TRATAMENTO EM SAÚDE MENTAL: aderência á terapêutica medicamentosa e principais reações adversas de psicofarmacoterápicos



ARLETE MENDES PEREIRA
ÉVELY MOREIRA DOS SANTOS










TRATAMENTO EM SAÚDE MENTAL: aderência à terapêutica medicamentosa e principais reações adversas de psicofarmacoterápicos










Montes Claros
Faculdade de Saúde Santo Agostinho
2009

1. INTRODUÇÃO

A questão da aderência à terapêutica medicamentosa é discutida e estudada por profissionais de saúde por se tratar de um ponto imprescindível para a resolubilidade no tratamento psiquiátrico. Neste estudo, são identificadas, discutidas, e, analisadas as maiores dificuldades enfrentadas pelos usuários do CAPS-TM (Centro de Atenção Psicossocial ? Transtorno Mental) e/ou seus responsáveis, no cuidado com a administração dos medicamentos, considerando posologia e dosagem dos medicamentos.
O CAPS-TM (Centro de Atenção Psicossocial ? Transtorno Mental) é
o serviço de saúde financiado pelo município de Montes Claros em parceria com os governos Estadual e Federal. È constituído de um ambulatório especializado em Saúde Mental e uma unidade assistencial de atenção secundária, CAPS III, destinada ao atendimento multiprofissional (farmacêutico, médicos clínicos, psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, sociólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, entre outros profissionais de nível médio e técnico) dos pacientes neuróticos graves e psicóticos, que permite tanto um sistema de referência na atenção com os gastos hospitalares quanto um incipiente deslocamento do financiamento em saúde mental.
Nesse serviço referencial para toda população montes-clarense, são executadas ações de média complexidade, priorizando-se os usuários com transtornos mentais graves que necessitam de cuidados intensivos e semi-intensivos. Com funcionamento em 02 turnos, durante os cinco dias úteis semanais, oferecem atividades de psicoterapia em grupo e individual, atendimento medicamentoso, oficinas terapêuticas, visitas domiciliares e atendimento familiar e, quando necessário, atendimento de usuários em seus domicílios ? em situações de crise, alta hospitalar ou abandono de tratamento-. Visitas às instituições que prestam serviços hospitalares de saúde mental ao Sistema Único de Saúde ? SUS e o deslocamento para a retirada de usuários de instituições de cárcere privado ? tarefa desenvolvida junto ao Ministério Público Estadual ? também tem sido, eventualmente, atribuições dos serviços.
Esse movimento prioriza o atendimento psiquiátrico extra-hospitalar, procurando evitar a internação dos pacientes. No início da década de 60, a "desinstitucionalização" psiquiátrica começou a se tornar realidade e o tratamento de doentes mentais no Brasil se desloca do hospital para os serviços alternativos de atendimento na comunidade (CAPS). Essa reorientação do atendimento em saúde mental apresenta três pontos-chave: reduzir o número de pacientes internados em hospitais psiquiátricos; diminuir o tempo de internação; tanto quanto possível, tentar o tratamento na comunidade (LOVISI, 2000). Em 1955, existiam, no Brasil, EUA e Inglaterra 559 mil pacientes psiquiátricos internados para uma população de 165 milhões de habitantes, e atualmente esse número é de 71 mil para uma população de mais de 248 milhões de habitantes (Torrey, 1996) (LOVISI, 2000).
O CAPS-TM atende a 818 pacientes psiquiátricos, destes 33 pacientes são atendidos em regime intensivo (todos os dias de segunda à sexta-feira), 75 em regime semi-intensivo (duas ou três vezes por semana, ou uma vez quinzenalmente), 93 em regime não intensivo (uma vez por mês ou trimestralmente) e 597 são atendidos no ambulatório (apenas consulta com equipe técnica e atendimento medicamentoso). Este programa de psicoeducação visa modificar as atitudes dos pacientes em relação à doença e ao seu tratamento, aumentar o nível de conhecimento e, com isso, melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso.
