O Ajuste Neoliberal Na Política De Saúde Brasileira

Introdução

Na análise do processo de descentralização da saúde no Brasil, diversos recursos são relacionados, não apenas os recursos econômicos, mas também os do poder, são utilizados para viabilizar as ações de governo. Essas alternativas suscitam reflexões sobre poder e governo e sua relação com o processo de municipalização da saúde em curso no País, onde interagem distintos atores sociais, responsáveis pela implementação do Sistema Único de Saúde – SUS. (MINAYO, 2001).

O processo de descentralização na implementação do Sistema Único de Saúde é claro, porém há discordâncias sobre sua condução. Os contrários consideram-no "radical", valorizando o papel dos municípios. Os partidários criticam as normas federais que dificultam o exercício da autonomia local. (SILVA, 2001). Estas discordâncias são explicadas, em parte, pelas dificuldades que o projeto da Reforma Sanitária brasileira enfrenta a partir da década de 1990.

De acordo com Valla (1999), o projeto de reforma do Estado aplica medidas de ajuste que ressalta o aumento de pobreza e desemprego, e está longe de oferecer soluções. O reforço dado pelos meios de comunicação às medidas no processo de globalização, não deixa outra saída a não ser aceitar a exclusão social como um processo inevitável.

Neste contexto político, é comum o descumprimento dos dispositivos constitucionais, e segundo Silva (2001), a descentralização da saúde não é garantia de direitos conquistados, mas sim, a redução das responsabilidades do poder central. A contradição entre o projeto da Reforma, que amplia direitos, e o das práticas recessivas neoliberais que os restringem, cria espaços para projetos de saúde voltados exclusivamente para os interesses de mercado, reforçando o aspecto excludente.

Reforma Sanitária e as diversas definições

Numa visão mais processual, Berman (1995) afirma que as reformas sanitárias implicam transformações sustentáveis para melhorar a eficiência, a eqüidade e a eficácia do setor. Para Ham (1997) há quatro tipos de reformas sanitárias. A do tipo "big-bang", considerada movimento de mudança de cima para baixo, com amplo arco de intervenções, restrita negociação e sem um plano prévio. A reforma incremental, processo gradual, conduzido por demoradas negociações políticas entre distintos atores sociais. A reforma de baixo para cima, acompanhada de ênfase na descentralização e implantada por intermédio de projetos-piloto. E a reforma sem reforma, de difícil consenso e impossível negociação.

Segundo Berman e Bossert (2000), a Escola de Saúde Pública de Harvard define reforma de acordo com sua fundamentalidade, isto é, na capacidade de incidir nas macrofunções de financiamento, prestação de serviços, incentivos para prestadores e consumidores, regulação e informação. As reformas de R maiúsculo são movimentos propositais e estratégicos, com mudanças significativas em duas ou mais macrofunções. E as reformas de r minúsculo, mesmo que propositais, apresentam menor conteúdo estratégico, limitado à mudança em apenas uma das macrofunções.

A Reforma Sanitária Brasileira

A reforma sanitária brasileira, segundo Mendes (2001) materializou, juridicamente, com a Seção da Saúde da Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da Saúde, Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990 e a Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Essa é realizada aproveitando-se a oportunidade aberta pelo processo de redemocratização do País, configurando reforma "big-bang", pela amplitude e profundidade das mudanças. Após a implementação, adquire um caráter lento, sem um desenho estratégico global, com escopo restrito. Uma única macrofunção é adotada através de negociações arrastadas, que se cristalizam em Normas Operacionais Básicas. O segundo momento tem seu auge a partir do final de 1993, quando se dá a institucionalização do Programa Saúde da Família, ponto estratégico para o reordenamento da mudança de modelo de atenção, caracterizando uma reforma de r minúsculo. (MENDES, 2001).

Independentes destas classificações, e ainda de acordo com Mendes (2001), os avanços realizados pela reforma sanitária, após doze anos de legislação e da criação do Sistema Único de Saúde, são enormes.

A crise do Estado e o Projeto Neoliberal

Em fins da década de 70, os países industrializados experimentam grande crise, com conseqüências de desequilíbrios macroeconômicos, financeiros e de produtividade. (SOARES, 2002). O intenso processo de internacionalização dos mercados, dos sistemas produtivos e a tendência à unificação monetária e financeira, levam a uma perda da autonomia dos Estados Nacionais, reduzindo o espaço e a eficácia das políticas econômicas, ampliando a precarização das políticas sociais. (MAGALHÃES, 2003). A crise global produz transformações estruturais e dá lugar a um modelo diferente que, segundo Ugá (2003) são os custos sócio-políticos e incluem a informalidade no trabalho, o desemprego, o subemprego, a desproteção trabalhista e, conseqüentemente, uma nova pobreza.

