DA PARTEIRA Á ENFERMAGEM OBSTÉTRICA



FACULDADE DA ALTA PAULISTA
FADAP - FAP










DA PARTEIRA Á ENFERMAGEM OBSTÉTRICA:
Uma Atenção Humanizada ao Parto Normal










Tupã ? SP
2010

SANDRA DE CARVALHO MARIA FREDIANO
SANDRO DA SILVA GODOY
RAQUEL DE OLIVEIRA POSSIMOZER
BÁRBARA CRISTINE TEIXEIRA FERREIRA




DA PARTEIRA À ENFERMAGEM OBSTÉTRICA:
Uma Atenção Humanizada ao Parto Normal




Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Pós-graduação na área de Enfermagem da Faculdade da Alta Paulista ? FADAP- FAP como requisito para a obtenção do título de Especialista em Enfermagem Obstétrica e Obstetrícia Social sob orientação da profª Mestra Thais Érika Peron Giaxa.





Tupã - SP
2010

FACULDADE DA ALTA PAULISTA
FADAP ? FAP

DA PARTEIRA À ENFERMAGEM OBSTÉTRICA:
Uma Atenção Humanizada ao Parto Normal


Monografia entregue como parte das exigências para o título de Especialista em Enfermagem Obstétrica e Obstetrícia social, sob orientação da Profª. Thaís Erika Peron Giaxa da Faculdade da Alta Paulista ? FADAP/FAP

Tupã,___/___/___



¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬Thais Érika Peron Giaxa Profª Orientadora- FADAP/FAP






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Média Final:__________

AGRADECIMENTOS


À Deus,
Obrigado Senhor pela força e dom precioso da vida, que o Senhor continue sempre nos iluminando.

A nós mesmos...

A partir de agora, sentimo-nos mais completos, mais realizados. Nossas lutas, as horas debruçadas sobre os livros, as horas de estrada, os momentos agradáveis durante o percurso, nossos risos... Hoje, são lembranças agradáveis e ainda vivas em nossas memórias.


Um agradecimento mútuo: "A vida sempre nos leva a caminhos diferentes e embora tenhamos certeza de nos reencontrarmos, sua lembrança permanecerá inapagável em nossos corações".

Sandra; Raquel; Sandro, Bárbara.





































Bendito seja o fruto
do vosso ventre...

Bíblia Sagrada

DA PARTEIRA Á ENFERMAGEM OBSTÉTRICA:
Uma Atenção Humanizada ao Parto Normal

Durante muito tempo, o atendimento às mulheres durante e após o parto representava um contexto do âmbito das parteiras, comadres e doulas. Atualmente profissionais Enfermeiros(as) Obstetras buscam dar continuidade a este trabalho, assumindo este papel homogêneo da assistência, buscando minimizar as dores do parto. Metodologia: Estudo de revisão literária, com natureza descritiva. A coleta de dados foi realizada através da base de dados (Scielo) e livros e sites, a delimitação do tempo foi determinada em função da observação na literatura de um número de publicações que contenham a temática proposta, bem como da necessidade de levantamento de estudos acerca do tema. Após fichamento e apreciação crítica identificando a temática em cada fonte utilizada, de tal forma que contemplasse o objetivo proposto. Resultados e discussão: Foram analisadas 49 referências entre livros, sites e artigos publicados. Após análise do conteúdo, foi categorizado em "Fundamentação histórica e teórica"; "A assistência da equipe de saúde no parto" e "Parto sem dor". Conclusão: O suporte psicológico atribuído à enfermagem é de vital importância, estando ao lado da gestante e familiares, ouvindo-os e percebendo suas reais necessidades; eles que são os atores, sujeitos da gestação e parto. Torna-se necessário um olhar atento sobre os cuidados, evitando a medicalização, o menosprezo aos significados atribuídos pela gestante no processo de parto, para evitarmos criar um ambiente desumano.


Palavras-chave: Enfermagem Obstétrica. Parteira. Parto sem dor.













