Desospitalização: Apenas redução de custos ou reflexo da qualidade da assistência?



1 INTRODUÇÃO

O gerenciamento do cuidado hospitalar é um importante objeto de pesquisa em serviços de saúde, devido ao seu papel singular na assistência e ao seu alto custo. Na assistência hospitalar atual do Brasil e do mundo não há como saber se os leitos disponíveis são suficientes e de boa qualidade apesar de ser excessivamente caros estima-se que setenta por cento dos gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) são destinados aos hospitais (NETO e MALIK, 2007). A baixa resolutividade dos problemas em saúde aumenta as readmissões e a permanência, o paciente se torna oneroso para o hospital e para o sistema de saúde isso diminui a verba disponível, aumenta o racionamento dos gastos, diminui a qualidade da assistência e consequentemente torna-se menos resolutivo, recomeçando o ciclo vicioso. Esse ciclo vicioso pode ser percebido ao analisar as reinternações, alta permanência e baixa rotatividade nos hospitais do Brasil e do mundo, o que revela a qualidade da assistência prestada e desencadeia a sobrecarga ao sistema de saúde e reflete diretamente na saúde da população.
Há dados que sugerem que uma a cada cinco hospitalizações sofre um evento adverso após a alta hospitalar, levando o paciente a procurar novamente atendimento em pronto-socorros, o que gera novas internações (JACK, CHETTY, ANTHONY, 2009).
Uma prática capaz de interferir tanto nas reinternações, alta permanência e na seguridade da saúde do paciente diminuindo os custos é o planejar a alta do hospital para que haja transferência de cuidados da alta complexidade ao domicílio com segurança. Para isso é necessário uma orientação e troca de informações efetiva entre profissional, paciente e familiares. O planejamento da alta é benéfico para o paciente e interfere significativamente nas porcentagens das reinternações (MAMON, STEINWACHS, FAHEY et al ,1991).
O enfermeiro é legalmente responsável pelo planejamento e gerenciamento da alta hospitalar e pode ser responsabilizado civil e penalmente caso ocorra algum dano ao paciente.
A Lei 7498, de 25 de junho de 1986 no artigo 11°, parágrafo 3º, incumbe privativamente ao enfermeiro planejamento, organização, coordenação e avaliação dos serviços de assistência a enfermagem, e na alínea p como parte integrante da equipe participação na operacionalização do sistema de referência e contra-referência do paciente nos diferentes níveis de atenção. No parágrafo 6º prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela. Sendo então o enfermeiro essencial no gerenciamento do plano da alta. "A gerência de serviços de saúde tem sido uma prática realizada por enfermeiras, as quais têm utilizado para isso a sua capacidade de saber organizar e sistematizar rotinas, já legitimando" (ELMEL e FRACOLLI 2003).
Com o planejamento da alta pode-se confirmar e concretizar ainda mais os fundamentos jurídicos e normativos do sistema de saúde brasileiro. Como a lei orgânica de saúde 8080/90 que refere-se a promoção, proteção da saúde e o que pode ser conseguido por meio da contra-referência e do plano de alta. A portaria 227, de 05 de abril de 2002, organiza as redes de assistência cardiovascular de alta complexidade, dispõe no artigo 8° na alínea f que é imprescindível registro no prontuário sobre as condições da alta do paciente. E na alínea h coloca como exigência:
Medidas de suporte e acompanhamento clínico: compreende o ações específicas à sustentação das condições físicas, psicológicas e sociais dos pacientes que necessitam receber as diversas modalidades terapêuticas indicadas. Estas atividades devem ser desenvolvidas no nível de internação hospitalar e no pós-alta, com acompanhamento ambulatorial dos pacientes. (BRASIL, 2002, p.6)

É de responsabilidade dos profissionais, principalmente dos enfermeiros, e do sistema de saúde assegurar os cuidados pós-alta do paciente para uma qualidade de vida, evitando agravos a sua saúde e altos gastos do sistema de saúde para que este se torne um pouco mais econômicamente viável, sustentável e resolutivo. Todavia essa é uma realidade pouco estudada e aplicada. Devido esse fato é essencial avaliar os reais benefícios da desospitalização e do planejamento da alta na saúde da população e nos custos para o sistema de saúde.
Deste modo, o objetivo deste estudo é avaliar o impacto do planejamento da alta hospitalar na assistência da saúde do paciente e nos custos das reinternações hospitalares.

