A ATUAÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NA AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO SENSÓRIO MOTOR DOS PREMATUROS DE RISCO.
MENDES, Sandro Miguel Valente *
SOUSA, Tonya Penna de Carvalho Pinheiro de*
RESUMO
É indiscutível o papel que os avanços tecnológicos e a pesquisa na área da saúde, Principalmente no que diz respeito ao tratamento de recém nascidos prematuros de risco dentro das Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Embora a tecnologia tenha contribuído para o aumento da sobrevida dos prematuros seja um fato comprovado,em nenhum momento o ambiente hospitalar apresenta as mesmas condições que o ambiente intra-uterino proporcionava ao feto. Em um parto prematuro onde o recém nascido é retirado de um ambiente favorável ao seu desenvolvimento, com temperatura estável, sonoridade própria, pouca luminosidade e confortável entre outras coisas. A prematuridade aliada às mudanças nas condições ambientais pode ocasionar graves atrasos no desenvolvimento sensório motor dos prematuros de risco. Por esses e outros motivos, é necessária a intervenção de um profissional como o Terapeuta Ocupacional utilizando o modelo teórico desenvolvimentista, habilitado para manusear, manter a organização da simetria dos movimentos, estimulação auditiva, visual, tátil e oral-motora, além de mudanças de decúbito e posicionamento adequado para melhor conforto do recém nascido.
Palavras-chave: Prematuro; Desenvolvimento; Intervenção; Terapeuta Ocupacional.
¹Acadêmico do 4º semestre do curso de Terapia Ocupacional da Universidade da Amazônia, Ex-bolsista de monitoria da disciplina de Saúde Coletiva. Bolsista de monitoria da disciplina Fundamentos da Terapia Ocupacional. E-mail: [email protected]
²Terapeuta Ocupacional, Coordenadora do Curso de Terapia Ocupacional da Universidade da Amazônia UNAMA. Docente das disciplinas Desenvolvimento Humano e Geriatria e Gerontologia.
1. INTRODUÇÃO
O Nascimento prematuro é a principal causa da morbidade e de mortalidade no período neonatal. Se excluímos as malformações chega a ser responsável por 75% das mortes nesse período (SEGRE,2002).
Contudo a grande preocupação, não diz respeito tão somente à sobrevida, mas principalmente à qualidade de vida, pois a prematuridade representa um grave problema de saúde publica tanto pelas complicações precoces como pelas seqüelas no desenvolvimento sensório motor, gerando ônus à saúde publica e as famílias envolvidas (SEGRE,2002)
Observa-se que a incidência de prematuridade depende das condições antenatais da mãe e da qualidade de atenção recebida no controle pré-natal, enquanto que a sua mortalidade especifica é fundamentalmente o resultado dos cuidados neonatais imediatos na sala de parto e em unidades de terapia intensiva (BRASIL,2004)
O avanço do conhecimento cientifico e tecnológico das últimas décadas tem conseguido um considerável aumento da taxa de sobrevivência do recém nascido prematuro que antes evoluíam para o óbito em percentuais elevados.
No entanto, paralela à taxa de sobrevivência maior, surge o ônus das seqüelas inerentes aos métodos utilizados na terapia intensiva e às próprias condições de um ser ainda não preparado para enfrentar a vida extra-uterina.
Neste sentido, as atuações das equipes de fisioterapia e terapia ocupacional são de grande relevância para minorar as seqüelas e favorecer o desenvolvimento neuropsicomotor desses pequenos pacientes.
2 OBJETIVO
Revisar a literatura cientifica sobre a evolução do desenvolvimento sensório motor dos prematuros de risco relacionando com a atuação do profissional de Terapia Ocupacional.
3 METODOLOGIA
Este estudo foi produzido por meio de um levantamento bibliográfico no período de 05 a 27 de agosto de 2010, na biblioteca da Universidade da Amazônia (UNAMA).
4 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA
4.1 CONCEITO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (1996), é considerada prematura ou pré-termo a criança que nasce com menos de 37 semanas completas de gestação (menos de 259 dias) a contar do primeiro dia do último período menstrual (BEHRMAN et al, 2002).
O nascimento prematuro constitui-se em agressão ao feto, visto que, em sua última etapa intra-uterina, ele apresenta órgãos em fase de desenvolvimento com imaturidade morfológica e funcional. (TRINDADE, 1995)
4.2 Incidência
A incidência de prematuridade varia de acordo com as características da população estudada. No Brasil, de acordo com dados apresentados na 5° Jornada Materno-Infantil (1998) a taxa de nascimento pré-termo representa 11% dos nascimentos (MANCINI et al, 2002).
