Diabete Gestacional
Fernanda Fernandes Coelho¹
Maria Madalena Souza Matos Torres²
RESUMO
Essa pesquisa tem como objetivo avaliar e conhecer sobre o diabete gestacional, diante de algumas literaturas foi encontrado informações prévias quanto ao assunto abordado. É importante que a mulher desde a 1ª semana de gravidez faça o acompanhamento com o pré-natal, visitando o médico, a enfermeira da unidade de saúde e nutricionista todo mês. A partir da 30ª semana da gestação o acompanhamento é quinzenal, pois, no pré-natal é que se descobrem quando a criança tem alguma anomalia, má formação fetal ou até mesmo se a gestante desenvolveu o diabete gestacional, sendo assim, tornando-se uma gravidez de alto risco. Antes de tudo, vale ressaltar que as orientações e acompanhamento do tratamento e cuidados de enfermagem devem ser repassados ao paciente, esclarecendo as causas e riscos que a gestante e o bebê podem ser acometidos.
Palavras- chave: diabetes, orientações, avaliação, pós-parto.
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¹Acadêmica do 6º semestre do curso de Enfermagem da Faculdade São Francisco de Barreiras.
Email- [email protected]
²Enfermeira docente do curso de Enfermagem da FASB, Especialista em Saúde Coletiva (ISC/UFBA) e Auditoria de Sistemas de Saúde (Faculdade Estácio de Sá/RJ).
E-mail- [email protected]
1.0 INTRODUÇÃO
A gravidez de alto risco continua sendo um fator preocupante. Segundo Rezende, (2005) varia de 5 a 15% a incidência de uma gravidez de alto risco no Brasil. Por esse motivo houve-se a necessidade de realizar um estudo bibliográfico a fim de entender melhor as causas e conseqüências, manifestações clinicas, diagnósticos de Enfermagem e tratamento, sobre o Diabete Melito Gestacional.
Atualmente, fatores associados à melhora assistencial ainda surgem: emprego de novas terapias medicamentosas por meio dos análogos de insulina (Lispro e Aspart) e glargina (longa duração) que proporcionam melhor mimetismo da fisiologia insulínica; perspectiva para utilização de alguns antidiabéticos orais, como por exemplo, a gliburina, que em diabéticas gestacionais vem demonstrando resultados similares àqueles do tratamento insulínico, com menor custo e sem riscos ao concepto: continuo desenvolvimento de técnicas de controle glicemico e aperfeiçoamento das bombas de infusão de insulina (REZENDE, 2005).
Segundo Rezende, (2005) Diabete Melito é um grupo de doenças metabólicas, caracterizado por hiperglicemia decorrente de defeitos na secreção, ação da insulina ou ambos. A hiperglicemia crônica do diabete associa-se a lesões em diversos órgão, tais como, rins, nervos, olhos e vasos sanguíneos.
O diabete gestacional é uma tolerância anormal à glicose durante a gravidez, com volta ao normal após o parto. As mulheres que apresentam esse distúrbio recebem designações variáveis: são consideradas pré-diabéticas, diabéticas subclinicas ou diabética em potencial. São pessoas que não possuem a capacidade de aumentar a produção de insulina o bastante para compensar os efeitos diabetogênicos dos hormônios placentários. Essa pesquisa tem como objetivo avaliar e conhecer o diabete gestacional, uma vez que há um aumento considerável das condições maternas e fetais. Embora o controle alimentar sem uso de insulina exógena seja geralmente suficiente, com retorno à tolerância normal à glicose após o parto, essas mulheres apresentam alto risco de manifestar diabetes mais tarde. Isto aplica-se especialmente aquelas que não tiverem um peso corporal normal (CRANLEY,1985).
2.0 DESENVOLVIMENTO
2.1 Diabetes Mellitus
Conforme Lomba, (2005) O diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, onde há um estado de deficiência de insulina, que em síntese promove a retirada da glicose do sangue para dentro das células, para serem utilizadas na produção de energia indispensável, para que o ser humano possa manter-se vivo. O diabetes mellitus é caracterizado por hiperglicemia crônica, geralmente acompanhada de hipertensão arterial, dislipidemias e disfunção do endotélio.
