PREVENÇÃO DE GLOSAS HOSPITALARES: PROPOSTA DE MANUAL DE ORIENTAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM PARA O PREENCHIMENTO CORRETO DO PRONTUÁRIO



INTRODUÇÃO A empresa de saúde tem como peculiaridade lidar com procedimentos técnicos realizados por profissionais que estão distantes do gerenciamento de custos, ao mesmo tempo em que aqueles que são responsáveis pela cobrança têm pouco conhecimento técnico. Este fato, muitas vezes repercute no surgimento de glosas. Neste cenário, o faturamento hospitalar é prejudicado pela não informação ou pelo registro inadequado das ações de saúde as quais os usuários foram submetidos. Estes erros podem ser encontrados em instituições públicas ou privadas. Nas entidades públicas estas são menos percebidas, uma vez que o pagamento por meio do Sistema Único de Saúde obedece a um teto financeiro acordado por meio de uma contratualização entre as Secretarias Municipais de Saúde e os órgãos prestadores de serviço. No caso das unidades particulares esta situação, tem maiores conseqüências visto que pode ocorrer a glosa. A palavra glosa pode ser definida como cancelamento ou recusa parcial ou total do pagamento referente a um serviço ou procedimento realizado por um prestador de serviço. Geralmente, a glosa é justificativa dos convênios para não realizar o pagamento de um determinado procedimento material ou de um medicamento. Apesar de indesejada pelos gestores das instituições hospitalares, a glosa tem sua origem na própria unidade de saúde que gerou o custo, uma vez que esta ocorre quando: há indicação de erros no preenchimento de guias ou formulários ou faltam relatos sobre os procedimentos realizados nos pacientes e registros de prescrição envolvendo os vários componentes da equipe clínica (o médico quando este não registra sua prescrição; a equipe de enfermagem quando os horários das medicações não são checados ou não atendem às peculiaridades exigidas pelos convênios). Provavelmente, este fato decorre da condição de que a cobrança dos procedimentos realizados acontece por conta da análise do prontuário do usuário, uma vez que, muitas glosas são geradas a partir deste documento, pois, durante a assistência, o registro dos procedimentos é considerado uma atividade relegada a um segundo plano.
Se imaginarmos que os setores de maior custo são aqueles que possuem pacientes em estado clínico mais crítico, poderemos entender a origem de uma grande maioria de glosas: os profissionais de saúde se detêm no cuidado direto ao cliente. Porém, apesar de reconhecer a importância deste cuidado, o serviço de saúde não pode perder
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financeiramente, pois do pagamento correto dos procedimentos depende a saúde financeira da instituição. A prática do faturamento revela que os registros de enfermagem são os principais geradores de glosas em hospitais, visto que este grupo deve registrar serviços e materiais utilizados no tratamento do paciente. Neste processo, as anotações de enfermagem se tornam complexas e acabam gerando interpretações incorretas e consequentemente, as glosas. Minha experiência no setor de faturamento leva ao entendimento de que a enfermagem não conhece a importância das suas anotações para a cobrança correta dos procedimentos. Este juízo motivou o interesse de propor um protocolo de orientação de preenchimento do prontuário com base nas normas dos convênios do hospital onde será desenvolvido este estudo e nas glosas mais frequentemente detectadas. REVISÃO DE LITERATURA O prontuário do paciente, teoricamente completo, traz todas as informações para dirimir qualquer dúvida que porventura apareça quanto aos procedimentos realizados na assistência ao paciente. Quando corretamente preenchido em letra legível, devidamente assinado e carimbado, é e tem sido o principal documento de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncias por mau atendimento com indícios de imperícia, imprudência ou negligência (POSSARI, 2005,). Neste sentido, são finalidades do prontuário: a obtenção de diagnóstico visando maior rapidez e eficiência no tratamento, possibilitando a comunicação entre diferentes equipes. Com relação ao hospital, o prontuário tem a finalidade de: reduzir o uso indevido de equipamentos e serviços, resguardar o hospital de possíveis acusações por parte de clientes, favorecer maior lucratividade para o hospital. Acrescente-se ainda o relevante papel para o ensino e a pesquisa, visto que facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica, contribui na consolidação de dados estatísticos de incidências, prevalências e mortalidade (POSSARI, 2005,). Segundo Possari (2005, p.22), as funções do prontuário do paciente são:
Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhada entre todos os profissionais. È o registro legal das ações médicas, de enfermagem e de outros profissionais. Deve apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade). Deve promover o ensino e