4.3 Classificação
A prematuridade acompanha-se de inúmeros problemas clínicos, muitos deles são comuns a todos, e outros são mais característicos de determinados grupos de idade gestacional. Por esse motivo, os prematuros são subdivididos nas seguintes categorias:
a) Prematuridade Limítrofe (gestação de 35 a 36 semanas): esse grupo compreende crianças que pesam geralmente entre 2.200 e 2.800g, medem entre 45 cm e 46 cm de comprimento e aproximadamente 32,5cm de perímetro cefálico e a mortalidade neonatal é muito baixa, cerca de 0,9%.
b) Prematuridade Moderada (gestação de 31 a 34 semanas): muitas dessas crianças têm mais de 2.000g de peso; no Hospital das Clínicas da FMUSP a média de peso dos bebês ficou entre 1.590 e 2.110g; para a estatura foi entre 39 cm (UNIOESTE, 2005) e 43,1cm e para o perímetro cefálico entre 29 e 31,3cm. No BAM-HC, evoluíram para óbito, em 1998, 10% dos RN dessa faixa de idade gestacional.
c) Prematuridade Extrema (gravidez inferior a 30 semanas): esses recém nascidos costumam pesar menos do que 1.500g, medir menos que 38 cm de estatura e ter menos do que 29 cm de perímetro cefálico ao nascimento. Em decorrência dessa maior imaturidade, as intercorrências são mais freqüentes e mais graves, favorecendo o desenvolvimento de deficiências a curto e/ou longo prazo.
4.4 Etiologia
A etiologia do parto prematuro é desconhecida em aproximadamente 50% dos casos. No restante, freqüentemente ocorre associação de possíveis fatores de risco (MARCONDES et al, 2003).
Alguns dos fatores de risco para um parto pré-termo são:
? Demográficos: idade, raça, estado civil, peso entre outros;
? Hábitos de vida: tabagismo, alcoolismo, abuso de drogas, desnutrição, atividade sexual e atividade física excessiva;
? Antecedentes ginecológicos: hipoplasia uterina, malformações uterinas, sinéquias aderências uterinas, miomas uterinos, incompetência cervical, retroversão fixa do útero;
? Antecedentes obstétricos: partos pré-termo, abortamentos tardios, curetagens repetidas e partos traumatizantes;
? Intercorências Gestacionais:
A prematuridade e o baixo peso constituem importantes causas básicas ou associadas da mortalidade perinatal, neonatal e infantil; o risco de morbimortalidade é tanto maior quanto menor a idade gestacional e o peso de nascimento (SCOCHI et al, 2003).
Corroborando com o alguns fatores etiológicos segundo Trindade (1995), o nascimento do prematuro pode associar-se as seguintes condições:
? Condições socioeconômicas baixas, incluindo a desnutrição materna, ausência pré-natal;
? Condições maternas, como baixa idade (menor que 16 anos) ou idade superior a 35 anos, trabalhando acentuado durante a gestação, tabagismo;
? Doenças maternas agudas ou crônicas.
4.5 Fisiopatogenia do Sistema Nervoso Central do RN
O Sistema Nervoso (SN) é o mecanismo pelo qual o organismo é informado de seus ambientes interno e externo e por meio do qual ele transmite suas realizações a estímulos de tais naturezas (ECKERT, 1993). No RN o sistema SN é anatomicamente muito imaturo, havendo grandes diferenças químicas e fisiológicas em relação ao cérebro do adulto. A maior parte das células neuronais está presente no nascimento, mas são imaturas aparentemente e funcionalmente (AMIEL-TISON; KOROBKIN, 1995).
No 7º mês de vida fetal as regiões corticais do cérebro humano são reconhecíveis, a definição de várias estruturas do cérebro se torna clara em todas as áreas (ECKERT, 1993). Entretanto, o desenvolvimento do cerebelo é único e retardado em relação a outras estruturas encefálicas, ele está intimamente associado à coordenação do movimento, onde o pico do seu desenvolvimento ocorre no primeiro ano de vida da criança (PARMELEE; SIGMAN, apud ECKERT, 1993).
