARINI, 2006, p.988).O curativo a ser escolhido dependerá das condições da ferida:

Ferida Seca- Curativo que hidrata.

Ferida com pouco exsudato: curativo úmido.

Ferida com muito exsudato: curativo absorvente.

Ferida com necrose:curativo ou substância com ação debridante.

Principais produtos de uso hospitalar , ambulatorial e domiciliar para o tratamento de feridas.

º Curativo Úmido com Solução Fisiológica 0,9%

Eficaz tanto para limpeza, quanto para o tratamento de feridas.Utiliza-se gazes estéreis embebidas na solução,esse procedimento favorecerá o processo de autólise e estimula a formação de tecido de granulação.

ºCurativo com Ácido Graxo Essencial (AGE)

São produtos à base de ácidos graxos essenciais, vitaminas A e E e lecitina de soja.Eles formam uma película de proteção na pele. Também podem ser utilizados na prevenção de novas úlceras de pressão.

ºCurativo com Hidrocolóide

São coberturas que ficam em contato direto com feridas secas ou com pouco exsudato,feitos de material polissacáride,disponíveis em forma de placas.Suas funções são: hidratar a ferida,promover a cicatrização e o debridamento autolítico e aliviar dor. O periodo de troca é de 7 dias,porém se utilizados sobre crostas necróticas a troca deve ser a cada 3 dias.Não se utiliza em feridas infectadas,devido o risco de proliferação de microorganismos.

ºCurativo com Hidrogel

É um creme incolor, transparente, utilizado na remoção de tecidos necróticos.

ºCurativo com Alginato de Cálcio

São encontrados em forma de placas ou pasta,ideais para úlceras com bastante exsudato,pois ao entrarem em contato com este, forma-se um gel biodegradável.Devido ao seu grau de aderência,não deve ser utilizado em lesões secas. É eficaz também em feridas com sangramento e empós-operatório,devido suas propriedades hemostáticas.Deve-se trocar o curativo sempre que esteja com bastante exsudato.

ºCurativo com Carvão Ativado

Curativo estéril que controla o crescimento de bactérias e estimula a granulação.Indicadas para lesões com odor fétido, pois possui alto poder de absorção de odores.

ºCurativo com Papaína

A enzima papaína é retirada do látex do mamão papaia.Suas ações principais são: acelerar a cicatrização e auxiliar no debridamento. Indicada paraferidas abertas e no debridamento de tecidos desvitalizados.

Filmes poliméricos _ São folhas transparentes,adesivas.Permitem a visualização do aspecto da ferida.

3-Tratamento cirúrgico

Indicada em úlceras crônicas de grau III ou IV,que não respondem ao tratamento adequado. Para que o paciente seja submetido à cirurgia ele deve estar clinicamente e nutricionalmente estável e suas lesões devemter ausência de tecido necrótico ou infecção,com tecido de granulação. As principais opções cirúrgicas são:

Fechamento primário _ Indicados para os pacientes sem lesão medular, com úlceras pequenas.

Enxerto Cutâneo _ Não é muito indicado,pode ser usado em pacientes com úlceras pequenas e rasas.É utilizadotecido do próprio paciente ou de doador.

Retalhos _ Pode-se utilizar retalhos cutâneos, mio-cutâneos ou fáscio-cutâneos. A escolha do retalho depende da localização e dimensão da lesão.São indicadospois promovem um coxim de apoio e posicionam as cicatrizas fora da área de apoio.

PREVENÇÃO

Manter alguns cuidados com a pele do paciente é fundamental. A atuação do enfermeiro é imprecindível para o alivio da pressão da pele, nas regiões de maior risco, como as de proeminências ósseas. Alguns cuidados são importantes e veremos a seguir:

-áreas avermelhadas não devem ser massageadas, para não aumentar a área já lesionada;

-mantercolchão piramidal (caixa de ovo) sobre o colchão da cama ou cadeiras do paciente;

-colocar travesseiros macios embaixo dos tornozelos para elevar os calcanhares;

-manter alimentação rica em vitaminas e proteína;

-manter paciente hidratado;

-trocar fraldas a cada trés horas ou quando houver necessidade, mantendo sempre o paciente limpo e seco;

-hidratar a pele com óleos e/ou cremes a base de vegetais;

-utilizar sabonetes com PH neutro para realizar a limpeza da região genital;

-estar atento para o aparecimento de candidíase e outras infecções fúngicas;

-utilizar filme transparente e/ou cremes e loções a base de AGE nas áreas de risco;

-realizar massagem suave na pele sadia, com loção umectante e suave;

-manter a limpeza das roupas de cama, e verificar se elas estão bem secas e esticadas;

-não utilizar lâmpada de calor sobre a pele, evitando o ressecamento da pele;

CONCLUSÃO

Através deste trabalho pode-se identificar que ocorrem alterações nos aspectos hematológicos. Há uma redução no processo de hematopoiese durante a senilidade que, por mais que possam causar alguns prejuízos, são considerados normais à idade. Um desses prejuízos ocorre com a hemostasia, que necessita de células geradas por hematopoiese (que neste caso são as plaquetas), esse sistema que repara e previne perdas sanguíneas apresenta algumas dificuldades. Havendo relatos de compensação ou mesmo reativação desse mecanismo de proliferação. Foi possível também constatar outro prejuízo causado pela redução da hematopoiese, cumulado com alterações motoras que é a úlcera de pressão que, no paciente idoso apresenta uma dificuldade maior durante o tratamento, pois há uma redução no aporte de nutrientes e oxigênio às células, que são necessários à angiogênese, tornando-se imprescindíveis as ações preventivas.

REFERÊNCIAS

·BRUNNER & SUDDARTH; Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica; 10ª edição; editora Guanabara Koogan; 2005.

·EURICO THOMAZ DE CARVALHO FILHO & MATHEUS PAPALÉO NETTO; Geriatria, Fundamentos, Clínica e Terapêutica; 2ª edição; editora Atheneu; 2006.

·ELIZABETE VIANA DE FREITAS et al; Tratado de Geriatria e Gerontologia; 2ª edição; editora Guanabara Koogan; 2006.

Autor: Rebeca Santos

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