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NEFROPATIA DIABETICA E HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA A IRCT

1.1 COLETA DE DADO

1.1.2 IDENTIFICAÇÃO

NOME: J.N.M
IDADE: 66 anos
SEXO: Feminino
PROFISSÃO : Do Lar
ESTADO CIVIL: Casada
ENDEREÇO: Rua Senhor do Bonfim 2921, Qd- 139, Lt- 04, Mimoso I
CIDADE: LEM ? BA


1.1.3 HISTÓRIA DO PACIENTE

Paciente admitida na Unisang em 29- 05 2010, com diagnóstico de Neuropatia Diabética e HAS, evoluindo com perda da função renal, sendo indicado tratamento dialítico, há cerca de 1 semana. Evoluiu com perda visão, com diagnóstico de Hemorragia, encaminhada para tratamento oftalmológico especializado em Brasília- DF.Aguarda resposta do mesmo. A mesma relata sentir-se muito ansiosa, com a espera da consulta oftalmológica, pois o fato de perder a visão a preocupa, uma vez que sempre realizou os afazeres doméstico, sentindo-se incapaz de realiza-lo com eficiência, quando faz o café sempre corre o risco de se acidentar por não enxergar a garrafa térmica na hora de côa-lo, assim como outras atividades que não mais pode realizar.


2.0 EVOLUÇÃO DA PACIENTE

Paciente do sexo feminino, 66 anos encontra-se em uso de CDL em subclávia, curativo externamente limpo,+ fístula em MSE apresentando frêmito, com diagnóstico médico de nefropatia diabética + hipertensão + IRCT, apresenta ?se ansiosa para consulta com oftalmologista.Encontra-se calma, eupneica, afebril, normotensa, normocorada, responde as solicitações verbais, orientada no tempo e no espaço. Ao exame físico: couro cabeludo limpo, face simétrica, mucosas oculares normocrômicas, pupilas issocóricas, escleróticas anictéricas,cavidade nasal integra, sem desvio de septo, pavilhão auricular integro, acuidade auricular mantida, região cervical sem presença de nódulos à palpação, tórax simétrico e expansivo, ausculta pulmonar: MV(+), ausculta cardíaca: BFN (+) em 2t, abdome globoso indolor à palpação, RHA (+), genitàlia integra (SIC), pele com turgo e elasticidade mantida, MSE apresentando alteração devido à fístula, MSD sem anormalidade, MMII apresentando edema. Dieta mantida, eliminações presente (SIC). Em uso de curativo oclusivo em subclávia.



3.0 FISIOPATOLOGIA
3.1 DIABETES MELLITUS


O diabetes mellitus é um conjunto de doenças metabólicas que provocam hiperglicemia por deficiência insulina.Essa deficiência pode ser absoluta, por baixa produção, ou relativa devido ressistência à insulina. A forma mais freqüente da doença, o diabetes mellitus tipo II ou diabetes mellitus do adulto, é uma doença crônica,, silenciosa no inicio, responsavél por uma série de conseqüências e complicações. As complicações cardiovasculares e cerebrovasculares são as mais graves e contribuem para mais da metade dos casos de infarto agudo do miocárdio, dois terços dos casos de acidente vascular cerebral além de insuficiência renal, doença vascular periférica e cegueira.



COMPLICAÇÕES
PRIMÁRIA
? TIPO I ? juvenil ou insulinodependente corresponde à 10% dos casos insulinoterapia desde o diagnóstico e por toda a vida.
? TIPO II - ou adulto com obesidade ocorre redução do peso, atividade física, hipoglicemiantes orais. Insulina nos casos complicados.

SECUNDÁRIA

? Por drogas
? Pancreopatia
? Infecções
? Endocrinopatias
? Genética
? Gestacional

HIPOGLICEMIA

? Palidez
? Sudorese
? Sensação de fome
? Tontura
? Tremor
? Irritabilidade
? Alteração do humor
? Sensação de fraqueza
? Palpitações
? Cefaléia
? Naúseas
? Vômitos
? Distúrbios Visuais


3.1.2 NEFROPATIA DIABÉTICA

O diabetes mellitus pode afetar todos os elementos anatômicos do rim, mas com graus variáveis de intensidade. As alterações estruturais podem ser observadas nas artérias, arteríolas, glomérulos,túbulos e tecidos interisticial.
A artério e a arteriosclerose renal são encontradas com maior freqüência e apresentam maior gravidade nos diabéticos.
A Glomerulosclerose diabética foi reconhecida como uma lesão característica, estabelecendo-se uma distinção entre as formas nodular e difusa.
Glomerulosclerose diabética nodular é um depósito de substância"hialina" no tecido intercapilar dos tubulos glomerulares, sendo uma tríade clínica diabetes, hipertensão, e uma síndrome nefrótica.Os nódulos são rico em glicoproteínas e lipídios contendo uma quantidade aumentada de hidroxiprolina e, raramente, fibrilas colágenas.
A Glomerulosclerose difusa é um espassamento primário da menbrana basal capilar periférica com depósitos mal definidos, similarmente corados, na porção axial dos lóbulos, diferenciando da forma nodular.
A glomerulosclerose é uma manifestação da chamada microangioplastia diabética, sendo um espessamento da membrana basal capilar em muitos órgãos, a retina, pele e músculos estriados.
O diabetes pode estar associado com a deposição maciça de matriz mesangial, com ou sem espassamento da membrana basal.
Quando o diabete está associado a uma síndrome nefrótica, as células epiteliais dos túbulos contornados proximais podem conter material sudanófilo. Entretanto, a única lesão tubular virtualmente patognomônoca do diabetes é a célula de Armanni-Ebstein.Essa célula Epitelial pode ser reconhecidacomo uma célula do tipo distal, reta do túbulo proximal.
Quando existe glomerulosclerose progressiva junto com artérios e arteriosclerose grave e disseminada, e também hipertensão e função renal que gradualmente degenera, o prognóstico é grave.





