CONTROLE DA PRESSÃO INTRA-CUFF: PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA CUIDADOS DE ENFERMAGEM
A ESTENOSE TRAQUEAL
O interesse em realizar um levantamento bibliográfico sobre o tema proposto está alicerçado na intenção de detectar e prevenir iatrogenias decorrentes da intubação endotraqueal, considerando ser este um procedimento frequentemente realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Também foi considerado o déficit na qualidade de vida do paciente, quando vítima desta iatrogenia.
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (VAS)
As vias aéreas superiores são responsáveis pelo transporte de ar do meio ambiente até os pulmões e vice-versa, como também têm por funções filtrar, pré-aquecer e umedecer o ar inspirado.
São formadas por: cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia e brônquios (Kawamoto, 2003). Destas estruturas, com cuidado maior, detalharemos a seguir a traqueia, local onde ocorre a estenose traqueal.
Na descrição de traqueia (Gartner e Hiatt, 1990), consideramos ela ser constituída, em termos estruturais, por três camadas denominadas mucosa, submucosa e adventícia. A mucosa é constituída pelo epitélio respiratório, lâmina própria e lâmina elástica.
O epitélio respiratório ou de revestimento, do tipo pseudo-estratificado colunar ciliado, é constituído por seis tipos celulares: células colunares ciliadas, células caliciformes, células cerosas, células em escova, células basais e células granulares.
Para Hoss, Reith e Romrell (1993), as células colunares ciliadas estão distribuídas por todas as vias de condução do trato respiratório e que movimentam o muco por ação ciliar. A produção de secreção mucosa é função das células caliciformes ; tal secreção se adiciona às glândulas localizadas na camada submucosa. As células serosas possuem microfilos e estão relacionadas com a secreção de um fluído seroso de composição desconhecida. Na superfície das células em escova encontram-se numerosos microfilos associados a terminações nervosas e provavelmente possuem função sensorial. Sobre a lâmina basal estão situadas as células basais, consideradas como células fonte por reporem células caliciformes, células colunares ciliadas e células em escova. As células granulares atuam como efetoras na integração das secreções mucosa e serosa.
A lâmina própria é constituída, segundo Junqueira e Carneiro (1997), por tecido conjuntivo frouxo fibroelástico, contém elementos linfóides e glândulas mucosas e seromucosas, cujos ductos abrem-se na superfície epitelial, e uma densa camada de fibras elásticas, que separa a lâmina elástica da submucosa adjacente.
Para Gartner e Hiatt (1997), a camada submucosa é formada por tecido conjuntivo denso, irregular, fibroelástico, onde se encontram numerosas glândulas mucosas, seromucosas, além de elementos linfóides.
O formato da traqueia se deve à sua camada adventícia. Esta camada é composta por tecido fibroelástico, e sua característica mais importante são os aneis em forma de "C", de cartilagem hialina, com tecido conjuntivo fibroso interposto, sendo responsável por ancorar a traqueia às estruturas adjacentes (Hoss, Reith e Romrell, 1993).
Numa análise agora de forma macromolecular, a traqueia de um homem adulto mede aproximadamente 12 (doze) centímetros de comprimento. Ressalta-se ainda sua função, a de levar o ar até os alvéolos pulmonares uniformemente úmido, aquecido e isento de corpos estranhos.
1.1 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
A intubação endotraqueal consiste em substituir, durante certo tempo, as vias respiratórias superiores por um tubo com balão que é inflado à partir do exterior, permitindo o ajuste do tubo ao trecho que ocupa (Andrade, 2002).
As primeiras intubações são relacionadas às ideias de Hipócrates (460-370 a.C.), que pensou na possibilidade de sua realização em animais. Foi em 1677 que Robert Hooke demonstrou a técnica de intubação na Real Sociedade de Londres. Finalmente, em 1792, Cursy realizou a primeira intubação endotraqueal humana pelo método tátil (Amaral e Auler Jr, 1995).