Portanto, o tratamento psicofarmacoterápico tem papel crucial nesta tentativa de reinserção social. Desse modo, o SUS disponibiliza no CAPS-TM/Montes Claros, os seguintes psicofarmacoterápicos, a saber: Amitriptilina 25mg; Biperideno 2mg; Biperideno 5mg/ml (ampola); Carbonato de Lítio 300mg; Clomipramina 25mg; Clomipramina 75mg; Clonazepan 2mg; Clonazepan 2mg (líquido); Clorpromazina 25mg; Clorpromazina 100mg; Clorpromazina 40g/ml (frasco); Clorpromazina 25mg/ml (injetável); Diazepan 10mg; Diazepan 10mg/ml; Fenitoína 100mg; Fenitoína (injetável); Fenobarbital 100mg; Fenobarbital 40mg/ml (frasco); Haloperidol 1mg; Haloperidol 5mg; Haloperidol 5mg/ml; Haloperidol decanoato 2mg/ml (injetável); Imipramina 25mg; Levodopa + Carbidopa 250mg; Levomepromazina 25mg; Prometazina 25mg; Prometazina 25mg/ml (injetável); Nortriptilina 10mg e Nortriptilina 50mg. (FONTE: Coordenação Municipal de Saúde Mental, Montes Claros/ MG).
O conceito de adesão é compreendido como a utilização dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em pelo menos 80% de seu total, observando horários, doses, tempo de tratamento. Representa a etapa final do que se sugere como uso racional de medicamentos (LEITE e VASCONCELOS, 2003). A adesão, como um dos critérios do uso de medicamentos psicotrópicos, é afetada ou direcionada por fatores ligados ao paciente, como as atitudes e crenças em relação à doença e ao tratamento, o nível de conhecimento, as características demográficas, a personalidade, a história, a estrutura familiar e a faixa salarial (ROSA. et alli. 2006 (adaptado)).
"A não adesão, em algum grau, é universal" (JORDAN, et al.;2000) e está relacionada a diversos fatores relativos ao profissional de saúde, ao tratamento, à patologia e ao paciente (PAULO e ZANINI, 1997; NEMES, 2000; VASCONCELOS,1996). E apesar de RUEJON (citado por CHAISSON, 1998) afirmar que "o normal é não aderir" (citado por LEITE e VASCONCELOS, 2003), na população psiquiátrica a adesão ao prescrito profissionalmente depende de uma série de fatores, a saber: uma triagem bem feita (esta que define o tipo de tratamento melhor adequado ao paciente, projeto terapêutico intensivo, semi-intensivo ou não intensivo); acompanhamento familiar no tratamento; disponibilidade dos psicofarmacoterápicos na rede básica do SUS (PEREIRA e MOREIRA, 2009). Pois, há o desejo de utilizar algum tipo de tratamento, de tratar os sintomas e obter alívio, mas há controvérsias quanto à compreensão desse fenômeno (LEITE e VASCONCELOS, 2003).
A aderência na terapêutica ao tratamento psiquiátrico é indiscutível: dela depende o sucesso da terapia proposta, a cura ou estabilidade de uma psicose. Sabe-se que a não adesão ao tratamento é um dos principais obstáculos para o controle adequado da sintomatologia presente em pacientes com transtorno mental.
Considerando, especificamente, a adesão em saúde mental, sabe-se que a falha na aderência é um dos principais determinantes do prognóstico, aumentando significativamente a chance de recaída, de re-hospitalização e a duração das readmissões (CASPER e REGAN, 1993). Sabemos também que, quanto mais surtos maior a perda nas funções psíquicas do paciente (DAVIS e ANDRIUKAITIS, 1986). A profilaxia com antipsicóticos é comprovadamente eficaz, reduzindo de maneira significativa o número de novos surtos e a intensidade deles (WYATT, 1991) (ROSA e ELKIS, 2007 (adaptado)).
São fatores decisivos para a aderência a psicofarmacoterapia, tais como: aliança terapêutica positiva; certas atitudes do prescritor, como linguagem facilitada, tempo dispensado para a consulta, atendimento acolhedor, respeito com as verbalizações, questionamentos dos pacientes e motivação para o cumprimento da terapia (LEITE e VASCONCELOS, 2003 (adaptado)); o prescritor deve identificar, exatamente, se o paciente está ingerindo a medicação conforme lhe foi prescrita; suporte social e familiar; questões financeiras; atitude para com o tratamento e a doença, aceitação ou negação; conhecimento sobre a própria doença e o funcionamento neuropsicológico; sentir algum beneficio com a medicação usada, entre outros.