O Sistema Nervoso Central (SNC) no RN pré-termo encontra-se numa fase diferente do a termo, sofrendo uma série de modificações de acordo com a idade gestacional, sob condições frequentemente adversas. Processos como migração celular, mielinização, arborização dentríticas e ramificação axônal estão em cursos e levam a uma mudança no comportamento do RN (GUERPELL, 1995).
Existe uma grande diversidade de anormalidades estruturais primárias de SNC, assim como muitas causas de disfunções cerebrais secundárias e distúrbios sistêmicos (ver tabela 1); que necessitam ser reconhecidos e tratados para evitar que ocorram alterações estruturais permanentes no cérebro (AMIEL, et al., 1995).
Tabela 1 ? Causas e Disfunções
4.6 Desenvolvimento Sensório-Motor
4.6.1 Desenvolvimento Sensório-Motor Normal do RN
No primeiro ano de vida o desenvolvimento da criança, do ponto de vista neuropsicossensorial e motor, ocorrer quando do SNC sofre o processo de maturação. A maturação possibilita a inibição da atividade reflexa primitiva do RN, o desenvolvimento das reações de retificação, proteção e de equilíbrio (atividade reflexo-postural), desenvolvimento das funções sensoriais, de linguagem, intelectual e a atuação de todas essas aquisições de uma forma harmônica e integridade. As aquisições sensório-motoras e psicoatefivas são as bases da relação da criança com o mundo e ocorrem de forma intensa neste período (SOPERJ, 1990).
O desenvolvimento é resultado da interação continua entre os potenciais biológicos e genéticos e as condições ambientais com seus aspectos psicossociais, culturais e econômicos. As etapas do desenvolvimento não são estáticas e as seqüências das aquisições motoras são encadeadas, sendo cada etapa preparatória das subseqüentes. Os comportamentos não se processam de uma maneira rígida, devendo ser considerados o ritmo da própria criança e as influências ambientais (SOPERJ, 1990).
O desenvolvimento sensorial do bebê está relacionado ao olfato, paladar, visão, audição, dor e sensibilidade ao toque (MEYERHOF, 1996)
A função olfativa é auxiliada pelo primeiro par de nervos cranianos e raramente é avaliada em RN?s; estes descriminam uma fonte de odor de leite humano, girando a cabeça em direção ao cheiro (MEYERHOF, 1996)
O paladar apresenta funcionalidade desde o nascimento, os bebês respondem a estímulos doce, azedo e amargo, com movimentos faciais diferentes, mostrando preferências (MEYERHOF, 1996).
A visão desempenha um papel importante no desenvolvimento, principalmente na troca de olhar quando se estabelece a relação mãe-filho, esta modalidade é a mais desenvolvida no nascimento,
A audição, auxiliada pelo oitavo par de nervos cranianos, via conexões ao tronco cerebral e ao córtex cerebral, esta presente desde o nascimento
O neonato, mesmo pré-termo, já tem desenvolvimento do substrato anatômico, neuroquímico e funcional que permitem a percepção da dor, e a resposta a essa percepção (GUINSBURG, 2001)
A atividade motora do RN é fundamental, onde a maioria dos reflexos são integrados a nível medular e tronco encefálico. Os principais reflexos são: sucção, mordida, pontos cardeais, Moro, preensão palmar e plantar, Galant, extensão cruzada. A atividade reflexa primitiva seria o molde para o ato motor voluntário, que nessa ainda não se faz presente. Durante o desenvolvimento da criança a atividade reflexa primitiva vai sofrer supressão ou modificação (SOPERJ, 1993).
4.6.2 Desenvolvimento Sensório-Motor Anormal do RN
No desenvolvimento anormal muitos dos comportamentos normais estão desaparecidos, pois através disto os bebês aprendem a compensá-los, logo aparecem movimentos primitivos prolongados, tornando-se patológicos se eles não forem inibidos pelos movimentos mais organizados. Baseado em Fleuming (2000), serão brevemente descritas as anormalidades relativas ao desenvolvimento sensório-motor do recém-nascido.
No 1º e 2º mês de vida, o RN com desenvolvimento anormal pode apresentar tônus com flexão ou extensão excessiva, flacidez, movendo-se demais ou de menos a assimetria na postura com diferenças tônicas. No 3º e 4º mês encontram-se qualidades tônicas variantes, o tônus flexor e extensor podem predominar apresentando-se aumento, diminuindo, ou alternamente, a coordenação motora pode estar alterada e as articulações podem estar excessivamente tensas ou instáveis por superextensibilidade.