ORIENTAÇÕES AO PACIENTE

O diabete mellitus é incurável mas se for bem controlado permite vida longa e saudável sem perda da qualidade de vida. Esse controle exige que o paciente e sua família aprendam como conviver com a doença, entendendo, acatando e respeitando algumas restrições e mudanças de hábitos necessárias( dieta, atividade física, medidas de higiene, controle do peso) e, quando necessário, usar corretamente os medicamentos prescrito.


EXAMES LABORATÓRIAIS

? Glicemia de jejum
? Glicemia pós-prandial


PROGNÓSTICO

O rigor do controle da glicemia é o principal fator prognóstico e está relacionado ao nível socioeconômico, acesso a serviços especializados de saúde e nível de motivação do paciente.
No diabetes mellitus tipo I manutenção da glicemia em níveis quase normais reduz a progressão em até 60%, a nefropatiaem 55% e a neuropatia em 60%. No diabetes mellitus tipo 2 o controle da pressão arterial sistêmica e o abandono do tabagismo diminui o início e a progressão das complicações, inclusive cardiovasculopatia








3.2 HIPERTENSÃO

A hipertensão arterial é uma doença definida pela persistência de níveis de pressão arterial acima de 135 mmHg de pressão sistólica e 85 mmHg de diastólica. A hipertensão eleva em quatro vezes o risco de acidente vascular cerebral e de seis vezes o de insuficiência cardíaca. O risco de lesão cardiovascular, entretanto, começa a aumentar a partir de níveis mais baixos, ao redor de 115| 75 mmHg, e o risco dobra a cada 20|10 mmHg de aumento da pressão. A hipertensão pode ocasionar alterações vasculares em órgãos vitais, sobretudo no coração ( hipertrofia, insuficiência cardíaca, coronariopatia), cérebro (acidente vascular cerebral), rins (disfunção progressiva), olhos (retinopatia hipertensiva).

HIPERTENSÃO PRIMÁRIA

? Hipertensão leve ou moderada, assintomática e sem repercussão hemodinâmica.
? Períodos de normatização ou redução significativa da pressão arterial
? Obesidade, sobrepeso ou história familiar positiva para hipertensão


HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

? Inicio antes dos 30 anos ou após os 60 anos
? Níveis pressóricos elevados com repercussão em órgãos alvo ou crise hipertensiva
? Grave, persistente, mais refratária; componente diastólico importante
? Hipertensão antes estável que se torna de difícil controle
? Hipopotassemia ou alcalose associada



3.2.1 HIPERTENSÃO RENOVASCULAR

A hipertensão renovascular extra-renal é a obstrução ou compressão significativa de uma ou ambas as artérias renais sanguínea( hipertensão renovascular extra-renal). Existem evidências crescente de que a esclerose arterial e arteriolar intra-renal produz hipertensão(hipertensão renovascular intra- renal).
Na fase benigna encontra-se ocasionalmente alterações compatíveis com a presença de pielonefrite( atrofia, fibrose ou formação de cistos).Os efeitos primários da pressão arterial elevada manifestam ?se sobre o coração, onde a coronariopatia ou a insuficiência cardíaca congestiva podem dominar o quadro.
Já a fase maligna pode resultar da isquemia renal provocada por esclerose extra-renal obliterativa grave ou pela acentuada esclerose vascular da intima.
Numerosos pacientes com hipertensão maligna desenvolvem uremia e acentuado declínio da função excretora renal para menos de 5% do normal. Eles podem, também, torna-se oligúrios. Quando os pacientes com insuficiência renal superposta não responde aos medicamentos anti- hipertensivo e existem níveis elevados de renina plasmática, deve-se considerar neufropatia bilateral. l
Estudos revelam que várias lesões estenosantes ou obstrutivas da vasculatura extra- renal que amiúde produzem hipertensão. Essas lesões incluem placas arterioscleróticas hiperplasia fibrmuscular e fibroplasia da intima, obstrução e anomalias da árvore arterial renal secundárias a traumatismo dos tecidos perirrenais.
Entre os diversos fatores potencialmente envolvidos na hipertensão renovascular, admite-se que o sistema renina-angiotensina representa um papel importante.Clinicamente, as variações na ingestão de sódio ou no volume plasmático inibem ou estimulam a produção de renina.
O substrato ansiotensinogênio é convertido pela renina em um decapeptidio, a angiotensina I, que penetra na circulação venosa. Uma enzima conversora, provavelmente produzida no pulmão, transforma a angiotensina I em angiotensina II, que penetra na circulação arterial e produz vasoconstrição das arteríolas sistêmicas.
A angiotensina II também estimula o córtex supra- renal a produzir o mineralocorticóide aldesterona que, por sua vez, causa retenção de sódio e água, e também aumenta a pressão arterial num indivíduo normal.