FROM MIDWIFE TO OBSTETRIC NURSING:
An Humanized Attention to Normal Labor

During a long time, the woman?s care during and after the labor was knew as midwifes, friends and doulas job. Nowadays, the obstetric nurses are seeking to continue this job, trying to minimize the labor pains. Methodology: A literary review study, with a description nature. The informations collect was done through the base rates (Scielo), internet sites and books; the time delimitation was made based on the number of literary publications about the chosen subject, furthermore the necessity of search studies about the subject. Over the critic appreciation and done the card index, the subjects that were in all the used bibliography were identified, so the chosen goal was overtook. Discussion and Results: 49 bibliographies between books, websites and published articles were analyzed. After analyzing them, the categories founded were: "Historic and theoric bases"; "The care of the health team on the labor" and "Painless labor". Conclusion: The psychology support from nursing is really important, being beside the pregnant woman and her family, hearing then and finding their real needs; they are the real pregnancy and labor protagonists. It?s necessary to be open-eyed about the labor care, avoiding drugs and disdain the meanings imputed by the pregnant to the labor, because this attitude avoids creating an inhuman atmosphere.


Keywords: Obstetric Nursing. Midwife. Painless Labor.










SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 10
Objetivos 13
Geral 13
Específicos 13
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 14
Tipo de Estudo 14
Procedimentos para seleção de materiais Bibliográficos 14
Critérios para levantamento bibliográfico 14
Delimitação do tempo para Levantamento Bibliográfico 15
1 FUNDAMENTAÇÃO HISTÓRICA E TEÓRICA 16
1.1 O parto em suas diferentes épocas 16
1.2 Parteiras Tradicionais 18
1.3 Formação da Enfermeira Obstetra 21
1.4 Políticas de saúde ? a institucionalização da atenção materno-infantil 25
1.5 Local do parto 28
2 A ASSISTÊNCIA DA EQUIPE DE SAÚDE NO PARTO 30
2.1 A Enfermagem no processo de parir 30
2.2 A preparação para o parto 31
2.3 Posição para o parto 32
2.4 Tipos de Parto 33
2.5 Trabalho de parto normal 35
2.6 A Insegurança da Gestante no Início o Pré-parto. 35
2.7 Atendimento de apoio durante o trabalho de parto e o parto 36
3 O PARTO SEM DOR 38
3.1 Fatores emocionais que refletem no parto 38
3.2 Estratégias não farmacológicas para alívio da dor de parto 39
3.2.1 Bola do nascimento 40
3.2.2 Técnicas de respiração e Relaxamento Muscular 40
3.2.3 Enfermeira-Parturiente-Família 41
3.2.4 Deambulação/Liberdade 41
3.3 Exercícios físicos e cursos para gestantes 42
3.4 Tecnologias apropriadas 43
3.5 A Cesária como Tecnologia para o Nascimento 44
CONCLUSÃO 46
REFERENCIAS 47

























