SOBRECARGA DO TRABALHO DO ENFERMEIRO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
PALAVRAS-CHAVE: Unidade de Terapia Intensiva. Enfermeiras. Carga de Trabalho de Enfermagem.
1. INTRODUÇÃO
Caracterizar a demanda de trabalho de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com vistas a obter um quantitativo de pessoal que assegure qualidade e adequada relação custo-benefício da assistência intensiva é busca antiga que acompanha o próprio desenvolvimento histórico dessas unidades (RAFKIN, 1994).
Sendo as UTI(s) unidades complexas que concentram recursos humanos e tecnológicos altamente especializados e de alto custo, a necessidade de adequar pessoal frente aos cuidados exigidos pelos pacientes, impulsionou, ao longo do tempo, o desenvolvimento de instrumentos de medida voltados a verificar a demanda de trabalho de enfermagem, conjunta ou paralelamente ao desenvolvimento de índices de gravidade do doente em estado crítico.
Nas UTI(s), reconhecidas pela elevada carga de trabalho de enfermagem, (que representa um fator de alto custo), e pelo elevado índice de mortalidade, (medida que expressa produção/rendimento), durante décadas utilizou-se a razão mortalidade/morbidade como parâmetro de escolha para descrever resultado da eficiência do cuidado intensivo. Todavia, nos últimos anos, a inclusão da carga de trabalho de enfermagem como um parâmetro para avaliação dos resultados, tem sido também considerada, devido ao seu impacto na qualidade da assistência intensiva (JAKOB, 1997).
Dessa forma, a avaliação da demanda de trabalho de enfermagem, bem como dos fatores associados a ela, tem se mostrado indispensável como recurso de gestão dessas unidades, visto que uma equipe superdimensionada implica em alto custo. Por outro lado, sabe-se que uma equipe reduzida tende a determinar uma queda na eficiência da assistência, prolongando a internação, aumentando a mortalidade/morbidade e gerando um maior custo no tratamento dos pacientes (GAIDZINSKI, 1998).
Assim, a quantificação da carga de trabalho de enfermagem representa uma parte obrigatória na avaliação do cuidado intensivo, por ser uma medida que, entre outras finalidades, possibilita a avaliação simplificada da utilização das UTI(s); a adequação do número de leitos; além de definir o grau de cuidado existente (GAIDZINSKI, 1998).
Porém foi o desenvolvimento do Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), em 1974, que introduziu na prática clínica em UTI a medida da carga de trabalho de enfermagem (CULLEN, 1974). Proposto inicialmente como um método para avaliar a gravidade da doença, mostrou-se, no entanto, mais indicado para medir a carga de trabalho de enfermagem, tendo em vista o desenvolvimento e o aperfeiçoamento de índices de gravidade de base fisiológica.
O enfermeiro que atua em UTI trabalha com pacientes em estados graves, com a possibilidade de recuperação, assistência Médica e de enfermagem permanente, e utilização de equipamentos especializados.
No artigo de Guerrer e Bianchi (2008) de intitulação: caracterizações do estresse nos enfermeiros de unidade de terapia intensiva foram identificados os estressores como sendo: recursos inadequados, atendimento ao paciente, relações interpessoais e carga emocional e para os enfermeiros administrativos foram levantados como recursos inadequados, relacionados à assistência: relações interpessoais, cobranças, sobrecarga de trabalho, reconhecimento profissional e poder de decisão.
Neste sentido as autoras, ressaltam que o nível do estresse entre os cargos e domínios, está relacionado geralmente ao tipo de trabalho que esses enfermeiros exercem, ou seja, os enfermeiros chefes apresentaram níveis mais elevados em domínios com atividades administrativas, assim como os enfermeiros assistenciais apresentaram índices mais elevados de estresse para domínios mais relacionados à assistência do paciente. Esse dado leva à consideração de que as atividades inerentes ao cargo são consideradas estressantes, e as instituições hospitalares, como a de ensino, necessitam de estratégias para conscientizar os enfermeiros de que a situação profissional precisa de investimento individual e organizacional para melhor adaptação e menor efeito adverso para a vivência profissional.