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gerenciamento dos serviços, fornecendo dados para cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo. De acordo com o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), através da ordem de serviço 5/83, o prontuário do paciente deve considerar alguns elementos fundamentais (BRASIL APUD POSSARI, 2005). Assim, o prontuário do paciente compõe-se dos seguintes elementos: "Capa; Anamnese e exame físico; Exames complementares; sumário de baixa; termo de responsabilidade; folha de identificação; evolução clínica; gráfico de sinais vitais; plano terapêutico; histórico de enfermagem, outros documentos apropriados para os casos particulares ( folha ) de anestesia , relatório cirúrgico , evolução obstétrica, etc.".O conteúdo dos prontuários dos pacientes pode diferir de hospital para hospital, segundo a quantidade de informações consideradas necessárias pelo corpo médico e administrativo de cada hospital( POSSARI, 2005). Para manter a qualidade do prontuário, segundo Possari (2005, p. 28), alguns pontos devem ser evitados: Escrever a lápis; escrever a caneta com tinta muita clara; usar líquido corretor, conhecido como "branquinho", ou outro tipo como esparadrapo; deixar espaços ou folhas em branco; fazer anotações que não se referem ao paciente; conter rasuras (palavra) (s) riscada(s) ou raspada(s) de modo que sua leitura se torne impossível; conter manchas (provocadas por medicamentos, água, entre outros produtos); repetição de informações e impressos; ambigüidade. O prontuário do paciente, além de ser um documento de avaliações da qualidade da assistência prestada aos clientes pelo hospital, é também considerado um elemento para fins de faturamento e cobrança, sujeito à análise de auditorias internas. Contudo, esse documento nem sempre é eficiente como instrumento de cobrança, visto que os registros indevidos ou incompletos geram glosas (RESOLVE AGORA, 2009). A prevenção das glosas em um hospital depende sobremaneira dos registros de enfermagem, os principais geradores destas ocorrências. Esta condição decorre do fato de que o atendimento às peculiaridades das funções da enfermagem inclui a anotação de todas as informações técnicas de serviços e materiais utilizados no tratamento do paciente, conduta pouco adotada por enfermeiras e outros membros da equipe de saúde.
De acordo com Rodrigues (2009, online), no ambiente hospitalar, "(...) os médicos exigem cuidados especiais aos aspectos de saúde solicitados no prontuário e a administração do hospital exige dedicação e eficiência na descrição total dos dados e
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informações que farão parte do faturamento e cobrança da empresa". Isso, entretanto, exige do setor de enfermagem do hospital anotações mais claras, menos complexas e mais objetivas. Por isso mesmo, requer dos responsáveis por esta função no hospital concentração e cuidados, a fim de evitar interpretações incorretas e, consequentemente, glosas. Certamente se sabe que a pressa e o acúmulo de trabalho da equipe de enfermagem responsável pelos registros, fazem com que recaiam sobre esses profissionais um erro quase sempre muito grave para o faturamento hospitalar (RESOLVE AGORA, 2009). Para que sejam evitados esses erros, torna-se necessário alguns cuidados do tipo: escritas legíveis com identificação correta de serviços ou materiais e, principalmente, informações consistentes. Esses cuidados, portanto evitam glosas internas no hospital e aborrecimentos para os profissionais que exercem tais funções. Além disso, outros cuidados devem ser observados na elaboração do prontuário do paciente para evitar possíveis glosas. São estes os elementos: Toda medicação e / ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional responsável por aquela ação; passar caneta em cima do que já está escrito; se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado circular e abrir novo horário, colocar entre parênteses a ressalva: digo, suspender, modificar e abrir novo item, escrevendo que determinado item está cancelado (POSSARI, 2005). No prontuário do paciente devem ser evitados ainda termos que dêem conotação de valor como: bem, mal, muito, bastante, pouco, razoável, regular, comportamento anormal, bem como hábitos fisiológicos normais sem intercorrências e sem queixas. Acrescente-se ainda que sendo, toda a medicação e ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional, se por caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar-se a não execução do cuidado (DANIEL, 1981). A equipe de enfermagem deve se manter como um sistema aberto a receber informações por meio da evolução médica para que possa identificar a natureza ou causa do problema do paciente. Dessa forma, a capacidade de observação do profissional de enfermagem será determinante no planejamento e execução das ações de enfermagem (OGUISSO, 1975).