3.3 OS RINS

O corpo humano possui dois rins que se localizam na parte posterior do abdome, um de cada lado da coluna vertebral. São órgãos que desempenham funções vitais como: filtrar sangue, mantendo alguns elementos e eliminando outros através da urina;estimular a produção de glóbulos vermelhos, evitando a anemia; regular a pressão arterial;formar os ossos durante o crescimento e mantê-lo normais. A insuficiência renal incapacidade de ambos os rins realizarem seu trabalho

3.3.1 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL

A insuficiência renal crônica (IRC) é uma síndrome clinica caracterizada pela persistência por mais de 3 três meses da redução da filtração glomerular abaixo de 60 ml-minuto.1.73m2. Esse ponto de corte já caracteriza uma disfunção renal moderada em que a incapacidade dos rins de excretar os produtos finais do metabolismo nitrogenado (uréia ,creatinina, acido úrico) e de manter o equilíbrio hidro-eletr olitico e ácido-basico começa a provocar uma série de conseqüências como: Hipertensaõ Arterial,Edema,Congestaõ, Anemia e desnutrição ; gerando assim complicaçôes como: Insuficiência Cardíaca, Arritmias, Hemorragia Digestiva, Disfunçao Imunológica, Hiperlipidemia etc
A IRC pode aparecer e evoluir rapidamente,mas em geral inicia e evolui de forma insidiosa.A evolução pode ser continua ou com períodos acelerados e piora com crises de acutizaçaõ.
A gravidade da síndrome urêmica depende da rapidez com que ela se instala,das comorbidades, complicações presteza e eficiência que são iniciadas as medidas de substituição da função renal diálise ou transplante renal. As alterações do metabolismo do cálcio e dos lipídios associados a hipertensão e os efeitos direto da uremia sobre o miocárdio e sobre os vasos acelera a aterosclerose deteriorar a função cárdica ,agravar a cardiopatia hipertensiva e isquêmica e aumentar o risco de infarto e acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico.

PRINCIPAIS CAUSAS DA INSUFICIENCIA RENAL.

Glomerulopatias primárias: glomeruloesclerose focal e segmentar; glomerulonefrite membranoproliferativa; nefropatia por IgA; glomerulopatia membranosa.

Nefrite túbulo-intersticial: por medicamentos, nefropatias por analgésicos nefropatia do refluxo,pielonefrite crônica, idiopática,metais pesado.

Glomerulopatias secundárias: Nefropatia diabética, Amiloidose, Associada a HIV\aids, Lupus, Vasculites e outras doenças auto-imunes.

Hereditárias e geneticas: doenças policística,doença medular cística, síndrome de Alport.

Vascular: nefroesclerose por hipertensão, estenose de artéria renal.

Obstrutivas: hiperplasia ou tumor de próstata, nefrolitiase,fibrose retroperitonial, tumores, bexiga neurogênica ou disfuncional,uropatias congênitas.

QUANDO SUSPEITAR DE IRC.

Quando o paciente chegar ao médico com queixas de oligúria ,edema, fraqueza, palidez e sintomas causados pela uremia como: fadiga, mal estar, anorexia, náuseas, soluços, sensação de gosto metálico na boca, sonolência e cansaço. Em idosos sintomas neurológicos como perda de memória ,irritabilidade,insônia, dificuldade de concentração, e movimentos espontâneas de membros inferiores.

PRINCIPAIS COMPLICAÇOES E SUAS PRINCIPAIS CAUSAS.

HIPERTENSÂO ? hipervolemia,hipernemia,retenção de sódio, hiperatividade simpática.

ANEMIA- redução da produção e resistência a eritropetina, medular urêmica,hemólise.

HEMORRAGIA ? disfunção plaquetária pela uremia- diminuição do fator VIII, erosões gastrintestinais difusas.

INFECÇOES- disfunção dos granulócitos ? diminuição da imunidade humoral, cateter venoso\ peritoneal.

SINTOMAS NEUROLOGICOS- encefalopatia urêmica,hipertensão, edema cerebral, hipercalcemia, toxidade do alumínio.

DESNUTRIÇAO E CATABOLISMO ? má nutrição , osteodistrofia renal, acidose e anemia crônica.
RISCO AUMENTADO DE INFARTO ? calcificação vascular,( hipercalcemia,hiperparatireoidismo) dislipidemia, hiperhomocistinemia.
RISCO AUMENTADO DE AVC ? hipertensão, calcificação vascular,distúrbio de coagulação.