DIFICULDADES DA ADESÃO

A presença de efeitos adversos associada ao uso de psicofámacos é uma das principais causas de abandono do tratamento. A preocupação do clínico com os efeitos adversos, desde o início da farmacoterapia, aumenta a aderência do paciente ao tratamento (TESS, 2000 (adaptado)).
O abandono durante a fase de manutenção deve-se, basicamente, a dois fatores: persistência de efeitos colaterais (especialmente ganho de peso e disfunção sexual) e desinformação sobre o tempo de tratamento de manutenção e sobre o risco de recaída precoce com a descontinuação (KAPLA, 1997; BALDW e BIRTWISTLE, 1998), (TESS, 2000).
São responsáveis pela não aderência: os efeitos colaterais; as reações adversas; as interações medicamentosas; a farmacocinética particular; os regimes posológicos complexos; o número elevado de psicofármacos prescritos, pois exige um grande empenho por parte do paciente, que precisa adaptar sua alimentação, horários e ritmo diário para cumprir o tratamento (NEMES, 2000; JORDANet al. 2000). (LEITE e VASCONCELOS, 2003).
Outro fator relevante é a própria doença. A ausência de sintomas, em algumas fases do processo de adoecimento, por exemplo, é um dos fatores citados para a não-adesão à psicofarmacoterapia.
Além disso, estudos sobre a adesão a psicoterapias sugerem que o seguimento rígido das prescrições implica certa interferência no cotidiano, o que não é desejado pelo usuário. (LEITE e VASCONCELOS, 2003).
Reações adversas
Efeito adverso ou reação adversa ao medicamento (RAM) é, segundo definição da ANVISA: "qualquer resposta a um medicamento que seja prejudicial, não intencional, que ocorra nas doses normalmente utilizadas em seres humanos para profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças, ou para a modificação d uma função fisiológica".
As principais reações adversas dos psicofarmacoterápicos são:
? Neurotoxicidade;
? Discinesia tardia;
? Síndrome Neuroléptica Maligna(SNM);
? Distonia tardia;
? Tremor tardio;
? Convulsões;
? Sedação;
? Hipotermia;
? Acatisia;
? Blefarospasmo;
? Parkinsonismo;
? Efeitos hematológicos, como eosinifilia, neutropenia, agranulocitose;
? Efeitos endocrinológicos, como aumento de peso, hiperglicemia, hiperprolactinemia, amenorréia, ginecomastia;
? Efeitos cardiovasculares, como: hipotensão postural, alterações eletrocardiográficas;
? Síndromes psiquiátricas secundárias, como: mania, catatonia, sintomas obssessivo-compulsivos;
? Miscelânea;
? Sialorréia;
? Superdosagem;
? Síndrome serotoninérgica fatal;
? Disfunção sexual, impotência,diminuição da libido;
? Dermatite alérgica;
? Fotossenssibilidade;
? Tolerância, dependência e abstinência (quando usados por mais de duas semanas);
? Diminuição de atenção e de memória de fixação, comprometendo o desempenho cognitivo, em casos de uso prolongado;
? Depressão respiratória, quando ingeridos com outras substâncias sedativas;
? Secura da boca, visão turva, constipação intestinal.
Objetivo geral:

Identificar as principais reações adversas que dificultam a adesão ao tratamento medicamentoso dos usuários assistidos pelo Centro de Atenção Psicossocial ? Transtorno Mental (CAPS TM) na cidade de Montes Claros.

Objetivos específicos:

? Identificar e analisar as maiores dificuldades enfrentadas pelos usuários e/ou responsáveis no cuidado com a administração dos medicamentos (posologia e dosagem);
? Determinar qual o tipo de efeitos colaterais prevalece nos usuários de psicofármacos assistidos no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS-TM);
? Analisar se há compreensão e obediência, das informações constatadas nas prescrições, por parte dos pacientes e/ou familiares.

Justificativa:

Este estudo se baseia na pesquisa da aderência à terapêutica medicamentosa e principais reações adversas de psicofarmacoterápicos distribuídos pelo SUS no CAPS-TM / Montes Claros ? MG. E se justifica pela relevância de se diagnosticar as principais reações adversas/efeitos colaterais dos psicofarmacoterápicos que dificultam a adesão ao tratamento medicamentoso em pacientes/usuários de Saúde Mental, no CAPS-TM / Montes Claros.
Aqui, foram avaliadas as barreiras da aderência ao tratamento medicamentoso e citadas algumas maneiras de potencializar a adesão aos agentes farmacológicos, tas como: a aliança terapêutica positiva; certas atitudes do prescritor, como linguagem facilitada, tempo dispensado para a consulta, atendimento acolhedor, respeito com as verbalizações, questionamentos dos pacientes e motivação para o cumprimento da terapia (LEITE e VASCONCELOS, 2003 (adaptado)); o prescritor deve identificar, exatamente, se o paciente está ingerindo a medicação conforme lhe foi prescrita; suporte social e familiar; questões financeiras; atitude para com o tratamento e a doença, aceitação ou negação; conhecimento sobre a própria doença e o funcionamento neuropsicológico; sentir algum beneficio com a medicação usada, entre outros.
Portanto, para conhecer os fatores que dificultam a adesão ao tratamento medicamentoso em saúde mental é necessário realizar um trabalho de cunho científico como este, que individualiza o paciente, tornando-o agente principal da sua psicofarmacoterapia.

Metodologia:

A pesquisa do presente trabalho é descritiva, pois de acordo Gil (1991), esta pesquisa visa descrever as características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis. Envolvem o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática. Assume, em geral, a forma de levantamento, pois a pesquisa envolve a interrogação direta das pessoas cujo comportamento se deseja conhecer.
A metodologia por sua vez, é uma abordagem direta, com pesquisa de campo, utilizando uma técnica de observação direta intensiva como a entrevista do tipo estruturada. A pesquisa também tem uma abordagem qualitativa.
Desse modo, essa pesquisa provará se as reações adversas de psicofarmacoterápicos dificultam a adesão ao tratamento em saúde mental.
Uma vez concluído, as confirmações serão organizadas em relatório e farão parte do estudo monográfico das acadêmicas do Curso de Farmácia da Faculdade Santo Agostinho.

Questionário:

Constituído de perguntas básicas sobre horário, esquecimento, percepção de efeitos colaterais e a ausência de sintomas, o teste tende a superestimar a não-adesão, ao contrário do que se espera de métodos indiretos, e não dá ao paciente a oportunidade de expressar suas dificuldades e seu entendimento a respeito do tratamento. Apesar dos testes serem baseados em formulários padronizados, sem aprofundamento individualizado, alguns autores citam a necessidade de que o paciente e entrevistador tenham uma relação de confiança e de que a validade dos testes depende da sinceridade do entrevistado (LEITE e VASCONCELOS, 2003).

Referências:

? ABREU, Paulo B. et alli. Trabalho científico com título : Prevenção e tratamento de efeitos adversos de antipsicóticos. Disponível em www.scielo.com.br. Acessado em 21/03/2009, às 12h05min.
? LEITE, Silvana Nair e VASCONCELLOS, Maria da Penha. Trabalho científico com título: Adesão à terapêutica medicamentosa:elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Disponível em www.scielo.com.br. Acessado em 05/01/2009, às 15h15min.
? LOBOSQUE, Ana Marta. et alli. Linha Guia - Atenção em Saúde Mental ? Saúde em casa. A abordagem e o tratamento do sofrimento mental ? O recurso aos psicofármacos. 1ª edição. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006, p.: 162-190.
? LOVISI, Giovanni Marcos. Avaliação de distúrbios mentais em moradores de albergues públicos das cidades do Rio de Janeiro e de Niterói. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. xiv,167 p.). A relação entre desistitucionalização psiquiátrica de moradores de rua no Brasil, nos EUA, e na Inglaterra. Disponível em www.hospitaldepsiquiatria.com.br. Acessado em 11/04/2009, às 00h52min.
? RESOLUÇÃO ? RDC nº 104, de 29 de maio de 2003. ANVISA. Efeito adverso. Disponível em www.leis.bvs.br. Acessado em 03/01/2009 às 00h54min.
? ROSA, Adriane Ribeiro. et alli. Trabalho científico com título: Monitoramento da adesão ao tratamento com lítio. Disponível em www.scielo.com.br. Acessado em 05/02/2009, às 17h50min.
? ROSA, Moacyr Alexandre. et al. Trabalho científico com título : Adesão em esquizofrenia. Disponível em www.scielo.com.br. Acessado em 23/03/2009, às 16h52min.
? TESS, Vera. et al. Trabalho científico com título: Manejo clínico dos efeitos colaterais dos antidepressivos no transtorno do pânico. Disponível em www.scielo.com.br. Acessado em 03/02/2009, ás 13h20min.



Autor: Arlete Mendes Pereira


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