O histórico de enfermagem é de suma importância para o diagnóstico e o tratamento médico e de enfermagem, além de compor a base para avaliar os resultados das
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ações. Ele possibilita conhecer paciente, família e comunidade, verificar os problemas aparentes e inaparentes, planejar e analisar os cuidados e serviços de enfermagem. O relatório auxilia a equipe multiprofissional na tomada de decisões específicas, além de identificar as constantes mudanças no quadro do indivíduo, à medida que as informações são anotadas e documentadas. Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele a fará com riqueza de conteúdo colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem individualizados a cada paciente (OGUISSO, 1975). A evolução da enfermagem é um dos instrumentos básicos para a realização da assistência especializada de enfermagem. É a partir dela que o profissional colherá os dados que possibilitarão chegar a um diagnóstico e, assim, escolher o método mais adequado para realizar a ação assistencial. Assim, o fazer da enfermagem depende de um observar constante. Também se constitui num meio de avaliação valioso, já que detecta a relação entre os cuidados prestados e as modificações dos padrões das necessidades ou respostas do paciente (OP. CIT.). Cada informação de enfermagem registrada indica uma ação, que certamente foi desencadeada em razão direta de um problema apresentado pelo paciente e do tratamento a ele dispensado (DUARTE, 1976). Além de ser o registro da história do paciente, a evolução de enfermagem também é um instrumento legal de proteção para os profissionais e para o paciente, serve ainda como embasamento sobre o qual o médico planeja a abordagem diagnóstica e terapêutica do paciente, e a enfermeira planeja a assistência. O prontuário com anotações precisas e completas quanto à evolução do paciente é também o meio de comunicação pelo qual toda a equipe multiprofissional vai tomar conhecimento de tudo o que se refere ao paciente, facilitando o relacionamento entre profissionais de saúde (OGUISSO, 1975). Assim sendo, nota-se facilmente a importância de um relatório de enfermagem completo que mostre a toda a equipe os cuidados dispensados ao paciente e a seu estado servindo, como já citado, de documento legal e de meio de comunicação entre equipes indicando a prestação de cuidados e as reações do paciente. È esse o meio de que se dispõe para controle e avaliação da assistência prestada (DUARTE, 1976).
A anotação, bem como a evolução, são instrumentos de grande valor, significado e importância na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se ambas indispensáveis na aplicação do processo de enfermagem (DANIEL, 1981).
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As finalidades das anotações de enfermagem segundo Daniel (1981 p.132) são: relatar por escrito as observações do paciente ou cliente; contribuir com informações para se fazer diagnóstico médico e de enfermagem, assim como o planejamento do plano de cuidados que será utilizado; servir de elemento para pesquisa; fornecer dados para auditoria em enfermagem; servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto a qualidade e continuidade); servir como fonte de continuidade do tratamento do paciente, resguardando os esforços despendidos pela equipe médica e de enfermagem. O registro de todas as observações feitas em relação ao paciente com explicação dos resultados do tratamento, cuidados prestados, evolução dos sinais e sintomas, orientações ministradas, alimentação, monitorizações, curativos, dentre outros. O médico assina as prescrições e o enfermeiro ou técnico antes de solicitar a prescrição para a farmácia precisa fazer o pedido de materiais e excluir os desnecessários. Portanto, o preenchimento do prontuário do paciente é obrigação e responsabilidade intransferível da equipe de saúde, com exceção dos hospitais de ensino, nos quais os alunos de medicina, enfermagem e outras profissões o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos, enfermeiros e outros profissionais. (POSSARI, 2005). Marcos Éticos e legais sobre o Prontuário do Paciente O art. 3º da Resolução 272 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN, 2002), dispõe que a "sistematização da assistência de enfermagem (SAE) deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente / cliente / usuário, devendo ser composta por: Histórico de enfermagem, exames físicos; diagnósticos de enfermagem; prescrições da assistência de enfermagem; evolução da assistência de enfermagem; relatório de enfermagem". O decreto Nº 50.387, de 28 de março de 1961, que regulamenta a Lei nº 2604 / 1955, do exercício profissional da enfermagem, dispõe: Art.14, inciso C "são deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotação nas papeletas clínicas de tudo quanto se relacionar com o paciente e com a enfermagem.
