CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA EM RECÉM-NATO PREVENÇAO E CONTROLE EM TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV ? UMA ABORDAGEM INTEGRADA ENFERMAGEM E ODONTOLOGIA



CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA EM RECÉM-NATO PREVENÇAO E CONTROLE EM TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV ? UMA ABORDAGEM INTEGRADA ENFERMAGEM E ODONTOLOGIA Autores: Luciano Deluca - Cirurgião-Dentista Especialista em Estomatologia Especialista em Imaginologia Oral Mestrando em Periodontia Luciana Marinho - Graduanda em Enfermagem - 2011 - RESUMO O estudo atual visa evidenciar a importância da prevenção do HIV em transmissão vertical por candidíase pseudomembranosa através de mudanças de atitudes integradas de enfermagem e odontologia e relevantes informações à saúde pública. Foi feito um estudo quantitativo, descritivo e bibliográfico da relação candidíase pseudomembranosa e recém-nato, adquirida através da via de transmissibilidade mãe-feto e suas implicações na cavidade bucal. Convocando medidas de implementação de critérios elaborativos para diminuição de casos e investigação de medidas preventivas aplicadas no processo da disciplinaridade profissional. Como base em dados utilizou-se de recentes estudos epidemiológicos, constatando-se que no decorrer do tempo o vírus HIV sofreu diversas variações em relação à distribuição geográfica e sociológica, sofrendo um incremento em populações do sexo feminino e em grupos de gestantes. O que caracteriza tal produção científica de potencial considerável, tendo em vista que as altas taxas de disseminação do vírus e contaminação fúngica da cavidade oral no recém-nato durante a gravidez e puerpério por Candida albicans. E com atuação competente podem ser reduzidas, transformando este quadro em objeto de análise com base na prevenção e promoção de saúde. Palavras-chave: Candidíase, HIV, Transmissão Vertical ABSTRACT The current study aims to highlight the importance of HIV preventing in vertical transmission by pseudomembranous candidiasis through changes in attitudes integrated nusing-dentistry of relevant information to the public health. A study was done descriptive and quantitative of the literature regarding pseudomembranous candidiasis and newborn acquired through the route of mother-child transmission and its implications in the oral cavity, urging implementation of measures to decrease elaborative criteria and investigation of cases of preventative measures the integration of disciplinary training. Based on data as was used in recent epidemiological studies, noting that over time the HIV virus has undergone many changes in relation to geographical and sociological suffering an increase in female populations and groups of pregnant women. What characterizes the scientific production of considerable potential, given that high rates of HIV spread and fungal contamination of the oral cavity in the newborn during pregnancy and puerperium by Candida albicans which shall, be reduced based on prevention and health promotion. INTRODUÇÃO Ao final do século passado, mas precisamente início dos anos 80, surgia e apresentava-se ao mundo a AIDS. Observada primariamente em um grupo de indivíduos americanos com atividades homossexuais advindos das ilhas caribenhas, local preferido dos americanos para passarem as férias, evidenciou-se uma maior incidência de doenças como Sarcoma de Kaposi e Pneumocystis carinii., nas populações advindas destas áreas. Doenças estas, até então, consideradas raras e de baixas prevalências nos Estados Unidos. Patologias fortemente associadas à soropositividade. A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida hoje é uma realidade mundial. Os governantes nas mais diversas localidades estabelecem controles e métodos de estudos epidemiológicos em suas esferas específicas de governo para prevenção e o controle da disseminação da doença além de evitar um incremento de novos casos. Isso faz com que toda a população se mobilize com atitudes e saberes preventivos, como também, profissionais de saúde sintam a necessidade de se capacitarem com informações atualizadas e posteriormente divulgá--las para o bem-estar de toda uma comunidade e população. O Brasil possui um terço de pessoas soropositivas UNAIDS (2005). No País, a epidemia do Vírus da Imunodeficiência Humana está passando por um processo de feminilização, pauperização e interiorização FERACIN(2002). Isso posto, verifica-se que os maiores índices de transmissão da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ocorrem nas camadas sociais mais vulneráveis economicamente, em cidade de pequeno e