Segundo Soares (2002), o ajuste neoliberal não é apenas de natureza econômica, faz parte da redefinição global do campo político-institucional e das relações sociais, implicando que os direitos sociais percam identidade e a concepção de cidadania se restringe. No fundo, a idéia central é o livre jogo das forças de mercado, sem nenhuma interferência, com a finalidade de "beneficiar" toda a coletividade. E essa idéia de neutralidade tem enorme poder de persuasão, que, ao se buscar reais motivações, encontram-se interesses econômicos e políticos bem definidos. As políticas de ajuste são um rearranjo da hierarquia das relações econômicas e políticas, definidas pelo Consenso de Washington. Segundo Tavares e Fiori (1993), é um conjunto de regras aplicadas, de forma padronizada, aos países para obter apoio político e econômico dos governos centrais e de organismos internacionais.

Política Social e o Ajuste Neoliberal

A transição de um modelo de desenvolvimento da década de 70 para um globalizado a partir da década de 80, tem envolvido a reestruturação dos processos de produção e políticas de ajuste necessárias às novas condições de competitividade internacional, o que promove aumento do desemprego, quebras de empresas, endividamento interno e externo, agravando a situação de pobreza com incorporação de novos grupos sociais. (LAURELL, 2002).

As estratégias de enfrentamento adotadas se baseiam em políticas de "focalização do gasto", e segundo Cordeiro (2001), utilizam subsídios diretos aos pobres como programas de atenção primária à saúde, de tecnologias simplificadas, desencadeando aumento na demanda social. Nesse quadro, a proposta neoliberal objetiva o corte dos gastos públicos, agravando a situação de alocação de recursos para as políticas sociais. Essa combinação, de acordo com Soares (2002), além de perversa, gera um círculo vicioso, mascarado por propostas de reforma no âmbito social.

No fim da década de 90, a percepção se torna ainda mais aguda, na medida que a política social ordena "escolhas trágicas", ou seja, segundo Laurell (2002) a desintegração do Estado de Bem Estar traz uma redução da quantidade e qualidade de serviços e benefícios sociais, com uma exclusão crescente do segmento da população que mais necessita.

A implementação do Sistema Único de Saúde e o processo de descentralização da assistência

É neste cenário, caracterizado por permanente tensão entre o projeto de reforma sanitária e o projeto neoliberal articulado com o mercado e pautado pelas políticas de ajuste fiscal e de reforma do Estado, que será analisada a municipalização da saúde no Brasil da década de 1990. (SILVA, 2001).

Segundo Paim e Filho (2000), a descentralização vem constituindo-se em estratégia política de implementação do neoliberalismo, situando-se tanto no campo conservador político, quanto em estratégia de democratização. Por identificar-se com diversas ideologias, pode-se associá-la também com a democratização do Estado e a promoção da justiça social. É, então, a partir da descentralização do processo de decisão das políticas públicas que se ampliam os canais institucionais de participação e se incorporam novos sujeitos aos centros do poder.

A reforma do Estado, ainda que não suficientemente explicitada, coloca-se na agenda política de governos com diferentes espectros político-ideológicos e propostas setoriais. (SOARES, 2002). As reformas do setor saúde são apoiadas por organismos financeiros internacionais em que respostas pragmáticas podem ser visualizadas, através da valorização da eficiência e da eficácia em detrimento da eqüidade mediante políticas de ajustes macroeconômicos e, na saúde, através da focalização e da cesta básica de serviços. (PAIM & FILHO, 2000).

Quando se considera o processo histórico de descentralização das políticas sociais no Brasil, o tema apresenta duas dimensões bastante distintas, a política e a econômica. (NASCIMENTO, 2002). Na política, a descentralização é instrumento estratégico de democratização e compõe a agenda de luta contra interesses de Estados autoritários, promovendo a participação direta da sociedade. Na econômica, é estratégia de redução do déficit público e estabilização da economia, contribuindo com o ajuste fiscal do Estado, premissa neoliberal. (SILVA, 2001). Na descentralização das políticas sociais, de acordo com Ugá (2003) ressalta-se que as propostas de redução dos gastos públicos acabam sendo bem-sucedidas quando aplicadas nos setores sociais; pois são os mais frágeis no processo de negociação dos ajustes. Para Laurell (2002) o resultado prático é a privatização. A articulação das dimensões nas sociedades promove a coexistência de princípios contraditórios. O da emancipação que aponta para a igualdade e a integração social; e o da regulação, produzido pelo próprio capitalismo, ampliando a desigualdade e os fenômenos de exclusão social.