2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada como trabalho de conclusão do curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC MG). Conforme norma NBR 10520/2002 da PUC MG a revisão de literatura é uma reunião de bibliografias a respeito de um assunto que compõe-se da evolução do tema e idéias de diferentes autores.
A pesquisa foi executada na Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME www.bireme.br). Foi utilizado a ferramenta Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) no índice permutado que selecionou: alta do paciente, discharge planning, desospitalização. Posteriormente as expressões foram descritas nas bases de dados.
Os limites utilizados foram trabalhos publicados nos idiomas da língua portuguesa, inglesa e espanhola nos anos de 2004 a 2009. Utilizando-se o descritor alta do paciente foram encontradas 1229 referências, sendo 891 disponíveis na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), 258 no campo de Saúde na Adolescência (ADOLEC) e 27 na Bibliografia Brasileira de Odontologia e 49 na Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Com o descritor discharge planning foram encontrados 63 trabalhos na LILACS, 700 na Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) e 16 na BDENF. Com o descritor desospitalização estavam disponíveis 15 referências, sendo 13 na LILACS, 1 na MEDLINE e 1 na BDENF. Uma pesquisa feita no site www.guideline.com.br com descritor discharge planning foi executada para buscar uma diretriz relacionada ao planejamento da alta hospitalar, diretriz esta baseada em evidência na prática clínica e reconhecida mundialmente devido os estudos randomizados e epidemiológicos. Foram encontrados 20 documentos e 1 guideline foi selecionado pela leitura do título.
Após a leitura dos títulos e resumos foram selecionados 26 artigos, 1 tese de doutorado e 1 documento do Ministério da Saúde para a leitura na íntegra. Dentre os artigos 9 foram selecionados pela busca retroativa datados a partir de 1991, e 1 Guideline. A leitura do material foi exploratória com a finalidade de verificar a importância da obra para pesquisa.
Foi utilizado a lei 7498 de 25 de junho de 1986 que dispõe sobre a habilitação das categorias de enfermagem localizado em www.cofen.br. A portaria do Ministério da Saúde 227 de 05 de abril de 2002 que cria mecanismos para a organização e implantação das redes estaduais de assistência da alta complexidade cardiovascular, lei 10.424 de abril de 2002 que estabelece o Programa de Internação Domiciliar, a Emenda Constitucional 29 que dispõe sobre financiamento do SUS, Lei 8080/90 e Norma Operacional Básica 01/96 estabelece o financiamento do SUS todos acessado em www.saude.gov.br. Foi utilizado o Padrão de Normatização da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais para realizar a metodologia do trabalho consultado no www.pucminas.br.
A seguir, os 35 documentos selecionados foram lidos na íntegra a fim de ordenar e sumarizar dados contidos nas fontes, buscando-se obter respostas ao tema proposto.

3 DESENVOLVIMENTO

3.1 O financiamento da rede de Alta Complexidade SUS x Mudança do modelo assitencial
O Brasil tem um único sistema de saúde, o SUS, com financiamento público, e complementado pela denominada medicina suplementar, convênios, seguros e medicina privada (CASTRO, 2004). Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determinou a vinculação das receitas dos três níveis União, Estado e Município (SOUZA, 2002). Assim, a partir de junho de 2001 pela NOB SUS 01, o volume de recursos transferidos pelo Ministério da Saúde para os estados e municípios passou a ser subdividido e parte do recurso enviado direto para a assistência de Alta Complexidade.
Este compete prioritariamente ao SUS pois é responsável pela maior parte das internações no Brasil e o repasse financeiro da alta complexidade é baseado principalmente em quatro itens segundo Souza (2002): a freqüência das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), os valores totais das AIH pagas, a distribuição geográfica dos hospitais no Brasil, a intensidade de utilização do sistema, representada pela taxa de ocupação, a taxa de rotatividade e o prazo médio de permanência.
O estudo de Castro (2004) analisou a utilização das internações hospitalares no Brasil, o SUS financiou 63,1% das internações, e os planos de saúde 24,6%. Em 13,9% das internações particulares. A autora alarma para o fato de 5,2% das pessoas que responderam ter se internado pelo SUS informarem ter pago algum valor por essa internação, e que 1,4% informaram que a última internação foi coberta por algum plano de saúde e também pelo SUS, o que é ilegal, e evidencia a incapacidade financeira do sistema privado.
O financiamento do SUS é moldado na alta resolutividade quando se leva em conta a taxa de rotatividade, ocupação e permanência. Um estudo feito por Guedes e outros (2008) coloca que o hospital deve limitar-se aos cuidados agudos e intensivos e à atenção ambulatorial de maior densidade. Silva e outros (2005) salientam que a redução do tempo de internação hospitalar, valoriza novos espaços e novas formas de organização das tecnologias, o Programa de Saúde da Família, o Programa de Internação Domiciliar.