Enquanto isso, o decreto nº. 94.406, de 08 de junho de 1987, que regulamenta a Lei nº. 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício de enfermagem, em seu art.11, inciso II, destaca que: "o auxiliar de enfermagem deve executar as atividades auxiliares de nível médio atribuídas à equipe de enfermagem, cabendo-lhe observar,
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reconhecer e descrever os sinais e sintomas que o paciente apresenta, ao nível de suas qualificações". O art.14, inciso II, relata a incumbência a todo o pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades de assistência de enfermagem. Aspectos Legais das Anotações Sabe-se que o registro das informações relativas ao paciente é uma obrigação legal é definida e normatizada pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN), e constitui uma forma de proteção e garantia tanto para o cliente como para a empresa hospitalar. Cada informação registrada indica uma ação, que certamente foi desencadeada em razão direta de um problema apresentado pelo paciente e do tratamento a ele dispensado (DUARTE 1976). Segundo Possari (2005, p.138) "a anotação de enfermagem é dever de todos os profissionais da equipe de enfermagem, conforme as disposições legais para o exercício da enfermagem". Essas anotações dizem respeito conforme este autor: ...dados da identificação do paciente, aspectos socioculturais e psicofísicos, cuidados prestados, resultados da observação sistematizada, sem exageros e omissões quanto à evolução da doença, bem como quaisquer intercorrências ocorridas com o paciente. De acordo com a Resolução do COFEN ? 191/96, para a execução da anotação de enfermagem é necessária à atenção para alguns detalhes, tais como: Verificar cabeçalho do impresso; deve ser feita em horário e não em turno; o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado, tendo em vista que a folha de anotação é individual; deve ser feita no início do plantão e complementada durante este; a letra de quem realiza a anotação deve ser legível para que possa ser entendida por quem a leia; deve seguir uma seqüência cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos "digo", "correção" e nunca corretores ortográficos; utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter carimbo, assinatura e número do COREN do profissional que a realizou.Assim Possari (2005, p.139) , adverte que " quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele os fará com riqueza de conteúdo e cuidados" , beneficiando cada paciente e contribuindo para um serviço de qualidade".
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Deste modo Possari (2005,p.139),afirma: A legislação prevê que é dever da equipe de enfermagem manter uma anotação de forma perfeita, bem como incumbência a todo pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades da assistência de enfermagem. Devido a essas razões as anotações devem seguir uma normativa, levando em consideração seus aspectos legais e éticos, pois o registro em prontuário faz parte das obrigações legais da enfermagem, devendo qualquer erro ser corrigido de acordo com as normas da instituição, pois esses registros podem servir como facilitadores e determinantes em casos judiciais. Nesse campo de atuação destaca-se a auditoria em contas hospitalares, realizadas em prontuários, considerado processo necessário para a qualidade do serviço, além de reduzir desperdício de materiais e de medicamentos. Afinal, todos os procedimentos geram custos e o meio mais seguro para se comprovar e receber o valor gasto da assistência prestada, evitando glosas, é o registro, principalmente em se tratando de um convênio do hospital com operadoras de saúde (DUARTE, 1981). Historicamente não há como precisar como se deu o início da auditoria. Na Roma antiga os imperadores encarregavam auditores de supervisionar as finanças de suas províncias. Oficialmente, a auditoria teve origem na Inglaterra, quando esta dominava os mares e o comércio, criando o cargo de auditor do tesouro inglês, em 1314. No Brasil, na área econômica, esta atividade foi oficializada em 1968, a partir de decisão do Banco Central do Brasil. Em saúde, a auditoria tem ampliado seu campo de atuação para a análise da assistência, que envolve aspectos quantitativos e qualitativos, ou seja, avaliação da eficiência do processo de atenção à saúde e a qualidade da atenção em saúde para seus envolvidos, que são paciente, hospital e operadora de saúde (POSSARI, 2005). São consideradas funções da auditoria no dizer de Possari (2005, p. 132-145). Fiscalizar se um serviço está sendo realizado corretamente; verificar o que é para ser feito, o que está sendo feito e a qualidade dessas ações; analisar sistematicamente documentos, objeto de informação, observando e registrando as falhas que possam levar a uma compreensão errônea aos leitores do registro; verificar se as normas institucionais e / ou legais estão sendo seguidas; levantar fatos ou evidências objetivas que permitam avaliar o estado de conformidade e adequação do sistema da qualidade da informação escrita com procedimentos, instruções, códigos e normas estabelecidas e outros requisitos contratuais, e para monitorar a efetividade da implementação dessas informações.