A assimetria, ao lado de outros fatores, é o que mais chama a atenção no reconhecimento de uma variação da evolução motora na idade de 1 mês. Assimetrias fortes são reconhecidas como hemi-síndromes e precisam sempre de atenção adequada, mas é necessário uma investigação intensa de causa, pois pode tratar-se de um sinal clínico de doença básica ou de anomalias posturais intra-uterinas ou durante o parto. No 2º mês de vida o RN não assume uma posição simétrica, apresentando predileção por um lado sem modificá-lo autonomamente, o que considera-se uma assimetria fisiológica desta idade. No entanto no 3º mês de idade o RN pode apresentar-se simétrico ou assimétrico (excedendo a medida fisiológica), assumindo frequentemente uma atitude escoliática compredileção de um lado devido a persistência do padrão tônico postural (reflexo tônico-nucal assimétrico) mostram persistência juntamente com alteração do tônus, promovendo a incapacidade de adaptação motora e situações alteradas onde a assimetria é inevitável.
Os padrões tônicos posturais não influenciam nas variações que o RN possa apresentar no 1º mês de vida, mas as reações são persistentes, produzidas de forma constante, intensa e muitas vezes de forma assimétrica, quando há apatia ou síndrome de hiperrexcitabilidade, os reflexos e reações são notáveis, tanto na hipotonia ou hipertonia, como no caso de hemi-síndrome. No 2º mês ocorrem fortes padrões tônicos posturais, persistentes influenciáveis, impedindo a coordenação do movimento; o reflexo tônico-nucal apresenta assimetria forte, os reflexos tônico-labiríntico e tônico-nucal apresentam-se simétricos, os reflexos e reações não se produzem ou se produzem com energia excessiva, sem simetria. O RN com três meses de idade pode apresentar também padrões tônicos posturais persistente que impedem o movimento coordenado, os reflexos e reações se produzem além do período evolutivo com a intensidade reforçada ou a produção assimétrica, nos neonatos tem-se de levar em conta a idade gestacional, pois mesmo prematuros sadios mostram reações desta ordem, às vezes, durante muito tempo ou com mais intensidade do que os neonatos sadios. No 4º mês os padrões tônicos posturais que persistem e se produzem abruptamente a cada movimento da cabeça dão impressão de estereotipados, a coordenação motora está fortemente retardada, o próprio RN não a pode inibir, padrões insignificantes desta ordem, possíveis de superar, devem ser considerados porque podem indicar retardos evolutivos, sem significar de imediato retardo corporal, deve-se observa padrões reflexos primitivos, os quais sinalizam retardo evolutivo, se forem assimétricos deve-se pensar em transtorno motor (observando a idade gestacional no caso de prematuros).
Os prematuros de 28 semanas de idade gestacional distinguem o toque e a dor, podendo ficar mais alerta e diminuir sua movimentação global com o toque, assim como, se retrair e chorar quando provocada à dor (MEYERHOF, 1996).
4.7 Assistência à Gestante
4.7.1 Pré-Natal
A partir da confirmação de gravidez, as mulheres são normalmente encaminhadas para uma clínica hospitalar. Isso ocorre entre 9 e 16 semanas. Na primeira consulta, são coletados dados da história social, familiar, médica e passados obstétrico da mulher a fim de avaliar sua saúde e tentar descobrir qualquer fator que possa afetar a gravidez e o parto. Em seguida à primeira consulta é mais normal que as mulheres sejam vistas mensalmente até a 28° semana de gestação, quinzenalmente até a 36° semana e semanalmente depois disso. Durante todo o período da gestação são verificados a pressão sanguínea, a urina, peso, presença de edema, altura do fundo e posição do bebê, movimentos fetais e taxa cardíaca fetal (POLDEN; MANTLE, 2000).
O controle pré-natal deve ser iniciado o mais precocemente possível, e o intervalo entre as consultas deverá ser individualizado, de acordo com a evolução da gravidez. Se possível, a assistência a gestante deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar que possua conhecimentos suficientes para saber diagnosticar, conduzir e interferir sobre os fenômenos que envolvem a gestação no momento adequado. A identificação precisa das patologias preexistentes ou das intercorrentes que acometem a gestante e o feto, sem dúvida, têm contribuído para diminuir a taxa de mortalidade materna e perinatal (SOUZA, 1999).