3.3.2 DIÀLISE

A diálise funciona como um substituto dos rins: filtra o sangue, elimina as substâncias tóxicas que os rins não conseguem eliminar e retira o excesso de água do organismo.
Inicia ?se a diálise quando os níveis de creatinina sérica atingem níveis correspondente a uma filtração glomerular de 30 ml| minuto. Quando essa taxa cai de 15 ou 10ml|minuto (disfunção renal terminal) torna -se difícil controlar sem diálise a anemia, acidose, congestão e edema, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, hiperpotassemia, anorexia e restrições dietética levando a desnutrição progressiva e balanço nitrogenado negativo. Pericardite, coagulopatia, encefalopatia ou neuropatia perférica são indicações absolutas para iniciar diálise. Com relação aos níveis de uréia , a diálise é necessária quando a uremia ultrapassa 150 mg\dl apesar do tratamento.

TIPOS DE DIÁLISE

DIÁLISE PERITONIAL
A diálise peritoneal é um tratamento que substitui as funções dos rins. O objetivo é retirar o excesso de água e as substâncias que não são mais aproveitadas pelo corpo e que deveriam ser eliminadas através da urina. Este tipo de diálise aproveita o revestimento interior do abdomen, chamado membrana peritoneal, para filtrar o sangue.


TIPOS DE DIÁLISE PERITONIAL:

DIÁLISE PERITONIAL AMBULATÓRIAL CONTÍNUA:

É também conhecida como CAPD ou DPAC é a forma mais comum de diálise peritoneal e especialmente indicada para pacientes idosos, crianças ou aqueles para os quais a hemodiálise não é conveniente ou possível. Este tipo de diálise não precisa de máquina. Geralmente é realizada em casa, em um local limpo e bem iluminado. O próprio paciente pode fazer a infusão e a retirada (drenagem) da solução de diálise no abdomen ou pode ser auxiliado por uma outra pessoa especialmente treinada para fazer estas trocas de bolsas de solução. O sangue durante a CAPD está sendo filtrado o tempo todo. A solução de diálise vai de uma bolsa de plástico através do catéter até a cavidade abdominal e aí permanece por várias horas. A solução é então drenada e uma nova solução volta a encher o abdomen, recomençando o processo de filtração.



DIÁLISE PERITONIAL CICLICA CONTÍNUA ou CCPD

É parecida com a CAPD, porém nesta deve-se conectar o catéter a uma máquina que enche o abdomen e drena a solução de diálise automaticamente. Este método é geralmente realizado durante a noite, enquanto o paciente dorme, permitindo maior liberdade ao paciente durante o dia.



3.3.3 HEMODIALISE

A hemodiálise é um procedimento que filtra o sangue. Através da hemodiálise são retirados do sangue substâncias que quando em excesso trazem prejuízo ao corpo, como uréia, potássio, sódio e água.
Em geral, a hemodiálise é feita três vezes por semana, com duração de quatro horas. Pode existir variações neste tempo de acordo com o tamanho e a idade do paciente.

COMO PROCEDER NA HEMODIÁLISE

? Pesar-se ou pedir auxílio no momento de pesa-se;
? Lavar os braços com sabão na pia da sala de diálise para prevenir infecções;
? Enxugar os braços com papel toalha;
? Dirigir-se a sua poltrona e máquina para entrar em diálise
? Caso tenha tido algum sangramento em casa, por exemplo,do nariz, menstruação, escarro com sangue, vômito com sangue e outros, informe a equipe antes de iniciar a sessão, evitaremos ou diminuiremos o uso de anticoagulante (medicamento usado para impedir a coagulação do sangue), para que o sangramento não piore.
? Avise se houver algum problema. Sempre antes de iniciar da diálise.
? Seu capilar será trocado com 12 reusos. Você deverá ficar ciente da troca e assinar uma ficha quando ocorrer a troca de capilar.




ORIENTAÇÕES DURANTE A HEMODIÁLISE

É bastante comum sentir cãibras musculares e queda rápida da pressão arterial (hipotensão) durante a sessão de hemodiálise. Estes problemas acontecem, principalmente, em consequência das mudanças rápidas no equilíbrio dos líquidos e do sódio. A hipotensão pode fazer com que você sinta fraqueza tontura, enjôos ou mesmo vômitos. O início do tratamento dialítico pode ser um pouco mais difícil pois, nesta fase, o corpo está adaptando-se a uma nova forma de tratamento. Você poderá evitar muitas complicações se seguir a dieta recomendada, tomar poucos líquidos e tomar seus remédios nos horários corretos.