médio portes, além do crescimento notável do número de mulheres infectadas. Essa feminilização resulta em um aumento do número de casos de crianças portadoras do vírus HIV por transmissão vertical. As possíveis causas da imunossupressão na infecção pelo HIV são: morte de linfócitos T auxiliares pelos linfócitos T citotóxicos, alteração na produção de citocinas, redução na expressão de moléculas MHC classe I, redução na produção e maturação da afinidade dos anticorpos, surgimento de vírus mutantes que não são reconhecidos por linfócitos T citotóxicos, concentração de vírus nas células dendríticas foliculares, formação de sincício e apoptose de linfócitos infectados. BALESTIERI (2006). Com um quadro geral de imunocomprometimento, o paciente acaba por adquirir as doenças ditas oportunistas. E como não poderia deixar de citar a contaminação por Candida albicans, ou seja, candidíase doença frequentemente associadas com o desenvolvimento da AIDS. Em se tratando de recém-nato este quadro pode se tornar grave e de difícil resolubilidade, pois em um recém-nascido o sistema imunológico ainda está em formação e desenvolvimento e necessita de cuidados especiais. Para isso é necessário o intervencionismo de profissionais capacitados e atuantes na prevenção às causas mórbidas. A candidíase pseudomembranosa em recém-nato possui uma estatística relevante em transmissão vertical da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. A transmissão do HIV verticalmente é maior que as vias de transfusão sanguíneas em crianças TARANTOLA (1997). Este fungo é o mais comumente encontrado na cavidade oral BRASIL(2000). REVISÃO DE LITERATURA A infecção invasiva fúngica, mais comumente devido às espécies de Candida albicans, está aumentando principalmente em recém-nascidos (RN) na UTI Neonatal. Este aumento se deve a maior taxa de sobrevivência dos pequenos prematuros nos últimos 20 anos. Nos RN abaixo de 1500g a incidência de infecção invasiva por fungo está em torno de 2% e nos RN abaixo de 100g, em torno de 10%. A infecção sistêmica por candida albicans corresponde por volta de 10% de todos os casos de sepses diagnosticada nos RN de muito baixo peso com idade acima de 72 horas SOARES (2007). O Aspecto clínico da candidíase pseudomembranosa se caracteriza pela presença de pseudomembranas esbranquiçadas ou amareladas, facilmente removíveis por meio de raspagem, deixando uma superfície eritematosa ou ligeiramente hemorrágica. Ocorre em qualquer região da mucosa bucal, porém com maior freqüência nas mucosas palato, jugal, labial e dorso de língua. O diagnóstico diferencial deve ser feito com leucoplasia e líquen plano. BRASIL (2000). BORAKS (1997) afirma que a candidíase não é uma lesão branca e sim uma doença que se demonstra ulcerada destacando-se do epitélio à raspagem. E que o agente etiológico é a Candida sp, especialmente a Candida albicans ou ainda a Candida tropicalis, sendo que este fungo faz parte do ecossistema bucal na forma de levedura não patogênica, e que por mudanças condições de vida assume a forma filamentosa, caracterizada por hifas. Assim o fungo pelo formato adquirido, fica em melhores condições de penetrar na mucosa e dificultando o mecanismo da fagocitose em células de defesa do hospedeiro. Neville et al (2001) relata que a apresentação clássica da candidíase pseudomembranosa ("sapinho") se caracteriza por placas multifocais esbranquiçadas que podem ser removidas revelando uma área subjacente de eritema mucoso. Este material de coloração esbranquiçada, consiste de uma camada de ceratina superficial mesclada com numerosos microorganismos. As placas se apresentam aderidas e devem ser removidas com gaze seca. Em se tratando especificamente do momento do parto que é considerado um acontecimento único que faz parte da vivência reprodutiva do homem e da mulher e envolve seus familiares e a comunidade em que está inserida abrangendo o processo de transferência gênica ao feto existe uma responsabilidade intransferível do profissional para o desempenho de um correto procedimento durante a gestação. Há um envolvimento todo multidisciplinar durante a gravidez, o parto e o puerpério que acrescentam valores positivos para todos que participam deste evento único em busca da excelência em saúde. BRASIL (2001) Os Profissionais de saúde desempenham um importante papel no que diz respeito à assistência humanizada, podendo colocar em prática seus conhecimentos específicos voltados à parturiente e a puérpera visando o bem estar da mulher e do bebê, atuando em diversos momentos, principalmente antecedendo aos períodos mais críticos e oferecendo apoio estando ao lado da mãe nos