O processo de trabalho e o estresse são avaliados no artigo de Oliveira e Costa (2006) de intitulação Estresse, fator de risco para a saúde do enfermeiro em Centro de Terapia Intensiva como este sendo para os enfermeiros problemas relacionados aos parcos insumos materiais e humanos como sendo estressante, pelo fato de os mesmos interferirem na qualidade do trabalho realizado, como também por terem que improvisar e realizar, gerando assim desgaste psicofísico pelo tempo despendido, pelas idas e vindas, acarretando por sua vez sentimentos de impotência e frustração que têm de administrar no dia-a-dia. Outro aspecto que mantém vinculação com o estresse do grupo é a carga horária de 12 horas contínuas que se configura como excessiva pelo nível de atenção exigido no trabalho, as situações imprevisíveis, a pressão pelo cumprimento das atividades, a demasiada fragmentação das tarefas e pela exigência de domínio tecnológico.
Neste sentido Oliveira e Costa (2006) nos colocam o ambiente de trabalho como um fator gerador de estresse, na sua pesquisa o grupo destacou como fatores estressores: o ruído dos aparelhos, o trânsito intenso do pessoal e a planta física inadequada, questões que remetem não só ao ambiente físico, mas a própria dinâmica do setor e as exigências impostas pela organização. Trabalhar no CTI (Centro de Terapia Intensiva) implica atenção contínua em relação ao quadro clínico dos pacientes e aos aparelhos a eles conectados, no intuito de identificar possíveis falhas e intervir prontamente.
1.1. O nascimento da Unidade de Terapia Intensiva no Sistema Único de Saúde
O Brasil tem um sistema de saúde ? o Sistema Único de Saúde (SUS) - o qual vem se consolidando, desde o final da década de 80 e cuja conformação foi fruto de inúmeras transformações nas políticas públicas de saúde desde o século passado, as quais culminaram com a reforma sanitária e conseqüente proposta de reformulação do sistema nacional de saúde, com a VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) (MENDES, 1996).
O SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, característica marcante das políticas de saúde que o precederam. Entre outros, a Constituição prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais (BRASIL, 1988).
Mudanças no conceito de saúde e a universalização do direito à mesma foram itens incorporados pelo novo sistema, ancorados na Constituição de 1988: a saúde passa a ser considerada um direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doenças e de outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).
Em se tratando da integralidade da assistência, um dos princípios fundamentais do SUS garantidos pela Constituição, esta deve ocorrer em todos os níveis de atenção: primário, secundário e terciário, com vistas a garantir, concomitantemente com o acesso da população a todos os níveis, conforme suas necessidades de saúde, uma articulação e integração entre aparatos institucionais prestadores de serviços na produção dos cuidados em saúde.
Apollinário (2007) considera que o cuidado integral, como prerrogativa do SUS, associa-se ao olhar ampliado que considera as dimensões biológica, psicológica e social do usuário, mas também à articulação dos distintos níveis de atenção e das ações de prevenção, promoção e tratamento na organização do sistema de saúde. Pinho, Siqueira e Pinho (2006, p. 43) relatam, em um artigo cujo objetivo foi conhecer os significados acerca da integralidade por enfermeiros de unidades de saúde de Goiânia (GO), que:
A integralidade não pode ser definida apenas como uma diretriz básica do SUS, mas pode ser percebida como um conjunto de noções pertinentes a uma assistência livre de reducionismo; com uma visão abrangente do ser humano, tratando não somente como seres doentes, mas como pessoas dotadas de sentimentos, desejos e aflições. Sugere a ampliação e o desenvolvimento do cuidar na profissão da saúde, a fim de formar profissionais mais responsáveis pelos resultados das práticas de atenção, mais capazes de acolhimento, de vínculo com os usuários das ações e serviços de saúde e também, mais sensível às dimensões do processo saúde/doença inscritas nos âmbitos da epidemiologia ou terapêutica.
Barros (2006, p.265) acrescenta que:
Para transformar os modos de construir políticas públicas de saúde na direção da integralidade, impõe-se enfrentar um modo de fazer no campo da saúde,com práticas de formação, processos efetivos de transformação e criação de mundos que não sejam fragmentados e fragmentadores e marcados pela lógica dos especialismos.
Além do princípio da integralidade, dois outros são de igual importância no contexto da produção de ações em saúde - o princípio da eqüidade e o da universalidade. O princípio da eqüidade preconiza sobre a garantia de ações e serviços de todos os níveis, de acordo com a complexidade que cada caso requeira, em que cada cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades (BRASIL, 1990).
A criação das unidades de terapia intensiva surgiu da necessidade de facilitar o atendimento a pacientes graves, alocando-os em um mesmo ambiente. As primeiras tentativas de isolar pacientes graves a fim de proporcionar uma observação constante, facilitando, dessa forma, sua assistência surgiu com a iniciativa de Florence Nightingale, durante a Guerra da Criméia, em 1800, e contribuiu sobremaneira, na organização desse tipo de serviço, a fim de facilitar o atendimento a pacientes graves (LINO; SILVA, 2001).