Durante a sessão de hemodiálise o médico ou enfermagem devem ser comunicados caso você não esteja se sentindo bem, para que receba o tratamento necessário rapidamente.
Atualmente, podemos medir a quantidade de diálise e podemos mudar essa quantidade aumentando ou diminuindo o tempo de diálise, o número de sessões semanais, o fluxo do sangue ou o tamanho do dialisador. Seu médico é quem determina a quantidade de hemodiálise que você precisa, de acordo com o estado de atividade de seu corpo, da sua alimentação e ingestão de líquidos. O objetivo do tratamento é que você esteja sempre sentindo-se bem, bem nutrido, livre de inchaços, com a pressão controlada e com os exames de sangue mostrando quantidades aceitáveis de potássio, uréia, etc

PESO SECO

O peso seco é o peso ideal, com o qual o paciente deve estar sentindo-se bem, sem inchaços, com pressão arterial normal, com exames de avaliação do pulmão e do coração normais. Este peso deve ser atingindo ao término de cada sessão de hemodiálise. Quando se ingere muita água ou outros líquidos entre sessões de hemodiálise, o peso pode ficar muito acima do peso seco e, além do inchaço, o paciente pode sofrer intensa falta de ar, antes de chegar o momento de uma nova diálise. Para perder todo o excesso de peso durante a próxima sessão, o paciente estará sujeito a cãibras, queda acentuada da presão arterial, náuseas, vômitos e mal-estar.

FÍSTULA

É um fácil acesso à corrente sangüinea é essencial para que o sangue possa circular até o dialisador e para que retorne ao corpo. A fístula artério-venosa usada par a diálise é uma ligação entre uma artéria e uma veia, feita através de uma pequena cirurgia. A alteração no fluxo do sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e resistentes, permitindo então um fluxo de sangue rápido e a realização de várias punções, sem que a veia " estoure". Para que a veia da fístula esteja em boas condições de punção, ou como dizemos, para que a fístula amadureça, são necessárias algumas semanas. Por issso, o mais recomendado é que se faça esta pequena cirurgia alguns meses antes de se iniciar a hemodiálise, assim quando for necessário, a fístula estará pronta para ser puncionada.



ORIENTAÇÕES NO CUIDADO COM A FÍSTULA

? Mantenha o braço da fístula bem limpo, lavando sempre com água e sabonete. Isto evita infecções que podem inutilizar a fístula.
? Sempre que chegar à unidade de diálise, lavar o braço da fístula, antes da punção, com água e sabão,secando após com papel toalha.
? Evitar apertar o braço da fístula
? Não permitir que seja medida a pressão arterial no braço da fístula;
? Não permitir curativo que envolva a circunferência do braço;
? Evitar dormir em cima do braço da fístula não carregar peso sobre o braço da fístula;
? Não mexer na crosta formada no local da punção;
? Não usar pomadas e cremes no local da fístula sem ordem médica;
? Não remover pêlos próximos à fístula, o que, se necessário, será feito pela enfermagem;
? Fazer exercícios diários para ajudar a desenvolver a fístula: abrir e fechar a mão comprimindo uma bola de borracha, no dia seguinte à diálise, realizar compressa morna;
? Verificar diariamente o funcionamento da fístula pela presença de frêmito (tremor); se você notar a ausência de frêmito, deverá procurar imediatamente o centro de diálise ou a emergência 24 hs.
? Retirar o curativo somente na manhã seguinte à diálise como prevenção de complicações (sangramento).
? Em caso de sangramento, comprimir o local usando um pano limpo e elevar o braço da fístula. Se o sangramento for intenso, dirigir-se ao hospital.
? Usar compressa de gelo quando houver extravasamento sangüíneo(hematoma) no dia da diálise
? Usar compressas de água morna no dia seguinte; da diálise para que o organismo absorva o extravasamento sangüíneo (inchaço e hematoma roxo) do braço para aliviar a dor e facilitar a próxima punção, sempre conforme orientação médica.
? Não deixar que se colham amostras de sangue para exames, bem como a aplicação de remédios através da fístula, fora da unidade de diálise e sem ordem médica.
? Qualquer alteração no local da fístula, como calor, vermelhidão, inchaço ou ausência de frêmito, deve ser comunicado à equipe médica e de enfermagem.
? A fístula artério-venosa deverá ser manuseada apenas por profissionais habilitados.
? Qualquer dúvida peça a enfermeira orientações para o bom funcionamento da fístula.


CUIDADO PARA O BOM FUNCIONAMENTO DA FÍSTULA.

O cateter de duplo lúmen permite a retirada e a devolução do sangue, sendo utilizado quando há necessidade de se iniciar o tratamento de hemodiálise mas não houve tempo para a realização da fístula, se ela não amadureceu o suficiente ou ainda se existe algum problema com a fístula. Consiste em tubo plástico com duas cores diferentes para utilização prolongada em veia subclávia ou jugular, este tubo fica por fora da pele e é preso por pontos e curativo que só deve ser trocado no centro de diálise a cada sesão. Neste caso os cuidados são maiores do que a da fístula. Este curativo não deve ser molhado. Para isso, no banho deve-se cobrir o curativo com plástico e prender com fitas. Os banhos de mar e os da piscina são contra indicados pelo risco de infecção no período em que continuar com o cateter.

CURATIVO DO CATETER CDL

? Lavar as mãos antes e após o procedimento.
? Usar luvas de procedimento.
? Retirar o micropore com éter.
? Usar luva estéril.
? Fazer assepsia com povidine e álcool á 70%.
? Cobrir o cateter com micropore.