4.7.2 Prevenção da Prematuridade
As medidas adotadas no pré-natal visando a prevenção do parto pré-termo são:
§ Atuação sobre os fatores de risco identificados no pré-natal;
§ Antecedentes ginecológicos passíveis de tratamento durante a gravidez que são: a incompetência cervical e a miomatose uterina;
§ Intercorrências gestacionais: pode-se atuar no caso de polidramnia;
§ Tratamento de infecções maternas: principalmente as genitais que podem e devem ser tratadas durante a gestação;
§ Controle das doenças sistêmicas maternas (SOUZA, 1999).
O diagnóstico precoce do trabalho de parto prematuro é de fundamental importância para que haja algum benefício na utilização de inibidores da contratilidade uterina. Apenas 20% das pacientes com contrações uterinas regulares e dolorosas, em idade gestacional inferior a 37 semanas, evoluem para o parto. No verdadeiro trabalho de parto ocorre contrações uterinas regulares a cada 5 minutos ou menos, dilatação do cervical de pelo menos 2 cm e esvaziamento cervical de 80% ou mais; já no falso trabalho de parto, não existe mudança do colo e as contrações cessam espontaneamente (MARCONDES et al, 2003).
Dentro das medidas possíveis de prevenir o parto prematuro, uma das mais recomendadas é o repouso, cuja intensidade dependerá do grau de risco, podendo ter necessidade de repouso absoluto. Recomenda-se também a suspensão da atividade sexual e o uso de preservativo pelo parceiro (SOUZA, 1999).
4.7 A Intervenção do Terapeuta Ocupacional
O Terapeuta Ocupacional utiliza o modelo desenvolvimentista, que se caracteriza por aplicar o conhecimento do desenvolvimento humano, através de seus estágios de desenvolvimento, com objetivo de verificar a possibilidade de estimular o aprimoramento funcional e qualitativo relacionado às aquisições das habilidades sensório-motoras, cognitivas e psicossociais, quando detectado o mais precocemente os desvios no desenvolvimento global (CANÍGLIA, 1993).
Com esta abordagem, e dentro de sua própria formação básica, ética profissional, o terapeuta ocupacional utiliza-se dos recursos, instrumentos e exame como o NAPI (Neurological ASSESSMENT OT THE PRETERM AND FULL-TERM NEW BORN INFANT, ficha de avaliação neurocomportamental de DUBOWITZ) entre outros para avaliar, acompanhar, registrar e transformar a realidade neurocomportamental do RN pré-maturo que por qualquer processo traumático e/ou pré e perinatal, levem a uma unidade neonatal para que sejam atendidos por uma equipe multidisciplinar, em todos os sentidos tanto de disciplina quanto ao número do quadro que compõem essa equipe, mas com certeza vão ter um alvo bem comum que é o RN.
A intervenção deste profissional envolve tanto a organização da simetria dos movimentos e a estimulação auditiva, visual, tátil e oral-motora, além de mudanças de decúbito e posicionamento adequado para melhor conforto do RN, proporcionando uma melhoria na qualidade de vida, bem como orientação do corpo clínico quanto ao manuseio do RN e a família (SOPERJ, 1995).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desta pesquisa teórica foi alem de relatar o desenvolvimento normal e anormal em recém-nascidos de risco e a atuação do profissional de Terapia Ocupacional. Há três tipos de atuação deste profissional na avaliação do desenvolvimento sensório motor que são: interação no ambiente físico; diretamente com o recém nascido e com os familiares.
O desenvolvimento sensório motor do bebê prematuro é afetado entre outras coisas pelo seu baixo tônus muscular e pela longa permanência num só decúbito. Atrasos no desenvolvimento podem ocorrer se não houver intervenções capazes de favorecer a postura normal.
O desenvolvimento normal da criança é de extrema importância principalmente nos primeiro anos de vida. Evidência mostram que quanto mais cedo for detectado e principalmente começar um acompanhamento no recém nascido, menor será os problemas na vida adulta .
REFERÊNCIA
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FLEHNG, I. Texto e Atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente: diagnóstico e tratamento precoce do nascimento até o 18º mês. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000.
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SOUZA, ELBL Fisioterapia aplicada à obstetrícia & aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2ª ed. Belo Horizonte: Health; 1999.
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Autor: Sandro Miguel Valente Mendes
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