Para que o tubo traqueal vede a traqueia a fim de evitar o escape de ar, e ao mesmo tempo fixe-se no local adequado, é insuflado um balonete através de um dispositivo externo. O balonete recebe a denominação de cuff. O volume de ar insuflado exerce uma pressão sobre a mucosa traqueal, que torna-se isquêmica quando excede a pressão de perfusão capilar. Esta pressão trata-se da pressão intra-cuff, que deve ser controlada, prevenindo iatrogenias.
1.2 O PROBLEMA
A estenose traqueal é uma deformidade que pode apresentar-se de forma congênita (Varela et al, 1999), sendo causada por hérnia diafragmática congênita (Sanchez et al, 2005), além da possibilidade de ocorrência devido à complicação do processo de intubação endotraqueal, sendo esta causa de alta incidência nas realidades hospitalares.
Forte (1996), em seu estudo com 250 (duzentos e cinquenta pacientes) submetidos a traqueoplastias, em março de 1996, para correção de estenose traqueal após intubação, atribui a incidência de 80% das lesões ao cuff.
O principal motivo para o desenvolvimento de lesões traqueais pelo cuff trata-se da pressão que ele exerce sobre a traqueia do paciente.
Com o fim de evitar a lesão da mucosa traqueal, é indicado o uso apenas da pressão mínima de "selo" necessária para que não haja escape do fluxo de ar pela traqueia, não ocorra a aspiração de secreções orotraqueais e não propiciar a movimentação do tubo, para fora de sua localização adequada (Willis, Latto e Dyson, 1998; Guyton, Barlow e Besselierre, 1997).
A estenose traqueal é uma importante causa de incidência de traqueostomias (Mora, Mendes e Fierro, 2001), fato que aumenta o tempo de internação do paciente, assim como os custos com a internação e sem esquecer do possível detrimento da qualidade de vida do paciente.
Diante destes fatos apresentados surge o questionamento: quais as medidas preventivas para evitar a estenose traqueal após a intubação?
2 AS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE EVITAM A ESTENOSE TRAQUEAL POR MEIO DO CONTROLE DA PRESSÃO INTRA-CUFF
Diversos autores afirmam que a principal medida de prevenção contra a estenose traqueal é o controle da pressão intra-cuff, conforme Knobel (2006), Penha et al (2004), Castilho (2003), Rodriguez (2002), Inada et al (1998), González e Cruz (2000). Outro fator importante é um controle feito por um profissional devidamente treinado para a realização do procedimento, o qual é feito preferencialmente pelo enfermeiro, conforme Granada, Urinuela e Ritou (2004), Barbosa e Santos (2003), COREN-SP (2001), Passos e Castilho, (2000).
O uso do tubo adequado foi outra medida preventiva citada por autores, tais como: Penha et al (2004), Martins et al (2004), Aranha et al (2003), Willis (1998), Forte (1996) e Felipe Jr (1990).
Autores diferentes também citaram outros fatores que influenciam a ocorrência de estenose traqueal, tais como: obesidade mórbida e variações anatômicas, além de intubação, que podem ser evitados a fim de se reduzir as iatrogenias. São eles: Knobel (2006), Rebuglio et al (2005), Martins et al (2004), Perez et al (1999), Perdomo et al (2001) e Cheng, Vasquez e Manero (1998).
Tais reflexões estão melhor abordadas a seguir:
2.1 CONTROLE DO VALOR DA PRESSÃO INTRA-CUFF
O controle do valor da pressão intra-cuff mostra-se como a maneira mais correta para a prevenção de estenose traqueal, visto ser parte integrante do cuidado ao paciente intubado. Estudos têm demonstrado o interesse de alguns autores com o valor adequado da pressão intra-cuff.