A IMPORTÂNCIA DO PACIENTE NO TRATAMENTO

A insuficiência renal crônica é responsável por limitações que paciente terá que enfrentar. O fato de fazer diálise e ter uma fístula interfere na rotina diária e isso vai requerer algumas mudanças e cuidados
Dependendo das condições de saúde atuais, poderá retornar ao trabalho, desde que o mesmo não exija esforço demasiado. É muito importante para a auto-estima que o paciente trabalhe ou exerça algum tipo de atividade. Também poderá praticar esporte, de acordo com as recomendações médicas.
Procurar sempre orientação com o médico. É muito importante que o paciente tenha conhecimento da situação do tratamento que necessita e dos prejuízos ocasionados pela falta de colaboração e auto-cuidado.

É necessário não deixar toda a responsabilidade do tratamento para a equipe que o assiste e nem se tornar dependente total da família. Seja auto-suficiente de acordo com suas condições. Ele é o principal responsável pelo sucesso do tratamento.



COMO O PACIENTE DEVE COLABORAR

? Seguindo rigorosamente as instruções dos médicos, enfermeiras e
? Comparecendo ao tratamento nos horários determinados.
? Tomando as medicações prescritas, inclusive a vacina para a hepatite B.
? Cuidando do corpo, controlando o ganho de peso e a quantidade de líquidos ingeridos.
Fazendo a higiene corporal todos os dias.
? O importante é que continue trabalhando, assim não se sentirá inútil, estará produzindo e, portanto, não se sentirá doente, solitário ou incapaz. O fato de fazer algo que goste o tornará ocupado com alguma atividade, não lhe sobrará tempo para pensamentos ruins ou lamúrias. Não se entregue. Mantenha seus amigos, não se isole, você continuará tendo momentos de alegria.
? O paciente tem uma vida diferente, com restrições e alguns cuidados, mas continua com suas idéias próprias, seus sentimentos e opções. Como tal é capaz de optar e participar dos acontecimentos e do tratamento.
? Se ficar isolado, o que isso lhe trará de bom? Ficando sozinho poderá entrar por um caminho de solidão, que lhe trará pensamentos negativos.
? Em que lhe ajudará a solidão e a dependência toal de outra pessoa?
? Pode achar que não lhe resta nada de bom, o que não é verdade.
? Houve mudanças no seu corpo e na sua vida, mas isso não o impede de continuar a viver. Pense nisso.


A PARTICIPAÇÃO DA FAMILIA

Para que o tratamento seja possível, é necessário que haja uma colaboração e acompanhamento de todo o pessoal que trata de pacientes renais e principalmente da família. A participação da família consiste em controlar corretamente a prescrição médica tanto em relação aos medicamentos, como em relação à dieta que o paciente deverá fazer em casa e não superproteger o paciente, deixando-o cuidar-se e ser o maior responsável pelo tratamento.




3.3.4 TRANSPLANTE RENAL

É o tratamento mais natural da substituição para a falência renal, que lhe garante o retorno da sua qualidade e estilo de vida, anterior a doença. A preparação para o transplante renal requer uma série de exames de compatibilidade entre o doador e receptor e de controles clínicos. O procedimento é feito cirurgicamente, onde o novo rim é colocado no abdômen sem a necessidade da remoção dos rins doentes.

DENTRO DESTA OPCÃO O RIM A SER TRANSPLANTADO PODE SER:

? Doador vivo: enxerto renal provenientes de membros da família;
? Doador cadáver: enxerto renal proveniente de um indivíduo já falecido, que submetido a uma série de análises histológicas é compatível e adequado para você.
? Caso você deseje informações a respeito deste tratamento, pergunte aos médicos e enfermeira responável pelo seu tratamento.


4.0 DIAGNÓSTICO MÉDICO

? Nefropatia Diabética
? Hipertensão
? Insuficiência Renal Crônica Terminal



4.1 EXAMES LABORATORIAIS

PACIENTE: J.N.M
REALIZADO: Junho, Julho, Agosto
MATERIAL: Sangue


Junho Julho Agosto

HB 97 10,3 10,6
HTO 29 31 32
Uréia ?Pré 24 134 -
Uréia- Pós 19 - 23



Potássio 5,2 5,1 5,0
Cálcio 9,3 9,8 9,0
Fósforo 3,3 2,4 1,9
TGP 25 23 26
Glicose - - 60
FA - - 59
PT - - 6,97
Albumina - - 3,1

Colesterol - - 197
Trigliceres - - 89
HDL - - 63
LDL - - 116
VDLR - - 18
ANTI - HIV Negativo
ANTI ? HCV Negativo
ANTI ? HBSAG Negativo
ANTI ? HBC Negativo


5.0 PRESCRIÇÃO MÉDICA

? Dieta Branda
? Controle de Sinais Vitais
? Heparina 7.5000 UI
? Eritropoetina 3 x semana
? Noripurum 1 amp. 2 x semana



5.1 FUNDAMENTAÇÃO DA PRESCRIÇÃO MÉDICA

HEPARINA SÓDICA

Anticoagulante que acelera a formação da antitrobina III que, como co ?fator, neutraliza vários fatores ativados da coagulação, impedindo a conversão de fibrinogênio para fibrina.


