A Intervenção Precoce na Neuropatia do Plexo Braquial



INTRODUÇÃO

Conhecida na literatura pelas nomenclaturas de lesão no plexo braquial, tocotraumatismo ou por paralisia braquial obstétrica (PBO), a neuropatia obstétrica do plexo braquial1,2,3 comumente visualizada em partos vaginais1, foi evidenciada pela primeira vez no ano de 1764, sendo caracterizada no ano de 1861 por Duchene como paralisia obstétrica e complementada por Erb como lesão do plexo braquial durante o parto vaginal1,2,4,5.

O plexo braquial apresenta-se como uma grande rede nervosa que inerva todo o membro superior. É o local de reunião e reorganização das raízes nervosas da medula espinhal antes de serem redistribuídas para inervar os músculos e a pele do braço, antebraço e mão1,2,5. Situa-se entre o pescoço e a axila, sendo formado pela união dos ramos ventrais dos quatro nervos cervicais inferiores (C5, C6, C7 e C8) e pela maior parte ventral do primeiro nervo torácico (T1). Na parte inferior do pescoço, as raízes do plexo se unem para formar os três troncos: o tronco superior, formado pelos ramos C5 e C6; tronco médio, formado pelo nervo C7 e o tronco inferior, formado pela união dos ramos dos nervos C8 e T1. Estes troncos, se lesionados, vão caracterizar diferentes tipos de paralisia2, 3, 4, pois o plexo braquial é uma região crítica do sistema nervoso central periférico, devido sua exposição a traumas decorrentes de acidentes, tração durante o parto e síndromes compressivas, que podem levar às lesões nas raízes superiores, inferiores ou em ambas1,2,3,4,5.

No mundo, uma a cada 4000 crianças nasce com paralisia braquial, sendo que, nos países sub-desenvolvidos a ocorrência torna-se mais evidente se comparados aos países desenvolvidos. Isso ocorre devido às condições do sistema de saúde ou por deficiência cultural5.

Os fatores que levam ao aparecimento da lesão apresentam-se de forma iatrogênica ou não iatrogênica. Os tipos vistos como não iatrogênicos apresentam ligação direta com a anatomia do neonato ou no trabalho de parto, bebê com alto peso, desproporção em relação ao canal vaginal e apresentação pélvica1,5,6,7. A forma iatrogênica apresenta-se como fator de grande discussão no meio médico, onde a tração excessiva do pescoço resultaria no estiramento das fibras nervosas, com posterior lesão. Nesta mesma classificação encontram-se também o trabalho de parto prolongado e o uso de fórceps. Recentemente, a lesão causada de forma intra-uterina também é classificada como um tipo de lesão, porém a literatura atual ainda não confirma ligação entre esta forma de lesão e a lesão propriamente dita, neste caso, a posição anômala intra-uterina resulta na lesão de fibras nervosas por compressão e posterior atrofia1,5,8. As seqüelas pós-traumatismo podem ser evidenciadas logo após o parto1,5,8. O quadro clínico geral é apresentado como: postura assimétrica de tronco, flacidez no membro superior acometido e déficit sensitivo1,5,8.

Três tipos básicos de apresentação são usados para caracterizar a lesão1,5. O tipo que afeta somente o tronco superior, denominado paralisia de Erb-Duchenne, é a forma mais comum da lesão. O tipo que acomete o tronco inferior, conhecida como paralisia de Klumpke, ocorre com menor freqüência e o terceiro tipo, ainda mais raro, envolve todas as raízes do plexo, chamada de Erb-Klumpke, ou completa1, 5,9.

O tipo Erb, é a forma mais comum de acometimento, correspondendo por aproximadamente 72% de todos os casos de paralisia obstétrica. Caracteriza-se pela lesão nas raízes superiores dos nervos C5 e C6, resultando na paralisia flácida dos músculos deltóide, rombóide, elevador da escápula, serrátil anterior, supinador do antebraço, braquial, braquiorradial, supra-espinhoso, infra-espinhoso e bíceps. Nesta apresentação, o neonato será incapaz de abduzir o braço, girar o braço lateralmente e realizar supinação do antebraço. Os reflexos de moro, bicipital, e radial estarão ausentes no membro acometido5,8, podendo haver perda de sensibilidade na face lateral do braço, fato difícil de ser evidenciado em neonatos. Neste tipo de lesão, há redução de força no antebraço, porém, com possível presença do reflexo palmar, indicando um melhor prognóstico5,9,10,11.

Já o tipo Klumpke, visto como um tipo raro de lesão braquial, é resultado da lesão do sétimo e oitavo nervos cervicais, com possível acometimento do nervo T1. Neste caso são acometidos os músculos flexores do punho, flexores dos dedos e a musculatura intrínseca da mão, resultando em incapacidade motora e sensitiva no antebraço e mão, com déficits sensitivos na margem média do antebraço e região ulnar. Há envolvimento das fibras simpáticas cervicais, e dos primeiros nervos espinhais torácicos podendo estar presente também a Síndrome de Horner5,8.

Por fim, Erb-Klumpke, ou completa. Caracterizada pela literatura como a mais rara, este tipo de lesão caracteriza-se pela distensão excessiva, bloqueio da condução nervosa, ou até mesmo pela ruptura completa do plexo braquial. O membro acometido apresentará total flacidez e incapacidade. Todos os reflexos ligados ao membro estarão diminuídos ou ausentes. O neonato apresentará postura assimétrica de tronco e inversão postural no braço acometido. Atrofia muscular é manifestada rapidamente, juntamente com diferenças no comprimento do membro devido ao não acompanhamento do crescimento corporal1,5.

O diagnóstico é feito de forma clínica logo após o nascimento da criança, onde exames físicos associado aos exames neurológicos e de imagem concluem o diagnóstico da paralisia braquial. Os exames de imagem apresentam grande importância principalmente quando há suspeita de acometimento ósseo, como fratura umeral ou clavicular. O diagnóstico clínico inclui: avaliação de força muscular, mobilidade articular, reflexos básicos como preensão palmar, moro, reflexos tem dinosos e sensibilidade tátil1,3,4. O diagnóstico fisioterapêutico envolve principalmente a análise de reflexos motores normais de uma criança além de graduar a amplitude de movimento, força muscular e respostas à estímulos extra-corpóreos4,5,7,8.

O presente artigo teve como objetivo verificar a evolução motora e anatômica de crianças com lesão do plexo braquial, submetidas à intervenção precoce, comparando também o prognóstico nos diferentes graus de acometimento. Apresenta grande importância para esta área da fisioterapia; área esta que mesmo sendo amplamente estudada, não apresenta estudos específicos caracterizando a fisioterapia no tratamento da paralisia braquial. Estes achados tornam-se ainda mais importantes devido à população deste estudo ser composta por pacientes pediátricos, sendo assim, com grande potencial de reversão do quadro se submetidos aos atendimentos necessários precocemente e de forma correta.
Autor: Nilton Casalecchi Junior


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