Conforme Cranley,(1985). Existem várias classificações para o diabetes, as mais conhecidas são: diabetes tipo I, também conhecida como infanto-juvenil, o tipo II também conhecido como insulinodependente, diabetes associado a outras doenças, inclui um amplo aspecto de doenças, como por exemplo, pancreatite, síndrome de Cushing, administração de medicamentos, desnutrição, etc, há também o diabetes latente ou subclínico, onde há apenas uma pouca intolerância à glicose e o diabetes gestacional.
2.2 Diabetes gestacional
É a hiperglicemia diagnostica na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no período pós-parto, mas retomando anos depois em grande parte dos casos. (BRASIL, 2006).
Seu diagnostico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos procedimentos diagnósticos empregado fora da gravidez considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativo de diabetes ou tolerância à glicose diminuída. (BRASIL, 2006).
Antes da descoberta da insulina, era excepcional a concepção em mulher diabética, por via-de-regra estéril. Ocorrendo a gravidez,a mortalidade materna atingia 30% e a perinatal 65%.Com a chegada da insulina, a mortalidade materna caiu para menos de 1%, embora a perinatal permanecesse em torno de 30%, (REZENDE, 2006).
A utilização do medicamento, infelizmente permitiu o aumento da transmissão hereditária do diabetes, causando assim sérios problemas nas diabéticas pré-gestacionais, causando anomalias congênitas, principalmente defeitos do tubo neural/espinha, e do coração, segundo Rezende, (2006) o diabete representa 50% da mortalidade perinatal ocorrida nesses infantes.
Conforme Lomba, 2005, diabetes gestacional, é a intolerância à glicose, que desenvolveu-se ou é descoberta durante a gravidez, principalmente no 2º ou 3º trimestre e desaparecendo ou tornando-se subclínico após o parto.
É importante uma avaliação inicial na primeira consulta de pré-natal da paciente bem como anotar uma história cuidadosa e fazer um exame físico, lembrando datar a gravidez cuidadosamente pela história e sinais físicos, classificar a paciente diabética empregando os critérios de White, evolução e resultados de quaisquer gestações anteriores, exame de fundo de olho cuidadoso para presença de retinopatia, achados de exame de urina tipo I e cultura, medição da pressão sanguínea basal, instruções completas sobre doses de insulina, importância de se ater a dieta prescrita e avaliação domiciliar das taxas de glicose, (QUEENAN,1993).
O impacto do diagnóstico de diabetes gestacional na mulher e na família pode provocar uma crise. A necessidade de adotar um regime alimentar, as ameaças à gravidez e as implicações a longo prazo de uma doença crônica difícil podem, pelo menos temporariamente, ser angustiantes. A instrução cuidadosa e os contatos freqüentes com os profissionais podem ajudar muito na mobilização do comportamento familiar (CRANLEY,1985).
De acordo com Cranley, (1985) as grávidas com diabetes gestacional necessitam do mesmo acompanhamento minucioso das diabéticas dependentes de insulina. O aparecimento de insuficiência placentar e o possível risco para o feto devem ser cuidadosamente avaliados. Mesmo quando diabetes é muito brando, o risco de insuficiência placentar aumenta no final da gestação. Não se deve permitir que a gravidez ultrapasse o termo.
Durante o pós-parto, a mulher deve receber assistência nutricional apropriada a fim de controlar o peso, e instruções de como prevenir ou detectar o desenvolvimento do diabetes franco. (CRANLEY,1985).
2.3 Controle da glicemia materna
Segundo Queenan, (1993) um controle cuidadoso dos níveis de glicemia materna melhora significativamente o resultado perinatal. Com exceção de curtos períodos após as refeições, esses níveis devem permanecer normalmente abaixo de 100mg/dl. A hiperglicemia materna e as flutuações rápidas na glicemia fetal conduz a hiperplasia das células B e hiperinsulinemia. Também há uma correlação significativa entre os níveis de glicose maternos subseqüentes na criança.
A manutenção de uma glicemia equilibrada depende não somente de controle assíduo da dieta da insulina, mas também de muita atenção à atividade física e stress. Os níveis de açúcar sanguíneo de 60 a 120mg/dl durante todo dia devem se o objetivo da terapia. As pacientes deve fazer três refeições e três lanches todos os dias, totalizando 30 a 35cal/kg de peso corporal ideal. Esse regime permite um ganho total de peso de cerca de 11 kg. (QUEENAN,1993).