CUIDADO DE ENFERMAGEM

? Administrar 2.500 UI de heparina no circuito da hemodiálise para evitar a coagulação sanguinea.
? Fazer assépsia do silicone onde será administrado a heparina.
? Administrar 2.500UI no cateter, em cada via, venosa e arterial,após HD



ERITROPOETINA HUMANA


Eritropoetina ou EPO é um hormônio glicoprotéico produzido nos seres humanos e nos animais pelos rins e fígado (em menor quantidade) que tem como função principal regular a eritropoese.A eritropoetina é secretada essencialmente pelo córtex renal (aproximadamente 90% da produção). Foi demonstrado que o fígado (sobretudo nos fetos), o cérebro e o útero produzem a eritropoetina igualmente. A produção de eritropoetina é estimulada pela baixa de oxigênio nas artérias renais. Na medicina, ela é utilizada nos seguintes casos:insuficiência renal crônica, doenças hematológicas, cânceres, tumores sólidos, linfomas,mieloma múltiplo, programas de transfusão autóloga(transfusão efetuada com sangue do próprio indivíduo, coletado e conservado em data anterior).



CUIDADOS DE ENFERMAGEM
? Verificar dose e via.
? Verificar medicação que o paciente faz uso(betabloqueadores, Inibidores de ECA).
? Lavar as mãos antes e após preparo.
? Verificar sinais vitais.
? Fazer assépicia do cateter.
? A infusão deve ser lenta.
? Interromper infusão se necessário.
? Registrar procedimento em prontuário.


NORIPURUM
HIDRÓXIDO DE FERRO (Noripurum): consiste em medicamento a base de ferro, necessário para a eritropoese (produção de células vermelhas)



CUIDADOS DE ENFERMAGEM
? Verificar dose e via.
? Lavar as mãos antes e após preparo
? Fazer assépsia do cateter
? A infusão deve ser lenta
? Interromper infusão se necessário
? Registrar procedimento


6.0 PROGNÓSTICO

A progressão da disfunção renal para o estágio final que exige hemodiálise ou transplante pode ser estimado pela velocidade de progressão do aumento da creatinina.
Uma vez em diálise, a sobrevida média em 5 anos é menor que 40% mas varia muito com a doença de base e comorbidades, sendo melhor na glomerulosclerose diabética que nas glomerulopatias. As principais causas de morte são insuficiência cardíaca e coronariopatia, infecções e acidentes vasculares cerebrais.
A sobrevida do transplante renal em 5 anos é de cerca de 76% com rim de cadáver e 65% com rim de parentes quando se usam todos os recursos de imunossupressão.


7.0 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

1. Ansiedade relacionada ao pouco contato visual, evidenciado pelo estado de saúde.
2. Fadiga relacionada ao desempenho diminuído, evidenciado por condição física debilitada.
3. Risco de infecção relacionada ao uso de cateter duplo lúmem e fístula.
4. Confusão aguda relacionada a diminuição da visão, evidencia pela patologia de base.
5. Integridade tissular prejudicada, relacionada a tecido lesado evidenciado por circulação alterada e mobilidade física prejudicada.
6. Mobilidade física prejudicada relacionada a amplitude limitada de movimento, evidenciada por restrições prescritas de movimento.
7. Perfusão tissular ineficaz relaciona a elevação nas taxas de uréia, creatinina sanguineas, e mudanças da pressão sanguinea nas extremidades, evidenciada concentração diminuída de hemoglobina no sangue e interrupção do fluxo sanguineo.
8. Risco de queda relacionado a dificuldade visuais.
9. Disposição para o sono melhorado, ralacionado a necessidade de repouso devido condições física.
10. Volume excessivo de líquido relacionado a edema, eletrólitos alterados, ganho de peso em um curto período, hematocrito e hemoglobina diminuída.


7.1 PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

1- Dê ao paciente explicações claras e concisas sobre qualquer tratamento ou procedimento a ser realizado, para evitar a sobrecarga de informações, que pode prejudicar habilidades cognitivas.

Escute atentamente as expressões verbais dos sentimentos do paciente, para permitir-lhe identificar os comportamentos ansiosos e descobrir a causa da ansiedade.
Ofereça refeições nutritivas a intervalos regulares, para promover os padrões alimentares saudáveis e evitar deficiência nutricionais, que agravam ainda mais a doença.

2 Evitar fadiga desnecessária, não realizar dois procedimentos que consomem energia para evitar esforços excessivos e a possibilidade de exaustão.
Estruture o ambiente do paciente estabeleça uma programação diária baseada nas necessidades e nos desejos do paciente, para estimular a complacência ao protocolo terapêutico.
Estimule o paciente a ingerir alimentos ricos em ferro e sais minerais, a menos que haja alguma contra-indicação. Isso ajuda a evitar anemia e desmineralização.