momentos de dor física e emocional, confortando-a, fornecendo esclarecimentos e orientações necessárias para que o nascimento desse novo ser, tornando-o o mais prazeroso possível para essa mulher e sem gerar maiores intercorrências. BRASIL (2001) Ao reconhecer a individualidade, o Enfermeiro realiza um atendimento humanizado, criando um vínculo com cada mulher, podendo assim perceber quais são as suas necessidades e qual é o grau de capacidade de cada uma parar lidar com o processo de transformação, não só física, mas também psicológica, em todo o momento do parto até o puerpério. Assim favorecendo uma relação de menor desigualdade e menos autoritária. Alguns pontos devem ser vistos como compromisso indispensável no campo profissional: estar aberto a novas propostas e experiências, com o surgimento de novas técnicas, praticar assistência baseada em evidências seguidas de um olhar crítico e observador, e primordialmente adotar a ética como pilar na prática profissional. BRASIL (2001). O preparo da mulher para o parto engloba um conjunto de cuidados, medidas e atividades, tendo como principal objetivo favorecer uma experiência com mais tranqüilidade e participação da parturiente, vivenciando tal experiência como um processo natural, onde ela é a figura principal. BRASIL (2001). O Enfermeiro desempenha um importante papel para facilitar esse processo, tendo participação nas orientações, aconselhamentos específicos e atividades, propondo o preparo da mulher e evolução para o parto. BRASIL (2001). A ética profissional deve ser o centro norteador do parto. Respeitar sempre a intimidade e privacidade da parturiente e seus familiares, e promover a interação entre o profissional de saúde e a puérpera, criando um vínculo de confiança ao chamá-la pelo nome, identificar-se, informá-la sobre os procedimentos a qual será submetida, propiciando um ambiente, aliviando assim suas ansiedades e proporcionando um parto tranqüilo e mais humanitário. (BRASIL 2001). O aspecto emocional e suas dificuldades de adaptação não devem ser ignorados e, portanto, identificados como fatores de risco potenciais que sugerem ao Enfermeiro a humanização da assistência, devendo atuar de forma a restabelecer a auto-estima e confiança dessa mulher, estando sempre ao seu lado, minimizando estresses adicionais, a fim de prevenir intercorrências que possam levá-la à indução do trabalho de parto, o que descartaria a possibilidade da realização de uma cesárea eletiva, que constitui uma condição importante para a redução da transmissão vertical do vírus HIV. BRASIL (2000) Serão descritas a seguir as principais ações e competências do Enfermeiro durante o parto, cabíveis pelos atos normativos do exercício de Enfermagem: No momento em que a mulher der entrada no centro obstétrico, o Enfermeiro deverá efetuar a admissão da mesma no setor, de acordo com o processo de Enfermagem. Primeiramente proceder a anamnese, onde é feito o levantamento de todas as informações importantes, pertinentes à paciente, geralmente contidas no cartão da gestante (DUM, idade gestacional, antecedentes obstétricos, batimentos cardíacos fetais, movimentos fetais, exames de sorologia). Seguida então, do exame clínico e obstétrico, através da aferição de sinais vitais, inspeção de mucosas, ausculta cardíaca e pulmonar, verificação de membros inferiores (edema, dor, varizes), ausculta de BCF, palpação obstétrica (situação e apresentação fetal) e medida da altura uterina. BRASIL (2001). v Realizar testes rápidos nos casos de gestantes já em trabalho de parto ou no puerpério imediato, caso não tenham realizado o teste para o HIV no pré-natal a fim de possibilitar a indicação de tratamento profilático para o recém-nascido com urgência. BRASIL (2001). v O Enfermeiro deverá explicar o procedimento de infusão do AZT que será realizado na parturiente, assim como os possíveis efeitos colaterais associados à medicação (por exemplo, náuseas, astenia, cefaléia, anemia, insônia) e em seguida administrar a terapia anti-retroviral prescrita pelo médico seguindo o esquema de doses instituído, desde o trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. Porém, no caso de cesárea eletiva o medicamento deverá ser administrado em no mínimo 4 horas antes da cirurgia, levando-se em conta o período de meia-vida do AZT que é de aproximadamente 3 horas: v Administrar antibioticoterapia profilática, conforme prescrição e uso de uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina ou cefalotina, 2g endovenoso) ou ampicilina (2g endovenososa). BRASIL (2001). v Instalar sonda vesical de demora em sistema fechado, permanecendo por um período aproximado de 6 