3.2 Processo de desospitalização do SUS x qualidade da assistência
A literatura sobre o futuro da gestão hospitalar fala em redução da necessidade de leitos hospitalares e coloca em foco um fenômeno conhecido como desospitalização, que consiste em retirar o paciente do hospital e realizar os cuidados no domicílio quando estes já não são de alta complexidade e sim de alta dependência (NETO e MALIK, 2007). "Dentre os princípios norteadores do SUS, o princípio da integralidade é o que mais implica na desospitalização". (GUEDES, MATEUS E KALINKE et AL, 2008, p.74)
No estudo de Guedes e outros (2008) expõe que ponto chave para desospitalização é a organização de linhas de cuidado. Isso implica em ações gerenciais resolutivas da equipe de saúde centradas no acolher, informar, encaminhar por dentro de uma rede, na qual o usuário saiba sobre a estrutura do serviço e da rede assistencial.
NETO e MALIK (2007) fala de modelos de cuidado alternativos àqueles prestados em ambiente hospitalar e de outros que complementam a assistência hospitalar, ajudando a dar a desejada integralidade à atenção. Optou-se por trabalhar duas modalidades "substitutivas", baseadas ou não em hospitais: a assistência domiciliar (home care) e o hospitaldia (day hospital). A primeira retira o paciente do ambiente hospitalar para prestar cuidados em sua residência ou opta por não interná-lo. Em abril de 2002, foi sancionada, pelo Ministério da Saúde, a Lei nº 10.424 que estabelece o atendimento e o Programa de Internação Domiciliar (PID).

3.3 Planejamento da alta hospitalar x desospitalização precoce
Devido à redução de custos, à grande demanda pelos leitos hospitalares, bem como aos riscos que a hospitalização prolongada podem causar, os pacientes recebem alta assim que os problemas mais agudos são resolvidos (CESAR E SANTOS, 2005).
Para alguns autores é consenso que os cuidadores familiares recebem escassa orientação por parte dos profissionais a respeito dos cuidados com a saúde, entre esses, idosos, acometidos de AVC, transplantados de medula óssea e diabéticos (CESAR E SANTOS, 2005, CLINICAL,2005, SILVA, 2001, POMPEO, PINTO, CESARINO et al 2007, GANZELLA e ZAGO, 2008, GOULARTE, BALESTRIM, COLOMBO, 2005). Era de se esperar que a assistência sempre fosse gerenciada, porém foi conduzida à confusão entre racionalização (a proposta do modelo) e racionamento (uma de suas conseqüências indesejáveis, devido à busca pela redução de custos a qualquer preço) o que levou uma alta precoce e não desospitalização (SOUZA, 2002).