3 Reduza o risco de infecção do paciente, lavando as mãos antes e depois de prestar-lhe assistência.
Utilizar luvas para manter assepsia, quando estiver prestando assistência direta ao paciente.
Oriente o paciente quanto à técnica adequada para lavagem das mãos, aos fatores de risco para infecção e aos sinais e sintomas de infecção.

4 Avalie o nível de consciência do paciente e as alterações do seu comportamento
Dê ao paciente explicações simples e consisas, todas as vezes que realizar um procedimento ou tarefa .
Apóie as tentativas dos familiares de interagir com o paciente, para oferecer reforço positivo.

5 Estimule a adesão exercícios, de acordo com a tolerância
Oriente o paciente quanto aos fatores de risco e à prevenção de lesões.
Mantenha a hidratação adequada . Monitore a ingestão e o débito.

6 Coloque os objetos ao alcance do braço não-afetado, para promover sua independência.
Monitore e registre diariamente qualquer sinal de complicações da imobilidade.
Siga o protocolo médico para tratar ou evitar complicações.

7 Pesar o paciente antes da hemodiálise.
Monitore as condições hemodinâmicas e os sinais vitais.
Ofereça apoio emocional ao paciente e aos seus familiares, caso o quadro se agrave.

8 Orientar quanto aos cuidados ao deambular, evitar sair sozinha, retirar objeto do centro da casa para proporcionar mais espaço, de preferência uma bengala para auxiliar.
Evitar manipular com objetos pontiagudos,cozinhazar, enquanto não se adaptar a nova situação.
Orientar a família quanto ao apoio emocional e psicológico.

9 Recomendar o repouso sempre que possível, evitando dormir muito durante o dia, para evitar insônia durante à noite.
Orientar quanto aos exercícios no braço, em que realizou a fístula, durante o repouso.
Orientar quanto aos cuidados com o cateter e a fítula durante o sono afim de evitar complicações.

10 Monitore cuiadadosamente a ingestão de hídrica, os níveis de uréia e creatinina, dos eletrólitos, hemoglobina e do hematócrito.
Pesar a paciente antes e após as sessões de homodiálise.
Oriente o paciente acerca das medidas de segurança ambiental, das restrições hídricas e da dieta, dos sinais e sintomas que exige tratamento médico.







8.0 CONCLUSÃO


O presente estudo contribuiu para o nosso desenvolvimento como futuras profissionais, ampliando nossos conhecimentos, ainda como estudantes. Nos faz compreender que a enfermagem vai muito além de cuidados e procedimentos, nos faz refletir que o sofrimento do ser humano, serve de base para interagir com o mesmo, respeitando seus limites e capacidades.

Neste encontro podemos perceber, que o individuo, é capaz de se transformar, assim como envolver os outros através das suas perspectivas de vida, mesmo nos parecendo tão frágil.

Durante o desenvolvimento deste trabalho, procuramos as causas que levou aos diagnósticos da paciente, explicitando as complicações que a mesma pode vi apresentar, uma vez que não responda a terapêutica aplicada.

Foram estabelecidos diagnósticos e prescrições de enfermagem afim de proporcionar uma melhor qualidade de vida, pois podemos perceber durante as sessões de hemodiálise, o quanto é stressante as sessões para esses pacientes, procurando ajuda ? los no que for preciso, para fazer dessas horas um momento de esperança, podendo contribuir para uma melhora significativa até um possível transplante ou uma próxima sessão de hemodiálise.

Conclui ? se que o paciente renal, requer muita atenção, cuidados específicos, assim como um tratamento diferenciado por se tratar de uma terapêutica longa, em que muitos morrem sem conseguir um transplante, pois o apoio psicológico e emocional reflete no olhar a esperança de dias melhores.

9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

FIGUEIREDO, Ana Elizabete P. L. O papel da enfermagem na administração do ferro por via parenteral. Revista Brasileira de Homoterapia e Hematologia 2010.

Diagnóstico de Enfermagem da Nanda definições e classificação 2007-2008.North Amercan Nirsung Diagnosis.Association tradução Regina Machado Garcez. Porto Alegre - Artmed 2008.

Disponível em: http://pt.wikvelipedia.org/wiki/Eritropoietina. visitado em 07|10|2010 às 11:00minh.

Disponível: F\Associação dos Pacitentes, Doadores e Transplantados Renais de Sorocaba e Região.mht. visitado em 11\10\2010.

NETTER, Frank H. lustrações Médicas Rins, Ureteres e Bexiga v. 6 ed. Guanabara Koogan. p.149, 152,153,158, 1976

PEDROSO, Enio R. P; OLIVEIRA,Reynaldo G. Blackbook ? Clínica Médica ? 1ª Ed. p. 258,260,518,534,2009.

Diagnostico em enfermagem/ Sheila M. Sparks, Cyntia M. Taylon, Janyce G. Dyer; tradução, Carlos Henrique Cosendey; revisão técnica, Maria Isabel Sampaio Carmagnani. ? Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editora, 2000.

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