Com essas considerações enfatiza-se que em enfermagem, a auditoria passou da análise de registros, como instrumento administrativo para a avaliação do cuidado, por
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comparação entre a assistência prestada e as normas institucionais, para aquela de identificar pontos fracos dos serviços, garantindo o direito do paciente em receber cuidado digno, além de não perder a visão econômica dos serviços prestados (LOVERDOS, 1999). As glosas ocorrem em sua maioria por falta de anotação e da justificativa inadequada de medicamentos administrativos e materiais utilizados. Assim, para Loverdos (1999, p.27-28), a forma de evitar glosas pressupõe: A percepção quanto à qualidade do prestador, a partir de informações do credenciamento e dos supervisores de internações, pois não se pode partir do pressuposto de que todos faturam errado ou superfaturam, estabelecer no contrato de prestação de serviços, cláusulas especificando quando, como e quanto cada item da tabela será pago a exemplo do que alguns prestadores fazem na própria tabela ou anexos específicos. Por outro lado, quando nova diária é cobrada, fracionamento ou não de horas de uso de equipamentos ou oxigênio, uso de medicação via oral, cobrança por unidade administrativa ou cobrança do produto na forma em que é comercializado mesmo que não seja totalmente consumido, ou ainda estabelecendo mutuamente quantidades de materiais aceitáveis em eventos comuns e rotineiros, ressalvadas as intercorrências, são estabelecidos para finalizar a sistemática da análise (OP. CIT.). Quando o faturamento hospitalar é feito em conjunto com a análise de contas, com a participação direta de faturistas e analistas de contas, as glosas são evitadas. Por isso, a participação do médico e da enfermeira analista é, segundo Loverdos (1999, p. 9.27), "fundamental para a rápida resolução de dúvidas que possam surgir e garante o bom resultado do trabalho". A glosa linear, em particular, é o maior exemplo de desonestidade nas relações comerciais entre os convênios médicos e as empresas prestadoras de serviços médicos. Entretanto, as faturas emitidas pelos prestadores de serviços são acompanhadas normalmente de notas fiscais. Caso a empresa que recebeu a temida glosa não estiver enquadrada na Receita Federal com lucro presumido, ficará com mais um prejuízo (RODRIGUES, 2007). Deste modo, Loverdos (1999, p.28), afirma que: Uma vez estabelecida à condição, a glosa passa a ser exceção e como tal administrada, minimiza transtornos comuns para a relação com os prestadores. Por outro lado, isso evita que procedimentos realizados sem o questionamento prévio sejam glosados, piorando a relação com o prestador e com o cliente que será posteriormente acionado para o devido ressarcimento.
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Portanto, evitar glosa é tarefa que envolve todas as áreas, especialmente o credenciamento que começa na negociação e na implantação do contrato e requer da equipe de profissionais da saúde, ou seja, médicos e enfermeiros responsáveis pelos registros referentes à evolução dos prontuários (LOVERDOS, 1999). Material educativo Educação continuada é para que haja uma constante atualização, oferecendo como aliada a preparação , informação e na atualização dos conhecimentos científicos e das habilidades dos profissionais de enfermagem,desenvolvendo-se o raciocínio crítico e a a criatividade. O processo educativo é usado no trabalho em saúde , com propósito de mudança nas informações, atitudes ou comportamentos .Neste sentido é pertinente introduzir alguns conceitos de motivações , dinâmica de grupos e metodologia didática , procurando assim, delinear uma estrutura geral , ampla , quanto ao emprego do processo educativo na atividade de saúde(OGUISSO , 2000). Segundo Almeida (2003, p.331), ambientes digitais de aprendizagem são definidos como: "Sistemas computacionais disponíveis na Internet, destinados ao suporte de atividades mediadas pelas tecnologias de informação e comunicação. Permitem integrar múltiplas mídias, linguagens e recursos, apresentar informações de maneira organizada, desenvolver interações entre pessoas e objetos de conhecimento, elaborar e socializar produções tendo em vista atingir determinados objetivos". Segundo Caetano apud Falkemback ,para aprender com alegria e prazer um determinado conteúdo, os ambientes de aprendizagem estão se tornando mais amistosos. ?É importante perceber que ao desenvolver materiais educativos, estes devem estar contextualizados com a cultura e o cotidiano do público alvo, proporcionando assim a oportunidade de interpretar o significado da leitura da sua realidade.A utilização de aplicativos educacionais pode auxiliar e facilitar a aprendizagem do aluno, estimulando a criatividade, a discussão, e contribuindo para que, através do lúdico, ele possa entender melhor a sua realidade.