Atualmente, as unidades e centros de terapia intensiva encontram-se altamente equipados, com tecnologia de ponta e investimentos na formação e preparo técnico de profissionais da área da saúde de forma a capacitá-los para a prestação de assistência de qualidade aos pacientes que necessitam de terapia intensiva. Com isso, a capacidade e habilidade técnica e intelectual dos profissionais são valorizadas em detrimento de suas habilidades relacionais, comunicacionais e humanas.
1.2. O trabalho da enfermeira em Unidades de Terapia Intensiva
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são ambientes nos quais se desenvolve a assistência à - pacientes acometidos por insuficiências orgânicas graves, sob potencial de desenvolvê-las ou sob condições críticas de desequilíbrios de saúde (LINO, 1999).
Caracterizam-se por áreas físicas delimitadas e pela concentração de recursos materiais e humanos, entendidos como facilitadores, atendendo a uma demanda assistencial de natureza altamente complexa.
Além disso, supõe-se que a enfermeira de UTI assuma não apenas a dimensão idealizada do cuidar direto à pacientes críticos (LINO, SILVA, 2001) mas, também, a responsabilidade pelo trabalho executado por técnicos e auxiliares de enfermagem, além da organização do trabalho coletivo, do gerenciamento da unidade e da própria assistência de enfermagem. Ao serem legalmente responsabilizadas pela segurança dos pacientes, mesmo quando são diretamente assistidos por outros elementos da equipe de enfermagem, as enfermeiras vivenciam insegurança, estresse e angústia pela incorporação dessas responsabilidades, gerando níveis elevados de exigências em relação às suas próprias atitudes e comportamentos (PADILHA, 2000; SHIMIZU, 1996).
Além do controle de várias etapas da organização do trabalho de enfermagem na UTI, a enfermeira também tem a responsabilidade de reproduzir e manter as normas organizacionais e o poder institucionalizado. Esse requisito profissional pode, sob algumas circunstâncias, levá-la a trair seus valores pessoais, gerando insatisfação e sofrimento.
Durante as duas últimas décadas diversos relatos da literatura vêm alertando para um problema cujas repercussões futuras são imprevisíveis: a escassez de enfermeiras, particularmente, na especialidade de cuidados intensivos (HINSHAW et al, 1987; STECHMILLER, 2002).
Dentre as causas, têm sido apontadas tanto a perda de enfermeiras experientes para outras áreas profissionais, em decorrência das condições de trabalho nas UTIs; quanto a redução do ingresso de novas enfermeiras, devido à menor procura e opção pela enfermagem, como profissão.
A despeito das possíveis influências negativas do trabalho em UTI, Le Blanc et al (2001) salientam que, recentemente, o significado positivo do trabalho está sendo (re)descoberto como um meio de prevenir e superar os efeitos negativos, numa linha ? a Psicologia Positiva ? que enfatiza o valor das experiências subjetivas positivas na melhoria da qualidade de vida e na prevenção de patologias.
1.3. Assistência Intensiva e Carga de Trabalho de Enfermagem
Um dos marcos do mundo contemporâneo é o fenômeno da mudança. Mudanças são resultados de transformações contínuas nos processos políticos, econômicos e tecnológicos.
As mudanças na sociedade refletem diretamente nas organizações que enfrentam um ambiente cada vez mais dinâmico, mutante e que exige adaptações (LOURENÇO, 2004).
Nesse sentido, os hospitais, enquanto instituições que prestam serviços de saúde sofrem a influência dessas transformações, confrontando-se com a necessidade de buscar estratégias que assegurem a sua sobrevivência e, ao mesmo tempo, promovam a satisfação da clientela por ele atendida (CONISHI, 2005).
Nesse contexto, as UTIs representam uma das áreas hospitalares que mais expressam tais mudanças, por utilizarem para o atendimento do paciente grave tecnologias avançadas que permitem intervenções diagnósticas e terapêuticas complexas.
No processo de provimento de pessoal, os enfermeiros constituem nível deliberativo importante quando decidem em suas unidades, dentre elas as UTIs, as prioridades de seus serviços e indicam quais e quantos recursos serão empregados em sua realização.