3.4 Reinternações hospitalares, alta permanência e planejamento da alta
Reduzir taxas de rehospitalização atraiu a atenção dos responsáveis políticos como a maneira de melhorar a qualidade do cuidado e de reduzir custos (JENCKES, WILLIANS, COLEMAN, 2009).
Castro e outros (2005) cita fatores associados nas readmissões em um hospital geral brasileiro: as características individuais, aspectos clínicos, as características dos serviços o local de residência e de acesso aos cuidados de saúde. Mamon e outros (1991) também relaciona as dificuldades nas atividades de vida diária como um preditor nas reinternações. Miasso e colaboradores (2005) enfatiza os erros de medicação domiciliares. Guedes e outros (2008) abordam a falta de moritoramento do sistema de saúde após a alta. Silva e colaboradores (2005) aponta para a necessidade de ampliar o vínculo com as Unidades Básicas de Saúde e Equipes de saúde da Família, bem como sistematizar a referência e contra-referência entre a atenção primária, secundária e terciária.
A maioria dos autores entendem que o planejamento da alta hospitalar com práticas interdisciplinares, ressalta a importância do assistente social e a convivência profissional-paciente-família estimula a relação social e permite a troca de informações que é fundamental para reduzir as complicações pós alta e reduzir as readmissões e a alta permanência, que contribui para segurar a saúde para atender as necessidades do paciente. (MAMON, STEINWACHS, FAHEY et al ,1991, POMPEO, PINTO, CESARINO et al 2007, MIASSO, CASSIANI, 2005, GANZELLA e ZAGO, 2008, SILVA, 2001, GUERRA, RAMOS-CERQUEIRA, 2007, CASTRO, CARVALHO, 2005, SAPGNOL, 2005, ALVARENGA, MENDES, 2003, OLIVEIRA, SEGURO, COSTA, 2008, CLINICAL, 2005, CHUANG, WU, MA et al, 2005, DAMIANI, ANTONELLA, VENDITTI, 2009, OLIVEIRA, PERLINE, FARO et al, 2005).
No estudo de Guerra e outros (2007) verificou que 56,4% dos entrevistados apresentaram baixa probabilidade de admissão hospitalar repetida; 26,9%, média; 10,5%, média-alta; e 6,2%, alta e apesar disso a realidade é um índice muito maior de readimissões. Já, segundo Alvarenga e colaboradores (2003) foram pesquisados 262 idosos que apresentaram 502 readmissões; 32,8% destes foram readmitidos uma vez e 55,9% retornaram à instituição em menos de 60 dias. Em um hospital Chinês em Taipei dos 489 pacientes incluídos no estudo de Chuang e outros (2005), 24,3% foram readmitidos. No estudo de Caminal e outros (2004) analisa as reinternações de pacientes com insuficiência cardíaca que chega a 61,8% . O que corrobora com de Oliveira e colaboradores (2008) pois indicam a insuficiência cardíaca congestiva como um dos mais sérios problemas para o sistema de saúde pelos elevados custos de seu tratamento, boa parte dos quais destinada à intenações hospitalares.
No sistema americano segundo Jencks e outros (2009) quase um quinto (19.6%) dos 11.855.702 beneficiários de Medicare (serviço de saúde pago pelo governo á determinadas classes sociais de risco) que tinham alta de um hospital no prazo de 30 dias, e 34.0% eram no prazo de 90 dias.
O estudo de JACK e outros (2009) foi conduzido de forma controlada e randomizada em pacientes em um hospital escola em Boston nos Estados Unidos. A intervenção consistia em uma orientação estruturada da enfermagem e do farmacêutico clínico. Os resultados evidenciaram que os custos com Pronto Socorro nos pacientes pós alta com a programação de alta habitual foram US$ 21.389,00 e os com planejamento estruturado de US$ 11.285,00. O custo com a conta hospitalar total do primeiro grupo de US$ 412.544,00 e o outro US$ 268.942,00.