As aprendizagens em meios digitais oportunizam, no dizer de Caetano apud Falkemback o autoplanejamento e a auto-organização, que são precondições inusitadamente favoráveis para este tipo especial de aprendizagem. Entre os exemplos citados pelo autor estão o hipertexto e a hipermídia, através dos quais o sujeito seleciona os caminhos de aprendizagem baseando-se em seus próprios interesses e associações, tendo
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em vista seu estilo cognitivo. E continua: a falta de limites, a incerteza, a inconcebilidade e a vacuidade do espaço por trás da tela do monitor mudam totalmente a situação. METODOLOGIA Pesquisa descritiva com enfoque na pesquisa-ação. O termo pesquisa-ação segundo Thiollent apud Sousa (2002, p.30) " tem estreita associação com a ação ou com a resolução de um problema coletivo e no qual pesquisadores e representantes da situação onde se insere o problema estão envolvidos de modo cooperativo ou participativo". Esta pesquisa surgiu a partir da experiência da autora deste trabalho que presencia na sua rotina laboral um número significativo de glosas hospitalares, ocasionadas pelo falta de registro no prontuário. Embasada em publicações sobre faturamento, prontuários e registros de enfermagem, a autora montou um impresso que busca a possibilidade de contribuir com informações sobre o preenchimento correto do prontuário. Este documento pode facilitar o aprendizado e a sensibilização dos profissionais de saúde, especialmente enfermeiros, para a importância do prontuário como documento de prova em questões jurídicas e durante o faturamento hospitalar, quando se utilizam as anotações de enfermagem e de outros profissionais para a cobrança dos custos da atenção oferecida ao paciente. O MANUAL Para a elaboração do manual recorreu-se aos recursos lúdicos envolvendo aspectos referentes aos conteúdos básicos das ações da equipe de enfermagem para o preenchimento do prontuário hospitalar. A utilização desses recursos, mais precisamente de gravuras, contempla a dimensão lúdica e estética, traduzida em linguagem artística e ao mesmo tempo didática. Este é um instrumento didático na medida em que articula o processo ensino-aprendizagem, facilitando assim, a dialogicidade entre os diversos níveis de conhecimentos (ALMEIDA, 2003).
O manual de orientação é composto de dezenove páginas, numeradas sequencialmente, constando de uma capa com uma figura representando um rosto em forma de prontuário. O rosto desenhado apresenta olhos grandes, fazendo referência a um
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alerta quanto à sua importância para o paciente e a equipe multidisciplinar. Pode-se dizer que o prontuário é "os olhos" dos diversos atores sociais envolvidos na assistência em saúde. Visualiza-se ainda uma bocarra como alusão ao fato de o prontuário "falar" sobre as diversas nuanças da rotina de cada paciente. A primeira página descreve os elementos componentes do prontuário hospitalar, com suas funções básicas, tornando-o de fácil compreensão. Refletindo sobre os elementos do prontuário percebe-se que estes formam um conjunto que unidos delineia as ações de atenção à saúde. O prontuário do paciente compõe-se dos seguintes elementos: "Capa; Anamnese e exame físico; Exames complementares; sumário de baixa; termo de responsabilidade; folha de identificação; evolução clínica; gráfico de sinais vitais; plano terapêutico; histórico de enfermagem, outros documentos apropriados para os casos particulares ( folha ) de anestesia , relatório cirúrgico , evolução obstétrica, etc.".O conteúdo dos prontuários dos pacientes pode diferir de hospital para hospital, segundo a quantidade de informações consideradas necessárias pelo corpo médico e administrativo de cada hospital. A segunda página dá continuidade aos impressos hospitalares, relatando de forma suscinta, o conteúdo específico e a finalidade dos registros médicos e de enfermagem, bem como o plano de cuidados a ser utilizado como instrumento de cobrança da assistência prestada pelo corpo clínico e administrativo, no âmbito de cada hospital. Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhada entre todos os profissionais. È o registro legal das ações médicas, de enfermagem e de outros profissionais. Deve apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade). Deve promover o ensino e gerenciamento dos serviços, fornecendo dados para cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo. A terceira página apresenta o prontuário citando alguns conselhos práticos para sua utilização. Entre os conselhos pode-se considerar de relevância:
Para que sejam evitados esses erros, torna-se necessário alguns cuidados do tipo: escritas legíveis com identificação correta de serviços ou materiais e, principalmente, informações consistentes. Esses cuidados, portanto evitam glosas internas no hospital e aborrecimentos para os profissionais que exercem tais funções. Além disso, outros cuidados devem ser observados na elaboração do prontuário do paciente para evitar possíveis glosas. São estes os elementos: Toda medicação e / ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional responsável por aquela ação; passar caneta em cima do que já está escrito; se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado circular e abrir novo horário, colocar entre parênteses a