Municipalizar a saúde significa reconhecer a responsabilidade política do município com a saúde dos seus cidadãos. (SILVA, 2001). É parte de uma estratégia para a concretização dos princípios constitucionais de universalidade, integralidade, eqüidade e controle social.

No Brasil dos fins dos anos 80 e início da década de 90 ocorre o avanço das propostas neoliberais e a redução do papel redistributivo do Estado, e segundo Ugá (2003), influenciando a implementação do Sistema Único de Saúde. E nas arenas político-institucionais a agenda do setor saúde é ocupada pela regulamentação dos dispositivos constitucionais. O País enfrenta intensa crise político-fiscal, fracasso de sua estratégia desenvolvimentista e adoção do receituário neoliberal. (CARVALHO, 2003).

É neste Brasil, de acordo com Cordeiro (2001), em que na década de 90 pontos vitais na formulação do Sistema Único de Saúde são suprimidos e as Leis Orgânicas da Saúde são aprovadas. A expansão da universalidade dos direitos é acompanhada de racionamento na oferta e de progressiva queda na qualidade dos serviços. (NEGRI, 2002). Torna-se visível à tensão entre a dupla significação que o processo de descentralização. Na política, é estratégia de democratização e avança com a aprovação dos preceitos jurídico-legais. Mas, no contexto de crise econômica e de implementação de políticas neoliberais, ela contribui para o racionamento na oferta de serviços sociais, favorecendo a manutenção dos mecanismos de exclusão social. (CARVALHO, 2003). O direito à saúde não se transforma em realidade. A crise do Estado reforça a desativação e o sucateamento dos serviços na área de saúde. O fenômeno da "universalização excludente" incorpora os segmentos mais carentes, caracterizando o "SUS para pobres". Contudo, pode-se assegurar que a política de saúde, através de inúmeros instrumentos, procurou superar contradições e conflitos inerentes às relações predatórias existentes. (VIANA, LIMA & OLIVEIRA, 2003).

A IX Conferência Nacional de Saúde toma posição contrária ao retrocesso na implementação do Sistema Único de Saúde. Para reafirmar a necessidade de descentralizar os recursos e a gestão da saúde, é publicada a Norma Operacional Básica 01 de 1993, pelo Ministério da Saúde. No decorrer da década de 1990, outra Norma Operacional Básica, a NOB-SUS 01 de 1996, consolida o pleno exercício do município na função de gestor. (ANDRADE, 2001). Com a premissa de ampliar as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica e definir o processo de regionalização da saúde, o Ministério da Saúde publica a Norma Operacional de Assistência à Saúde em 2001/2002. Esta norma faz parte da agenda futura da descentralização do Sistema Único de Saúde. (CORDEIRO, 2001). A XI Conferência Nacional de Saúde, espaço de reflexão política e social, é apresentada no cenário atual. (NEGRI, 2002).

Em nome da globalização e da modernização, estão sendo implementadas políticas que provocam graves conseqüências sociais e retrocessos na construção de um aparato público de proteção social, que tem como desafio para a consolidação da democracia, segundo Cohn (2002) conciliar as acentuadas desigualdades sociais com a ordem democrática. Pode-se assegurar, segundo Viana (2002), que a política de saúde procura superar contradições e conflitos inerentes gerados pela influência da proposta neoliberal.

Considerações finais

O desmonte do Estado e os mecanismos de proteção social configuram um projeto neoliberal de ideologia perigosamente hegemônica. (MINAYO, 2001). A sistemática e massacrante imposição desta, reconvertem conceitos, bandeiras da Reforma Sanitária como a descentralização, a municipalização e o controle social, transformando-os empanacéias como gestão moderna, publicização da saúde e saúde da família. É a confirmação da reforma de r minúsculo.

Os pontos críticos da implementação do Sistema Único de Saúde pautam-se na globalização e seus efeitos de ampliação da massa de excluídos, nas restrições legais, nas estratégias de enfrentamento da minimização do papel do Estado estimulando a privatização e a terceirização, na política macro-econômica que não prioriza as políticas públicas sociais e, no desafio da redução destas desigualdades.

Ao reafirmar a agenda do Movimento Sanitário, destacam-se a democratização da gestão, o resgate da cidadania, a incorporação dos excluídos, o controle social e a atenção à saúde, com integralidade, equanimidade e qualidade. (MENDES, 2000). Os avanços buscam entender que o "inimigo" comum está identificado nas diversas facetas que o projeto neoliberal assume, nos âmbitos governamentais e nas práticas assistenciais.