3.5 Aplicação clínica do planejamento da alta x enfermagem
Poucos trabalhos na literatura abordam a aplicabilidade sobre o planejamento da alta alguns referem-se a percepção de pacientes, cuidadores e enfermeiros sobre o plano de alta, que é de difícil implantação e não é incorporado nas rotinas dos profissionais (POMPEO, PINTO, CESARINO et al 2007, MIASSO, CASSIANI, 2005, GUEDES, MATEUS E KALINKE et AL, 2008, CESAR E SANTOS, 2005).
Cesar e Santos (2007) analisa diversos aspectos que interferem na alta hospitalar: repercussões sociais, adequação das orientações às demandas de cuidados, interação familiar, o idoso cuidador de outro idoso, sentimentos desencadeados pelo agravo à saúde, carência financeira.
Uma compilação das recomendações imprescindíveis para o planejamento da alta são segundo Clinical (2005): Nível I - reuniões familiares e equipe, avaliação das necessidades pré-alta, plano de cuidados ligação com unidades de saúde da comunidade (referência e contra-referência), informações gerais e educação, dificuldade em atividades da vida diária deve receber terapia ocupacional ou multidisciplinar intervenções orientadas. Isso deve incluir a formação, como necessário, em técnicas de cuidados pessoais, estratégias de comunicação, a manipulação física (CLINICAL, 2005).
Enfermeiros devem realizar avaliações de enfermagem globais e gerenciar os aspectos da assistência ao paciente incluindo observações, deglutição, mobilidade, incontinência, integridade da pele, controle da dor e prevenção de complicações. As enfermeiras também prestam e coordenam os cuidados centrados no paciente, planejamento da alta, apoio e educação (CLINICAL, 2005, p.2, tradução nossa)

Maciel e Araújos (2003) e Chiszostimo e Rosas (2004) apontam a consulta de enfermagem pré e pós alta e um momento ímpar para avaliar as condições que o paciente de encontra para a alta e após a mesma, sanar dúvidas e reencaminhar se necessário, pois é um dos profissionais que mais conhece a rede de referência do SUS. "A consulta de enfermagem precisa ser inserida no cotidiano do enfermeiro. A tabela de financiamento do SUS contempla este procedimento, tendo remuneração específica dentre a consulta de nível superior" (CHRIZOSTIMO, ROSAS, 2004).
Há também experiências do chamado "enfermeiro de ligação" que "é o profissional que integra os serviços extra-hospitalares, comunicando e encaminhando o paciente após a alta hospitalar para sua unidade de abrangência" (GUEDES, MATEUS E KALINKE et AL, 2008, p.75). O estudo de JACK e outros (2009) explica as fases da alta estruturada que deve ser abordada pela equipe interdisciplinar tabela 1. Nesse estudo a intervenção diminuiu a utilização hospitalar em 30%. O custo gerado para o sistema de saúde foi 33,9% menor no grupo que recebeu a intervenção de alta estruturada.
Tabela 1
Componentes da alta estruturada
FASE 1 - Componente intra-hospitalar 1. Informar o paciente sobre seus diagnósticos
2. Lembrar o paciente de fazer acompanhamento e exames em nível ambulatorial
3. Discutir resultados de exames com o paciente
4. Organize serviços para o pós-alta
5. Confirme o plano medicamentoso com o paciente
6. Reconciliar o plano de alta seguindo recomendações de guidelines
7. Revisar passos a serem seguidos caso ocorram intercorrências após a alta
8. Fazer um resumo de alta para quem for acompanhar o paciente em ambulatório
9. Avaliar o grau de entendimento do paciente pedindo que o mesmo explique em suas próprias palavras o que entendeu daquilo que foi explicado
FASE 2 - Orientações de Cuidados após o hospital 10. Plano de alta por escrito contendo: diagnóstico de alta, comorbidades relevantes, lista das medicações que devem ser usadas, programação de seguimento ambulatorial, datas para realizar exames, informação de como obter resultados de exames que ainda não estão prontos no momento da alta
FASE 3 - Telefonema do Farmacêutico 11. Reforçar o plano de alta, revisar medicações, resolver dúvidas
Fonte: Annals of Internal Medicine, 2009

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para reduzir as reinternações e assegurar a continuidade do cuidado no domicílio que contribuem significativamente para elevar as despesas do SUS, é necessário que a alta hospitalar seja planejada e sistematizada, sendo o enfermeiro fundamental no gerenciamento e execução do plano de cuidados além se ser responsável legal por essa ação. Porém esse planejamento deve ser sistematizado e pautado em bases científicas comprovadas e o profissional ter conhecimento da rede de saúde como um todo. O Plano de alta deve ser iniciado na admissão do paciente e com envolvimento da família. Sendo assim é possível vislumbrar a integralidade da assistência e uma representação social mais justa para enfermagem, mediante uma prática simples e nem por isso menos importante.

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Autor: Amanda Ferreira Gonçalves


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