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ressalva: digo, suspender, modificar e abrir novo item, escrevendo que determinado item está cancelado . A quarta página reúne elementos que subsidiam a continuidade do tratamento do paciente, a avaliação dos cuidados de enfermagem, visando a melhoria da qualidade do serviço prestado e a auditoria de enfermagem. No ambiente hospitalar, os médicos exigem cuidados especiais aos aspectos de saúde solicitados no prontuário e a administração do hospital exige dedicação e eficiência na descrição total dos dados e informações que farão parte do faturamento e cobrança da empresa". Isso, entretanto, exige do setor de enfermagem do hospital anotações mais claras, menos complexas e mais objetivas. Por isso mesmo, requer dos responsáveis por esta função no hospital concentração e cuidados, a fim de evitar interpretações incorretas e, consequentemente, glosas. A quinta página trata da orientação e dos cuidados necessários para com as anotações no prontuário do paciente, incluindo as justificativas para a realização de procedimentos e a importância das assinaturas dos profissionais responsáveis pela execução da ação ou, no caso do cancelamento desta, a abertura de novo item. Toda medicação e / ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional responsável por aquela ação; passar caneta em cima do que já está escrito; se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado circular e abrir novo horário, colocar entre parênteses a ressalva: digo, suspender, modificar e abrir novo item, escrevendo que determinado item está cancelado. A sexta página relata a importância da prescrição médica para o pedido de materiais à farmácia no ambiente interno do hospital. O médico assina as prescrições e o enfermeiro ou técnico antes de solicitar a prescrição para a farmácia precisa fazer o pedido de materiais e excluir os desnecessários. A sétima página contém sugestões importantes relacionadas ao comportamento do profissional de enfermagem frente a termos que devem ser evitados nos registros do prontuário do paciente. No prontuário do paciente devem ser evitados termos que dêem conotação de valor como: bem, mal, muito, bastante, pouco, razoável, regular, comportamento anormal, bem como hábitos fisiológicos normais sem intercorrências e sem queixas. Acrescente-se ainda que sendo, toda a medicação e ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional, se por caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar-se a não execução do cuidado..
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A oitava página refere-se aos cuidados a serem observados nos registros do prontuário para evitar rasuras, equívocos, repetição de informações, além de outros aspectos. Escrever a lápis; escrever a caneta com tinta muita clara; usar líquido corretor, conhecido como "branquinho", ou outro tipo como esparadrapo; deixar espaços ou folhas em branco; fazer anotações que não se referem ao paciente; conter rasuras (palavra) (s) riscada(s) ou raspada(s) de modo que sua leitura se torne impossível; conter manchas (provocadas por medicamentos, água, entre outros produtos); repetição de informações e impressos; ambigüidade . A nona página apresenta recomendações acerca de como evitar evoluções simplificadas na utilização do prontuário do paciente. Evitar evoluções simplificadas como:conduta mantida, paciente com melhora no quadro, evitar espaçamento entre a prescrição e evolução entre um ítem e outro. Da página dez a treze constatam-se alguns aspectos que não devem ser esquecidos pelo médico e o enfermeiro em relação ao paciente: "Registrar o fato ou ocorrência tão logo seja possível,não confiar na memória, registrar logo ou fazer um rascunho,registrar objetivamente, sem fazer julgamento de valores,dados subjetivos, registrar entre aspas,manter registro curto,ser conciso, porém descritivo; nunca deixar linhas em branco,comunicar e registrar dados anormais,registrar ações importantes,registrar as variações da normalidade,registrar qualquer ação tomada,prender-se aos fatos,enfocar problemas significativos, registrar o fracasso ou recusa em seguir o cuidado,usar recursos para organizar os registros de enfermagem". Das páginas quatorze a dezenove encontram-se orientações a respeito da organização do prontuário envolvendo registros considerados obrigatórios por meios de observações das normas de auditoria. São consideradas funções da auditoria no dizer de Possari ( 2005,9.132-145). Fiscalizar se um serviço está sendo realizado corretamente; verificar o que é para ser feito, o que está sendo feito e a qualidade dessas ações; analisar sistematicamente documentos, objeto de informação, observando e registrando as falhas que possam levar a uma compreensão errônea aos leitores do registro; verificar se as normas institucionais e / ou legais estão sendo seguidas; levantar fatos ou evidências objetivas que permitam avaliar o estado de conformidade e adequação do sistema da qualidade da informação escrita com procedimentos, instruções, códigos e normas estabelecidas e outros requisitos contratuais, e para monitorar a efetividade da implementação dessas informações.