O controle da diabete tipo A ( teste de tolerância à glicose anormal com nível normal de glicemia em jejum) em geral foi conseguido exclusivamente através da dieta. Recentemente, vários grupos demonstraram que o tratamento dessas mulheres com insulina, na gravidez avançada, reduz significativamente tanto a macrossomia neonatal como a morbidade em geral. (QUEENAN,1993).
Recomendam-se, na gestação, valores inferiores a 95mg/dl no jejum, 120mg/dl quando aferido 2 horas após as refeições, 100mg/dl pré-prandiais e 110mg/dl na madrugada. De uma forma global, podemos avaliar como um bom controle quando a média glicêmica for menor que 110mg/dl ou ao menos 80% dos valores encontrarem-se dentro da normalidade. Por ser considerado um acompanhamento mais rigoroso e pelo fato de a diabética tipo 1 ter uma maior labilidade glicêmica, não são raros os episódios de hipoglicemia concomitantes ao tratamento, podendo ate mesmo motivar hospitalização e maior complacência aos valores referidos. (REZENDE, 2005).
Para pacientes insulino-dependentes, uma infusão continua de insulina durante o trabalho de parto estabilizará os níveis de glicemia maternos. Essa abordagem simples pode também reduzir a hipoglicemia neonatal. (QUEENAN,1993).
A HbA1c é coadjuvante na avaliação pratica do controle glicemico durante a gestação, já que está associada a uma repercussão crônica da hiperglicemia no organismo.( REZENDE,2005).
2.4 Detecção materna
A seleção de diabete gestacional estava limitada, até há pouco, à paciente com uma historia familiar de diabete ou uma história obstétrica marcada por um natimorto não esclarecido ou um neonato malformado ou macrossômico. A obesidade, hipertensão, ou glicosúria também exigiram investigações adicionais, (QUEENAN,1993).
Muitos investigadores sugerem agora que todas as pacientes obstétricas sejam avaliadas para diabete antes de ultrapassar a 28ª semana de gestação.Conforme Queenan, (1993) os níveis de glicose plasmática são medidos uma hora depois de uma sobrecarga de glicose de 50g (limite superior normal, 140mg/dl) ou duas horas depois de uma sobrecarga de glicose de 100g (limite superior normal, 100mg/dl). Um resultado de teste normal seria então seguido por um teste de tolerância à glicose (TTG).
2.5 Tratamento
O tratamento do diabete melito na gestação envolve equipe multidisciplinar. Essa estrutura deve ser encontrada em serviços especializados de pré-natal de alto risco.(REZENDE,2005).
Seu objetivo é o controle glicemico estrito, que está ligado à diminuição radical das complicações associadas à enfermidades na gravidez. Contudo, é muito importante a manutenção da qualidade de vida da gestante, já estigmatizada pela doença. A hospitalização deve ser racionalizada e utilizada somente em casos selecionados. (REZENDE, 2005).
2.6 Tratamento obstétrico
2.6.1 Pré-natal
O controle do diabetes é obtido através do equilíbrio entre a dieta e a insulina, determinado pelas avaliações periódicas da glicose sanguínea. A dieta deve ser revista com nutricionista, que definirá com a mulher um padrão alimentar compatível com as preferências alimentares pessoais e culturais dela, seu estilo de vida e seu status econômico. A ingestão calórica deve ser suficiente para permitir um ganho de peso aproximadamente 11kg. Isso irá variar de acordo com o tipo de atividade em outros fatores, mas em geral uma dieta de 1.00 a 2.200 calorias é suficiente. A dieta deve conter 80-100 g de proteínas e carboidratos equivalentes a 40-45% das calorias. A fim de evitar flutuações amplas na glicose sanguínea, o conteúdo de carboidratos deve ser adequadamente distribuído durante o dia. A regularidade tanto quanto ao horário como o conteúdo das refeições e lanches é muito importante, a fim de evitar as as reações de insulina. (CRANLEY,1985).