As dificuldades para reposição dos quadros da equipe de enfermagem, com base na carga de trabalho, torna o provimento de pessoal de enfermagem nas UTIs assunto complexo frente às argumentações dos enfermeiros, quando embasadas apenas nas experiências advindas do dia a dia. Isso significa que, a solicitação de um maior contingente de pessoal de enfermagem não se sustenta na falta de parâmetros objetivos que atestem tal necessidade (GAIDZINSKI, 1998).
Portanto, para uma mais ampla compreensão da carga de trabalho de enfermagem e sua comparação entre UTIs gerais e especializadas, cabe conhecer os instrumentos de medida disponíveis para a sua mensuração objetiva.
2. CONCLUSÃO FINAL
A especificidade de cuidar de pacientes em estado crítico, cujos quadros clínicos são constantemente suscetíveis de instabilidade, é fator desencadeante de desgaste, de estresse e, por conseqüência, do sofrimento do enfermeiro (SANTOS; OLIVEIRA; MOREIRA, 2006).
Trabalhadores de enfermagem sentem mais dificuldades para cuidarem dos pacientes jovens e isto está relacionado à não-aceitação, pela sociedade, de uma doença grave em jovens em plena idade produtiva (SHIMIZU, 2000).
No cotidiano dos trabalhadores de enfermagem de UTIs, o confronto com o sofrimento e a dor do paciente acontece constantemente. Tal situação não é fácil e, muitas vezes, eles procuram se colocar no lugar do doente e sofrem com essa situação (SHIMIZU, 2000).
A equipe multiprofissional em UTI encontrou dados, no qual os participantes expressaram a dificuldade em trabalhar em equipe, sendo que os relatos revelaram que um dos principais fatores causadores de estresse para a equipe multiprofissional é a própria equipe. Esse fato foi decorrente da falta de compromisso de alguns membros da equipe (LEITE; VILA, 2005).
A alta rotatividade é desgastante tanto para os trabalhadores como para os chefes, porém estes dados, quando vistos isoladamente, são reduzidos em seu grau de importância e não propiciam sinalizações do sofrimento no trabalho (ABRAHÃO; TORRES, 2004).
Em estudo com enfermeiros de Centro de Terapia Intensiva, estes profissionais enfatizaram que é difícil administrar e planejar a assistência aos pacientes quando ocorrem faltas e ausências, pois elas acarretam sobrecarga para os outros membros da equipe (SANTOS; OLIVEIRA; MOREIRA, 2006).
A inexistência de funcionários para substituir os ausentes em folgas, férias e licenças exige, dos trabalhadores remanescentes, uma tarefa muito intensa, criando um ambiente muitas vezes de correria e tumulto, que se torna mais problemática quando ocorrem faltas no trabalho não agendadas previamente (LUNARDI FILHO, 1995).
Quando se tem um número não suficiente de pessoas para o labor, isso pode colaborar para aumentar o índice de absenteísmo e ocasionar uma sobrecarga e insatisfação dos trabalhadores, propiciando uma diminuição da qualidade do cuidado prestado ao ser humano (ALVES, 1996).
As ausências de funcionários de enfermagem desorganizam o trabalho de equipe, alteram a qualidade e quantidade de cuidados prestados ao paciente e trazem problemas aos enfermeiros que lideram as equipe de enfermagem, que têm sob sua responsabilidade a necessidade de dar solução para todos os problemas administrativos que ocorrem em seu local de trabalho (ROBAZZI; PARACHINI; GIR et al., 1990).
Quando se tem maior número de pacientes graves, os trabalhadores ficam mais tensos e aumenta também a chance de erros nos cuidados com os pacientes (SHIMIZU, 2000, p. 258).
O nível de angústia das enfermeiras, muitas vezes, é maior do que a dos outros membros da equipe de enfermagem, visto que a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, Lei nº. 7.498, de 25 de junho de 1996, é clara ao atribuir responsabilidades mais amplas a esse profissional, inclusive sobre os erros que possam ser cometidos pelos trabalhadores a ele subordinados (BRASIL, 1987a).
O trabalho de enfermagem em UTIs é desenvolvido em ambientes com situações geradoras de tensão; a convivência com o sofrimento e a angústia do outro e com a morte, torna-o complexo e de grande responsabilidade. A permanência contínua neste ambiente gera uma sobrecarga quantitativa e qualitativa, propiciando um alerta constante para evitar erros, contribuindo para tornar os enfermeiros mais rígidos consigo mesmo, visto que sabem da sua responsabilidade pela equipe de enfermagem, e muitas vezes, até por outros profissionais.
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Autor: Carina Gheno Gheno
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