O formato da traqueia foi apontado como fator passível de interferência no controle da pressão diferente. Inada et al (1998) afirmam que, ao determinar as pressões de "selo", foram maiores no homem do que na mulher. Gonzáles e Cruz (2000) demonstram em seu trabalho que a dissemelhança se deve pela configuração diferenciada da traqueia nos sexos, justo por ser a traqueia masculina mais assimétrica e triangular, e a feminina mais elíptica.
Enquanto estes autores falam sobre o formato da traqueia, outros apontam para os valores em si. Garcia, Romero e Moán (2001), em seu estudo utilizando dois grupos, sendo num a pressão intra-cuff maior que 42 mmHg e em outro a pressão menor que 42 mmHg, constataram que no grupo de maior pressão, o índice de iatrogenias foi maior. Castilho (2003) aponta para uma pressão intra-cuff acerca de 25 mmHg para prevenir iatrogenias. Penha et al (2003) consideram que o valor necessário para "selar" a traqueia, evitando o vazamento de ar, aspiração de secreções e movimentação do tubo, gire em torno de 25 a 34 mmHg.
Ainda Knobel (2006) conclui em seu livro que o valor necessário para a estabilidade do paciente sem que haja isquemia da mucosa traqueal seja entre 20 a 25 mmHg.
Encontrou-se também no estudo de Castilho (2003) a preocupação com a aferição da pressão intra-cuff pela palpação do balonete externo do tubo e observou em seu estudo que o procedimento citado não é eficiente em relação à aferição da pressão, podendo então ser desconsiderado das rotinas hospitalares.
Gonzáles e Cruz (2000) concordam com a diferenciação da traqueia segundo o sexo, sendo um fator de interferência na pressão intra-cuff. Entretanto discordam no valor predito, pois cada paciente tem a necessidade de uma pressão diferente, segundo suas características físicas, ou seja, seu sexo. Ainda há citações acerca da ineficácia do cálculo da pressão adequada pela palpação do balonete externo do tubo.
O valor da pressão intra-cuff sofre, portanto, diferenciação segundo o sexo do paciente, não pode ser predito de maneira generalizada e nem avaliado pela palpação do balonete externo do tubo traqueal.
2.2 PROFISSIONAL TREINADO PARA O PROCEDIMENTO DE INTUBAÇÃO
A intubação endotraqueal consiste na passagem de um tubo, através da boca ou nariz, para dentro da traqueia com o auxílio de um laringoscópio, onde fornecerá a permeabilidade da via aérea em pacientes que apresentem sofrimento respiratório e não podem manter uma via aérea adequada por si mesmos.
Segundo um clássico da literatura de enfermagem, Brunner e Studarth (1999), o procedimento de intubação pode ser realizado por um médico, enfermeiro ou terapeuta respiratório, desde que especificamente treinado para esta técnica. Perez (2003), em seu estudo, conclui que, com cautela e habilidade na introdução do tubo, escolha do calibre ideal, imobilização adequada dos pacientes, cuidados na aspiração traqueal e monitorização permanente do cuff, pode-se reduzir o índice de iatrogenias. Já para Barbosa e Santos (2003), a habilidade para a realização do procedimento de intubação endotraqueal no menor tempo possível é importante, pois em seu estudo comprovou-se que tempo prolongado de intubação acrescido à pressão elevada intra-cuff resultam em alterações da mucosa traqueal, como isquemia e necrose. Segundo Knobel (2006), a técnica imprópria de intubação pode resultar em traumas de arcada dentária, tecidos moles, boca, nariz e cordas vocais, e afirma que a partir de uma intubação com êxito, serão obtidos uma adequada ventilação artificial, posicionamento correto e seguro da via aérea artificial, melhor oxigenação e ventilação, facilidade para remoção das secreções, estabilidade hemodinâmica e manutenção da arcada dentária, mucosas da boca, nariz, cordas vocais, laringe e traqueia.