Na organização do prontuário, evitar perfurações onde constam numerações obrigatórias. Exemplo:Atestado de óbito, Justificar exames que se repetem no
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decorrer da internação,registrar na evolução os exames solicitados,assinar e carimbar prescrição e evolução,prescrever tricotomia e clister,prescrever heparenização de cateter, a utilização de gelfon, surgicel, tela, clips, trocater, placas, fios e parafusos devem constar registros na descrição cirúrgica,uso de torneirinhas na UTI ,cobrança do Cone LUE/Pacientes em uso de scalp Heparenizado,prontuário limpo, organizado , com cabeçalho preenchido corretamente,horários aprazados corretamente, não usar canetas de cores diversas,diluição das medicações,vazão das medicações em bomba,rasuras,jamais utilizar corretivo nos prontuários,prazo de troca dos curativos,registro do uso de oxigênio,aspirações devem ser checados e registrados os horário, curativos devem ser cobrados os materiais na folha de gastos e registrados pela enfermeira(o) , apenas os curativos convencionais podem ser evoluidos pela equipe auxiliar ou técnica , de acordo com a quantidade de material utilizado, glicemias devem ser checadas e constar os resultados , quando do uso do tra care , registrar uso, caso seja necessário a troca solicitar autorização do médico auditor observando sempre as normas de auditoria de cada convênio,prescrever , checar e evoluir uso do equipo PVC. CONSIDERAÇÕES FINAIS O estudo evidenciou que as glosas hospitalares são situações indesejadas, uma vez que representam prejuízo. Também tornou-se claro que a equipe de enfermagem é responsável por grande número dos erros e imprecisões que geram as glosas, surgindo assim, a idéia de elaboraração de um manual educativo com o objetivo de orientar e sensibilizar estes profissionais no preenchimento correto do prontuário. O manual produzido possui 11 páginas, distribuídas sequencialmente com orientações sobre a importância do prontuário e as anotações nele contidas. Resumo do manual Pretendeu-se, nesta pesquisa, aliar o saber ao fazer, mesmo diante de ações que mesmo sendo consideradas simples podem trazer resultados práticos de grande relevância para a saúde econômica das instituições de saúde. Espera-se que este instrumento possa contribuir para a formação de profissionais de enfermagem , ao mesmo tempo, em que suscita o comprometimento dos envolvidos com a filosofia da instituição, qual seja aliar a qualidade da assistência ao lucro advindo da prevenção das glosas.
Neste trabalho não foi possível verificar os resultados esperados com a utilização deste instrumento, por se tratar da primeira etapa do estudo: o planejamento da ferramenta e a implementação da proposta baseada no estudo bibliográfico. A avaliação e a validação da ferramenta ocorrerão posteriormente, em outro momento da pesquisa, possibilitando
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que a mesma possa ser utilizada segundo as necessidades reais do público alvo, de maneira que possa alcançar os objetivos propostos no planejamento. REFERÊNCIAS ALMEIDA,Maria Elizabeth Bianconcini .Educação a distância na internet:Abordagem e contribuições dos ambientes digitais de aprendizagem.Revista Educação e Pesquisa.São Paulo , v.29, julho 2003. BRASIL, Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução 272, de agosto de 2002. Dispõe Sobre a Sistematização da Assistência da Enfermagem (SAE) nas Instituições de Saúde Brasileiras. Rio de Janeiro: COFEN, 2002. BRASIL, Conselho Regional de Enfermagem. Disponível on line. Ceará: acesso em 07 de fevereiro de 2009.
Características das anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Disponível on-line. http://www.coren.ce.com.br.Acesso em 17/03/2009.
RESOLVE AGORA. Como Evitar Glosas em serviços Médicos. Disponível on line. DUARTE, Alaíde Bittencourt, et. al. A Importância das Anotações de Enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v.3, n.29, Julho/1976. LOVERDOS, Adrianos. Auditoria e Análise de Contas Médico-Hospitalares. São Paulo: ed.STS. 1999. OGUISSO, Taka. Dimensões ético-legais das anotações de enfermagem no prontuário do paciente. Rev.Paulista de Enfermagem 2003. Disponível on line. Acesso em 01/04/2009. OGUISSO. Taka. Aspectos legais da anotação de enfermagem no prontuário do paciente. Tese de livre-docência apresentada à Escola de Enfermagem Ana Neri, RFRJ, Rio de Janeiro, 1975. Disponível on line. Acesso em 02/04/2009. OGUISSO , Taka.Educação continuada:Um levantamento de necessidades da equipe de enfermagem.Disponível on line.http://www.saocamilo-sp.br.Acesso em 10/05/2009. POSSARI, João Francisco. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São Paulo:Pátria,2005.
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CAETANO, Cardoso Karen;FALKEMBACK Gilse Antoninha Morgental.Quadrinhos digitais:Uma proposta lúdica no ensino em enfermagem.Disponível on line.http://www.cinted.ufrgs.br.Acesso em 10/05/2009. RODRIGUES, Carlos Roberto. Glosa Zero!Como Evitar Glosas em Serviços Médicos. São Paulo: Resolve Agora, 2007. SOUSA, Rosiléa Alves . Saúde Sexual e Reprodutiva Para Surdos: Análise de Um Modelo Educativo.Tese de Doutorado apresentada à Universidade Federal do Ceará Fortaleza, 2002.
Autor: Vania Taboza


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