Segundo Cranley, 1985, a dose de insulina é ajustada de acordo com os níveis de glicose sanguínea, determinados a intervalos freqüentes durante toda a gestação. As determinações sanguíneas realizada duas vezes por semana ou semanalmente não são raras. Os médicos diferem na maneira na maneira de avaliar a glicose sanguínea. Alguns preferem amostras três amostra em um único dia, duas horas após a refeição, outros preferem amostras sanguíneas em jejum e outros preferem ainda uma combinação. O objetivo terapêutico é manter o nível de jejum abaixo de 120mg/100ml e/ou um nível pós alimentar abaixo de 150mg/100ml. A conduta habitual para alcançar esse objetivo é associar a insulina de longa ação a doses múltiplas de insulina regular no momento das refeições.
2.6.2 Avaliação fetal
A ultra-sonografia obstétrica devera ser realizada precocemente, para determinação da idade gestacional. Após a 24ª semana de gestação,preconiza-se o exame seriado, com objetivo de acompanhar o crescimento fetal. (REZENDE, 2005).
Conforme o teórico acima, a investigação de anomalias fetais deve ser oferecida precocemente, sobretudo nas pacientes diabéticas pré-gestacionais. A ultra-sonografia morfológica e a ecocardiografia fetal são realizadas entre a 18 e 24 semanas, principalmente nas pacientes com diagnostico de Diabete melito tipo 1 ou tipo 2 e quando apresentarem HbA1c maior que 8 mg%.
Segundo Rezende, 2005, o controle da movimentação fetal como método auxiliar na avaliação do bem estar fetal, apesar de subjetivo, tem-se mostrado simples e pratico na orientação da gestante diabética, sendo aplicado principalmente em pacientes ambulatoriais.
A cardiotocografia associada ao perfil biofísico fetal é importante método de avaliação da vitabilidade fetal após a 28ª semana nas pacientes com diabete pré-gestacional. Nas pacientes com DMG controladas com dieta, tem indicação discutida antes da 36ª semana. (REZENDE, 2005).
Rezende, (2005) afirma que é de fundamental importância é a avaliação do índice de liquido amniótico, repetido semanalmente. Valores aumentados ILA (superiores a 18,0 cm) durante a gestação relacionam-se a RN GIG, sendo indicativos de controle rigoroso do perfil glicemico materno para verificar a necessidade de ajuste na insulinoterapia.
2.6.3 Tratamento durante o parto
Historicamente tem sido uma boa pratica obstétrica realizar a cesárea de rotina em todas as mulheres diabéticas na 35ª a 37ª semana de gestação. Com a incidência de morte fetal intra-uterina é mais alta durante as três ou quatro ultima semana de gestação, essa pratica é a conduta preventiva racional. A cesárea foi preferida ao parto vaginal porque, mesmo que a condição do colo uterino permitisse a indução precoce do parto, o feto tolerava mal o trabalho de parto e geralmente morria durante esse período. (CRANLEY,1985).
Diferente do que ocorria no passado, quando os partos dessas pacientes ocorriam antes da 36ª semana, com a crescente instituição do controle metabólico rigoroso e com o desenvolvimento de varias técnicas de monitoração fetal, raros são os partos de diabéticas que precisam ocorrer no pré-termo. De forma geral, a gestação é acompanhada ate a 40ª semana. Algumas situações que estão ligadas a maior morbiletalidade podem determinar a antecipação do parto: nefropatias diabética franca, retinopatinopatia proliferativa, macrossomia fetal, dificuldade no controle metabólico, associação a hipertensão arterial, restrição de crescimento intra-uterino, sinais de sofrimento fetal. (REZENDE, 2005).
Conforme Cranley, 1985, durante o parto, ou na preparação para a cesárea, os níveis de glicose sanguínea materna são mantidos pela infusão intravenosa de glicose ou outros açucares e insulina regular. Alguns outros fazem uma tentativa para conservar a glicemia materna baixo de 100mg/100ml durante varias horas antes do parto. Isso parece reduzir o risco de hipoglicemia neonatal, fornecendo ao feto um período intra-uterino de ??recuperação?? dos níveis elevados da glicose materna anteriormente disponíveis.