Para a assistência direta a um paciente grave em risco de morte, é necessária a atenção de profissionais qualificados. Passos e Castilho (2000) apontam para o enfermeiro como responsável pela verificação da pressão intra-cuff. Segundo a Lei 7.489 de 25 de junho de 1986 (COREN-SP, 2001), é função exclusiva do enfermeiro os cuidados diretos aos pacientes graves, além da prevenção de prováveis danos que podem ser causados à clientela mencionada. De acordo com Martins et al (2004), todos os profissionais de saúde que dão assistência ao paciente intubado são responsáveis pela adoção de medidas profiláticas, a fim de se evitarem iatrogenias a estes pacientes. No trabalho de Knobel (2006), são apontados os riscos decorrentes da realização imprópria da técnica de intubação.
Passos e Castilho (2000) definem como responsável pela aferição da pressão intra-cuff o enfermeiro, concordando com COREN-SP (2001). Entretanto, Martins et al (2004) referem que a responsabilidade é de todos os profissionais que assistem o paciente intubado. Em compensação, segundo Knobel (2006), a responsabilidade pelo controle e documentação da pressão intra-cuff é do enfermeiro.
Portanto, o procedimento de intubação deve ser realizado por profissional treinado, com habilidade para o sucesso da técnica, prevenindo complicações como intubação difícil, e cabe ao enfermeiro controlar e documentar a pressão intra-cuff.
2.3 O USO DO TUBO ADEQUADO
A estenose de traqueia pode estar relacionada com a pressão exercida pelo cuff do tubo endotraqueal em sua parede.
Willis (1998) afirma que os tubos de Lanz e Montgomery contém dispositivos que permitem a auto-regulação do volume de ar e, consequentemente, da pressão intra-cuff. Para Penha et al (2004), estes tubos parecem seguros para pacientes com indicação de intubação prolongada.
No trabalho de Forte (1996), após estudar 250 pacientes submetidos a intubação, 100% dos casos apresentou tanto a pressão como o volume de ar intra-cuff acima do necessário, o que levou a redução das mesmas valências sem prejuízo da ciclagem do respirador. Aranha et al (2003) observaram em seu estudo que pacientes intubados em Unidades de Terapia Intensiva e Centro Cirúrgicos apresentaram pressões intra-cuff em nível acima do necessário para pressão de "selo" e ciclagem do ventilador. Para Martins et al (2000), a aferição da pressão intra-cuff não é realizada rotineiramente em Centros Cirúrgicos e Unidades de Terapia Intensiva.
Felipe Jr (1990) afirma que os tubos de Lanz e Montgomery não são isentos de complicações, podendo ocorrer herniações do cuff sobre a ponta do tubo pelo seu alto volume ou aumento perigoso da pressão inadvertida pelo balão piloto (balonete de prova) e pelo próprio paciente, em suas particularidades anatômicas. Aranha et al (2003) concluem em seu trabalho que a pressão intra-cuff é o fator mais importante na gênese de lesões endotraqueais.
Os tubos de Lanz e Montgomery, segundo Willis (1998), são providos de dispositivos que permitem a auto-regulação da pressão intra-cuff. Penha et al (2004) apontam estes tubos como seguros para pacientes com prognóstico de intubação prolongada. Forte (1996) concorda com Aranha et al (2003) e Martins et al (2004) quando afirmam que a pressão intra-cuff estava sempre acima do necessário em pacientes em Unidades de Terapia Intensiva e Centros Cirúrgicos, e que a aferição da pressão não é rotina nos hospitais estudados.
Felipe Jr (1990) nos mostra também a possibilidade de complicações, mesmo ao se utilizar estes tubos, a pressão intra-cuff elevada ainda pode levar a iatrogenias.
Os tubos de Montgomery e Lanz, portanto, são providos de dispositivos especiais que controlam a auto-regulação da pressão intra-cuff, são seguros para pacientes que possivelmente passarão por intubação prolongada. A pressão intra-cuff destes dispositivos ainda é posta acima do necessário para "selar" a traqueia em Unidades de Terapia Intensiva e Centros Cirúrgicos, e o seu controle não é rotina nos hospitais. Apesar de todos os cuidados, estes tubos são, também, passíveis de complicações, inclusive pela alta pressão intra-cuff.