horas devido às dificuldades de deambulação e distensão vesical pela demora do estímulo da micção espontânea. BRASIL (2001). v Em caso de parto por via vaginal, deverão ser tomadas as providências necessárias para acelerar a realização do parto pelo médico obstetra, induzindo o uso de oxitócicos, se necessário, uma vez que a parturiente portadora de HIV não poderá permanecer com bolsa rota v Não realizar amniotomia, evitando que a mulher entre em trabalho de parto, favorecendo o contato do feto com as secreções maternas. BRASIL (2001). v Evitar toques vaginais repetidos. BRASIL, (2001). v Não realizar Manobra de Kristeller. BRASIL(2001). v A mulher portadora do HIV necessita de dedicação e atenção especial durante o parto e puerpério, por apresentar maior probabilidade de desenvolver algum agravo, podendo gerar uma evolução desfavorável tanto para si, como também para o recém-nato, constituindo um enfoque de risco e ressaltando a responsabilidade do Enfermeiro de recomendar, gerar e fornecer cuidados à saúde de forma diferenciada. BRASIL (2000): v Nos casos de utilização do teste rápido com a finalidade de pronta tomada de decisão, encaminhar a amostra de sangue reagente ou mesmo a mulher, após o parto, para realização de um teste confirmatório priorizando seu resultado para esclarecimento do diagnóstico. BRASIL (2001). v Lavar o recém-nascido com água e sabão, a fim de remover secreções maternas, imediatamente após o nascimento. BRASIL (2000) v O Enfermeiro deverá administrar a solução de AZT via oral no neonato nas primeiras 24 horas de vida, mesmo que não tenha sido feito o esquema anti-retroviral na mãe durante a sua gestação e parto. BRASIL (2000). v Observar a paciente em recuperação pós-anestésica, monitorando os sinais vitais, alterações que indiquem ameaça à saúde materna e a possíveis complicações relacionadas ao controle de sangramento e contratilidade uterina, já que a paciente submetida à cesárea eletiva requer os mesmos cuidados pós-anestésicos que outros pacientes cirúrgicos. BRASIL (2001). v A puérpera deverá receber as orientações pertinentes à contra-indicação da amamentação de modo que isso não seja encarado simplesmente como uma imposição, mas um esclarecimento sobre os riscos de exposição ao vírus pelo recém-nascido, respeitando seus sentimentos com a privação desse momento entre mãe e filho. BRASIL (2000). v Proceder à inibição mecânica da lactação através do enfaixamento das mamas da puérpera com atadura logo após o parto, de maneira que esse procedimento não se torne desagradável pelo excesso de compressão, interferindo na expansão torácica. BRASIL (2000). v O Enfermeiro poderá esclarecer à puérpera sobre a existência das fórmulas infantis e bancos de leite credenciados pelo Ministério da Saúde que poderão substituir o leite materno de forma a atender às necessidades alimentares do lactente. BRASIL (2000). v Fornecer informações sobre o perigo da utilização do aleitamento cruzado. BRASIL (2001). v Realizar todo o exame físico da puérpera sem distinção ao realizado na mulher não portadora do vírus HIV, embora haja uma atenção maior na identificação de sinais flogísticos principalmente em cicatriz cirúrgica, uma vez que na mulher soropositivo a imunidade não é restabelecida no pós-parto, estando mais suscetível a possíveis infecções. BRASIL (2001). v Solicitar à puérpera que esvazie a bexiga antes de se iniciar o exame físico, pois a retenção urinária e distensão da bexiga podem comprometer a localização e mensuração real do fundo uterino, uma vez que, a cada 100 ml de urina retida há elevação de 1cm do fundo uterino. (BARROS, 2006, p.195). Aferir sinais vitais, fazendo controle da temperatura (que poderá elevar-se até 38oC nas primeiras 24 horas após o parto), freqüência do pulso (poderá estar diminuída em torno de 50 a 60 batimentos por minuto nos primeiros 6 a 8 dias após o parto), freqüência respiratória (o padrão respiratório muda de costal para abdominal e sofre uma queda nesse período) e pressão arterial que deve manter-se estável (sua queda pode estar relacionada à perda excessiva de sangue, enquanto sua elevação é sugestiva de hipertensão gravídica). Todos os sinais vitais devem ser verificados entre 3 a 4 vezes ao dia durante as primeiras 24 horas após o parto. BARROS (2006). v Avaliar distensão da bexiga durante as primeiras 24 a 48 horas após o parto, quando a vontade de urinar pode estar entorpecida. ZIEGEL; CRANLEY (1985). v Pesquisar queixas da puérpera quanto à disúria e a polaciúria. BARROS (2006). v Observar presença de hematúria ao final da micção. BARROS,(2006). v Estimular a diurese, prevenindo retenção urinária, através