Para a mulher diabética, como para todas as mulheres gravadas com alto risco, o trabalho de parto é um acontecimento altamente mecanizado. Exige extraordinária capacidade e sensibilidade por parte da Enfermeira, para integrar todos os dados da paciente e de laboratório e estabelecer julgamentos substanciais acerca da conduta. É necessário inclusive uma maior habilidade para permitir que a parturiente mantenha a sua auto-estima e controle do seu parto, de modo seguro e aceitável para ela e para o pai. Se possível, o casal deve ser assistido durante o parto por médicos e enfermeiras que já tenham o conhecido durante a gravidez, ou seja, que realizou o acompanhamento gestacional. (CRANLEY, 1985).
3.0 Metodologia
Considerando a metodologia com o estudo dos caminhos, dos instrumentos usados, para se fazer pesquisa cientifica, os quais respondem como fazê-la de forma eficiente. Desse modo o presente estudo será do tipo qualitativo, com natureza exploratória (GIL, 2002).
Segundo Gil, (2002) a pesquisa exploratória tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explicito ou a constituir hipótese. Pode-se dizer que estas pesquisas têm como objetivo principal o aprimoramento de idéias ou a descoberta de instituições.
Para a realização do presente artigo cientifico foi realizado um levantamento bibliográfico referente ao tema, no qual tomamos como referencia básicas, bibliografias impressas na biblioteca da instituição, caderneta de atenção básica do Ministério da Saúde, abordando as causas, orientações e avaliações do pré-natal até o momento do parto.
4.0 Conclusão
A finalidade dessa pesquisa cientifica foi identificar as causas e riscos do diabetes, abordando o tema diabetes gestacional e relatando as causas e riscos que a gestante e o bebe podem correr.
Diabete Melito é um grupo de doenças metabólicas, caracterizado por hiperglicemia decorrente de defeitos na secreção, ação da insulina ou ambos. Segundo os teóricos aqui utilizados o diabete gestacional é uma tolerância anormal à glicose durante a gravidez, com volta ao normal após o parto. As mulheres que apresentam esse distúrbio recebem designações variáveis: são consideradas pré-diabéticas, diabéticas subclínicas ou diabética em potencial.
Essas mulheres fazem um acompanhamento na gestação e quando puérperas em uma unidade de saúde, com um enfermeiro da unidade, com seu medico e com o nutricionista. Os recém nascidos também tem um cuidado especial, pois podem ocorrer anormalidades ainda fetais causadas pela doença, sendo assim é recomendado à ultra-sonografia obstétrica deve ser realizada precocemente, após a 24ª semana de gestação é realizado o acompanhamento do crescimento fetal e batimentos fetais, esses são alguns possíveis cuidados de enfermagem se tem com a mãe e o bebe. É importante a mãe estar fazendo um acompanhamento mensal no inicio da gestação em um posto de saúde próximo de sua casa ou com seu médico obstetra para que não ocorra nenhuma complicação com os mesmos.
Diante desse artigo gostaríamos de passar aos possíveis leitores informações precisas e concretas, para que os mesmo possam retirar sua duvidas quanto ao diabete gestacional e adquiram os melhores cuidados a mãe e ao RN (Recém nascidos), ressaltando a importância do pré-natal e acompanhamento materno e fetal antes e após o parto, e que adquiram conhecimento quanto a importância do tratamento e avaliações durante e após o parto.
REFERÊNCIAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica nº 16 Diabetes Mellitus, 2006.
CRANLEY S. M. E. E Ziegel; Enfermagem Obstétrica; 8ª ed; Guanabara, 1985.
GIL, A. C. Como Elaborar Projetos de Pesquisa, 4º ed. São Paulo, ATLAS, 2002.
LOMBA Marcos, André L, Objetivo Saúde-Especialidades Médicas, Vol 3, Universo, Olinda-PE, 2007.
QUEENAN; Jhon T. Tratamento da Gravidez de Alto Risco; 1ª ed, Cilag,1993.
REZENDE de Jorge; Obstetrícia; 10ª ed; Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005.
REZENDE de Jorge; Obstétrica Fundamental; 10ª ed; Rio de Janeiro, Guanabara koogan, 2006.
Autor: Fernanda Fernandes Coelho
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