2.4 FATORES QUE INFLUENCIAM A ESTENOSE TRAQUEAL
A estenose traqueal pode ser influenciada por fatores distintos, mencionados por autores diversos, o que torna necessário o conhecimento destes fatores.
Mancebo et al (2002) afirmam em seu trabalho que traumas e tentativas de auto-extermínio são frequentemente as maiores causas de intubação. Para Cheng, Vasquez e Manero (1998), a intubação difícil ocorre quando, para o seu sucesso, sejam necessários mais de 10 (dez) minutos, quando ela é realizada por anestesiologista. Segundo Rebuglio et al (2005), a obesidade mórbida e as variações anatômicas consistem em grandes causas de complicações pós-intubação, o que os levou à conclusão de que estes fatores podem levar a uma intubação difícil.
Para Morales et al (1997), a intubação difícil pode levar a fístulas traqueoesofágicas, segundo seu trabalho. Perdomo et al (2001) apontam as lesões que podem ocorrer de intubações traumáticas e prolongadas, além das escolha incorretas, como tubos de grande calibre e aumento da pressão intra-cuff. Coelho e Stori Jr (2001) e Cordeiro et al (2004) detectaram que são possíveis as ocorrências de complicações não só da intubação difícil, mas também por escolhas inadequadas, como o calibre do tubo e o tempo de permanência da intubação.
Valdéz e Mancebo (2003) apontam a estenose traqueal como consequência da intubação difícil.
Logo, tentativas de auto-extermínio e traumatismos são razões de intubação, deve haver controle do tempo de intubação e da pressão intra-cuff, pois, dentre outros, estes são fatores que podem levar as complicações e, na ocorrência de complicações, é possível que ocorra também a estenose traqueal.
3. CONSIDERAÇÕES
Ao analisar os textos selecionados, pode-se realizar uma reflexão teórica em torno das medidas preventivas que evitam a estenose traqueal por meio do controle da pressão intra-cuff.
Por meio de levantamento bibliográfico foram realizadas pesquisas em livros e periódicos, além de buscarmos na base de dados SCIELO artigos nacionais e internacionais atualizados, publicados após 1996. Após a aquisição do material procederam-se as leituras.
Para os autores encontrados, a atenção aos fatores que influenciam a estenose traqueal, o controle do valor da pressão intra-cuff, a realização do procedimento da intubação endotraqueal por profissionais são medidas preventivas que evitam a ocorrência de estenose traqueal.
Com base nesta reflexão, propõe-se o protocolo para orientação de enfermagem, a fim de evitar estenose traqueal como iatrogenia.
4. PROTOCOLO
AGENTE AÇÃO
Enfermeiro : Realizar ausculta pulmonar para confirmar ventilação adequada.
Equipe de enfermagem: Proceder à aspiração traqueal antes do procedimento para evitar broncoaspiração
Enfermeiro: Realizar menção no manômetro específico para o procedimento e registrar a menção.
Caso a instituição não disponha do aparelho adequado, proceder de forma propedêutica, abaixo descrita:
AGENTE AÇÃO
Enfermeiro: Posicionar-se com o pavilhão auditivo sobre a boca (intubação orotraqueal) ou narina (intubação nasotraqueal) Certificar-se de que o cuff está vedando a traqueia.
Enfermeiro: Desinsuflar o cuff até que se ouça o som do escape do ar pela traqueia.
Enfermeiro: Iniciar a insuflação do cuff Atentar-se ao ruído do escape de ar
Enfermeiro: Na ocorrência da interrupção do ruído, cessar a insuflação do cuff Alcançou o volume mínimo necessário para a selagem da passagem de ar.
O procedimento deverá ser realizado diariamente, e devidamente registrado pelo executor do procedimento.
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Autor: Andressa S. Silva
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