da deambulação e oferta de líquido em abundância (salvo restrições hídricas). BARROS (2006). v Avaliar secreção vaginal e características dos lóquios, como volume, presença ou não de odor e coloração (rubros ou sanguinolentos, sero-sanguinolentos ou serosos). BARROS (2006). Em caso de parto via vaginal, inspecionar região perineal, realização ou não de episiotomia e/ou lacerações perineais, observando rubor, edema, presença de secreção, deiscência de sutura. Em achado de edemas, equimoses e hematomas, aplicar compressa fria no local com bolsa de gelo, protegendo a pele com uma toalha nas primeiras 24 horas e atentando para que a aplicação da compressa não ultrapasse 20 minutos e provoque lesão ao tecido. BRASIL (2001) v Orientar à puérpera quanto aos cuidados com episiorrafia, mantendo o local limpo e seco e evitando o uso de papel higiênico que pode aderir na parede da vulva e vagina e nas suturas da episiorrafia. BARROS (2006) v Realizar higiene perineal no sentido ântero-posterior, com água e sabão, sempre que necessário (inclusive após eliminações vesico-intestinais). BARROS (2006). v Orientar quanto à realização da troca constante de absorventes, atentando para não tocar a região central do absorvente, a cada troca, que estará em contato direto com toda a região genital, prevenindo o surgimento de infecções. BARROS (2006). v Apoiar a puérpera nos cuidados com o recém-nascido (banho, curativo do coto). BARROS (2006). v Proporcionar o sono e repouso, modificando o ambiente, se necessário, atenuando qualquer desconforto físico e emocional e aliviando a dor (caso haja), uma vez que o repouso é essencial para a saúde física e mental da puérpera. (ZIEGEL; CRANLEY, 1985, p.435). v Orientar quanto ao planejamento familiar e métodos contraceptivos existentes, explicando os riscos de um intervalo interpartal inferior a 1 ano e 9 meses. BARROS (2006) v Orientar para o uso de preservativos nas próximas relações sexuais, assim como o constante acompanhamento clínico do parceiro. BRASIL (2000) TRATAMENTO A candidíase é geralmente tratada com um medicamento de prescrição chamada nistatina, que é administrado 4 vezes ao dia. A dosagem é de 0,5 ml em cada lado da boca da criança, se tem menos de trinta dias de idade, 1 ml para cada lado da boca em bebês mais velhos. O tratamento é continuado por 7 a 10 dias e, pelo menos, três dias depois que você já não vê qualquer sinal de sapinho, denominação popular dada a candidíase bucal disseminada. Se a infecção não estiver melhorando rapidamente depois de alguns dias, pode-se usar uma gaze para esfregar o medicamento diretamente sobre as manchas. VICENT (2004). A limpeza da cavidade oral e a remoção das lesões é de suma importância limpar a cavidade bucal do recém nato e o bico do peito antes e após cada aleitamento materno com bicarbonato de sódio diluído em água. PINTO( 2006). WALTER (1997) afirma que a candidíase ou monilíase bucal deve ser tratada com uma solução saturada de bicarbonato de sódio 3 a 4 vezes ao dia. Este autor preconiza o uso de VASA antes das principais refeições e nos casos mais graves a terapêutica se faz através de um antibiótico à base de nistatina 100.000 a 200.000 U.I./ml ou de um antibiótico mais potente do tipo miconazol, alerta ainda, que a candidíase rebelde pode ser um dos primeiros sinais bucais de uma contaminação pelo vírus HIV. CONCLUSÃO Com atuação conjunta o enfermeiro e o cirurgião-dentista podem reverter epidemiologicamente um quadro prevalente de morbidade e mortalidade em recém-nato devido à contaminação pelo vírus do HIV. Contribuindo para um diagnóstico precoce e atitudes de prevenção e proteção à parturiente. Sendo a infecção por Cândida albicans um fator complicador à saúde do recém-nato um pronto tratamento da candidíase bucal pseudomembranosa traz um bem-estar geral para o bebê, mãe e sua família. BIBLIOGRAFIA __________.Controle de infecções e a Prática Odontológica Em Tempos de AIDS manual de condutas.1ed .Brasília, 2000. __________. Gestação de alto risco: manual técnico. 3. ed. Brasília, 2000. __________. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. 1. ed., Brasília, 2001. BALESTIERI, F. M. P. Imunologia. São Paulo: Manole, 2006. BARROS, S. M. O. Enfermagem no ciclo gravídico puerperal. São Paulo: Manole, 2006. BENNETT;Claude J. e PLUM, Ireal.CECIL Tratado de Medicina Interna: 20 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, pág.2016-2018, 2002. BORAKS,S. Diagnóstico Bucal. 1ed.São Paulo: artes médicas, 1996. FERACIN,J.C.F. 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Autor: Luciano Deluca


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