Talvez essa agenda seja facilitada pela emergência, no cenário internacional, da segunda geração das reformas econômicas. Esta coloca os pontos principais como responsabilidade fiscal, crescimento econômico sustentável, desenvolvimento do papel regulador do Estado e de uma infra-estrutura institucional, criação de redes de proteção social, incremento do capital social, fortalecimento da democracia, aumento da eqüidade e redução da pobreza, na linha de frente da agenda futura.

No campo da Saúde Pública institucionalizada, refém da regulação, enfrenta-se crise entre mais mercado, mais Estado ou mais comunidade é a saúde coletiva, consolidada no campo científico e no âmbito de práticas que está aberta à incorporação de propostas inovadoras. Segundo Paim (2000) é necessário que ocorra mudanças, aperfeiçoando estratégias político-operacionais que incluam no processo de municipalização da saúde, vertentes de aprofundamento do controle social, através do desenvolvimento de análises teórico-práticas, ampliando a percepção de direitos à saúde pelos movimentos organizados da sociedade.

Pode-se concluir, a partir dessas reflexões que a conjunção das "crises da saúde", científica, econômica, social e política, lança complexos desafios para a saúde coletiva quanto ao que fazer para efetivamente articular-se aos novos paradigmas do século XXI.

Referências bibliográficas

ANDRADE, L. M. 2001. SUS passo a passo. Normas, gestão e financiamento. São Paulo: Hucitec.

BERMAN, P. 1995. Health sector reform: making health development sustainable. Boston: Harvard Univ. Press.

BERMAN, P. & BOSSERT, T. J. 2000. A decade of health sector reform in developing countries: what have we learned?Boston: Harvard School of Public Health.

CARVALHO, J. M. 2003. Cidadania no Brasil: o longo caminho. Rio de Janeiro: editora Civilização Brasileira.

CHAUI, M. 1995. O que é ideologia. São Paulo: Editora Brasiliense.

COHN, A.; NUNES, E.; JACOBI, P. R. & KARSCH, U. S. 2002. A saúde como direito e como serviço. São Paulo: Cortez.

CORDEIRO, H. 2001. Descentralização, universalidade e eqüidade nas reformas da saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ.

HAM, C. 1997. Lessons and conclusions. Buckinghan: Open Univ. Press.

LAURELL, A. C. 2002. Estado e Políticas Sociais no Neoliberalismo. São Paulo: Cortez.

MAGALHÃES, R. 2001. Integração, exclusão e solidariedade no debate contemporâneo sobre as políticas sociais. Rio de Janeiro: Caderno de Saúde Pública/FIOCRUZ, 17: 1 – 16.

MENDES, E. V. 2000. Crescer mais, melhor e com democracia. Belo Horizonte: Mimeo.

_____________.2001. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora.

MINAYO, M. C. S. 2001. Sobre a complexidade da implementação do SUS. In Municipalização da saúde e poder local: sujeitos, atores e políticas (SILVA, S. F.), Prefácio, pp. 21-44. São Paulo: Hucitec.

NASCIMENTO, A. 2002. Não há como comparar participação das mudanças no modelo econômico. Rio de Janeiro: Radis/FIOCRUZ.

NEGRI, B. 2002. A Política de Saúde no Brasil nos anos 90: Avanços e Limites. Brasília: Ministério da Saúde.

PAIM, J. S. & FILHO, N. A. 2000. A crise da saúde pública e a utopia da saúde coletiva. Salvador: Casa da Qualidade Editora.

SILVA, S. F. 2001. Municipalização da saúde e poder local. São Paulo: Hucitec.

SOARES, L. T. 2002. Os custos sociais do ajuste neoliberal na América Latina. São Paulo: Cortez.

TAVARES, M. C. & FIORI, J. L. 1993. (Dês) Ajuste global e modernização conservadora. Rio de Janeiro: Paz e Terra.

UGÁ, M. A. D. 2003. Ajuste estrutural, governabilidade e democracia. In: A miragem da Pós-Modernidade: Democracia e políticas sociais no contexto da globalização (S. GERSCHMAN & M. L. W. VIANNA, org), pp. 81 – 99, Rio de Janeiro: FIOCRUZ.

VALLA, V. V. 1999. Educação popular, saúde comunitária e apoio social numa conjuntura de globalização. Rio de Janeiro: Caderno Saúde Pública/FIOCRUZ, 15: 7 – 14.

VIANA, A. L. D.; LIMA, L. D & OLIVEIRA, R. G. 2002. Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto – lições do caso brasileiro. São Paulo: Ciência e Saúde Coletiva/USP, 7: 1 – 17.

Autor: Lenise Mendonça

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