INTRODUÇÃO

Durante muito tempo, o atendimento às mulheres durante e após o parto representava um contexto do âmbito das parteiras, comadres e doulas que, no Brasil atuaram livremente até o fim do século XIX, uma vez que parturientes de todas as classes sociais renderam-se aos préstimos destas mulheres.
À medida que os partos deslocaram-se para o ambiente hospitalar, em conseqüência da Institucionalização da medicina, outros atores envolveram-se com a situação, tendo o profissional Médico e Enfermeira Obstétrica assumido o papel hegemônico da assistência.
Os profissionais de saúde desempenham papel importante nessa experiência e têm a oportunidade de colocar seu conhecimento e serviço ao bem-estar da mulher, parceiro e recém-nascido, com o reconhecimento dos momentos críticos com intervenções desnecessárias para minimizar a dor no parto, estar ao lado, dar conforto, esclarecer, orientar, ajudar a parir e nascer. Contudo,esse papel não é fácil para a maioria dos profissionais de saúde que vêem a gestação e o parto como um processo predominantemente biológico onde o patológico é mais valorizado. Entretanto, a gestação e o parto são dois eventos que geralmente ocorrem sem complicações (BRASIL, 2001).
Por outro lado, grande parte do(as) profissionais de saúde que trabalham em maternidades vêem na dor de parto "um sofrimento" que na maioria das vezes nada têm a fazer. Desse modo, permanecer nestes locais com mulheres queixando-se de dores torna-se experiência desagradável para tais profissionais. É importante lembrar que a falta de suporte emocional a medicalização em excesso na assistência ao parto são fatores que podem estar relacionados ao aumento da intensidade da dor e pouco ou nada é oferecido para o seu alívio (DIAS; DOMINGUES, 2005).
A dor do parto tem um aspecto importante e diferenciado de acordo com cada sociedade, uma vez que é influenciada por fatores biológicos, culturais, socioeconômicos e emocionais. Por vezes, ela é vista pelas mulheres como o marco inicial da maternidade e como o "preço a ser pago" por esta, que poderia ficar "quase esquecido" após receber o prêmio: ter o filho nos braços. No imaginário de algumas mulheres, a boa mãe é aquela que sofreu ao dar à luz a seus filhos, a fim de cumprir seu papel. Sendo assim, poderíamos ter a hipótese de que este seria um fator motivador, ao ponto que a dor não fosse causa impeditiva à procriação, o que permitiu a postergação da espécie (ALMEIDA; OLIVEIRA, 2005).
As evidências científicas mostram que o fator determinante para uma boa experiência de parto é o quanto a mulher sentiu-se protagonista do evento, ou seja, qual o nível de controle que ela percebeu ter sobre o processo. Podemos resumir dizendo que a mulher tem necessidade de ser tratada como sujeito ativo e participante de todo o processo e não como mero objeto.
O modelo de cuidado utilizado pela enfermagem obstétrica atualmente está pautado na humanização da assistência e tem como base as políticas públicas de saúde, na perspectiva da integralidade, utilização de tecnologias apropriadas e necessárias, valorização de crenças e modos de vida.
As reflexões que serão aqui apresentadas constituem a atenção ao parto, no contexto dos serviços de saúde à saúde da mulher. Para ajudar na compreensão da interface pretendida neste texto, buscou-se fundamentação em estudos sobre a atenção Obstétrica no Brasil.
Atualmente, há intensa discussão sobre a questão da humanização no parto e sobre como torná-lo um evento o mais fisiológico possível e com mínimas intervenções. O termo humanização tem atravessado essas discussões tornando-se sinônimo de cuidar bem do outro, mas isso é uma questão de paradigma.
Nesta perspectiva, surgem muitos questionamentos: Como se deu a transição histórica dos tempo da Parteira até a enfermagem Obstétricas? Como os profissionais de enfermagem em sua prática cotidiana podem incorporar e aplicar cuidados para que a parturiente tenha um parto desejado e humanizado? Quais as intervenções não farmacológicas aliviam as dores do parto na fase ativa da dilatação?
É preciso que haja uma profunda reflexão sobre a atuação dos profissionais de enfermagem nas salas de parto dos hospitais e sobre como eles percebem a realização de seu cuidado como humanizado. Vivenciamos na prática a imposição de normas e rotinas ditas humanizadas e disseminadas nas maternidades. A atitude de humanização, entretanto, é pouco assimilada e entendida pelos profissionais que prestam o cuidado à parturiente. Todavia, a preocupação com as normatizações técnicas ainda prevalece nas instituições.
O vínculo que se estabelece entre os profissionais e a parturiente pode resgatar o processo de humanização no parto, que ficou esquecido no mundo da tecnologia, e buscar ações voltadas ao atendimento do ser humano com suas necessidades.
Procurou-se através desse trabalho descrever um atendimento focado nas necessidades da gestante. Demonstrando as vantagens de uma preparação física e emocional onde a mulher interage com seu corpo e passa a confiar plenamente em seu potencial de parir. E foi desenvolvido com bases bibliográficas, e no conhecimento adquirido através do curso de pós-graduação em Enfermagem Obstétrica e Obsterícia Social da FADAP/FAP da cidade de tupã, onde foi possível desenvolver um conhecimento teórico de todas as etapas do pré-parto/parto. É importante que a enfermagem tenha um conhecimento abrangente do processo para que possa ter domínio da situação e passar o máximo de segurança para a gestante, pois além de cuidar de todos os procedimentos referentes ao pré-parto e parto, ela ? a enfermagem ? precisa saber interpretar e agir sabiamente a cada manifestação verbal ou corporal da paciente.







Objetivos

Geral

? Apresentar uma revisão da literatura científica atual abordando a temática e, analisar a contribuição das pesquisas produzidas sobre a Enfermagem Obstétrica e atenção humanizada durante o parto.

Específicos

? Levantar as produções científicas da historicidade de Parteiras à Enfermagem Obstétrica;
? Levantar as produções científicas sobre Enfermagem Obstétrica e a atenção humanizada destas durante o parto;
? Avaliar a efetividade de estratégias não invasivas aplicadas para o alívio da intensidade da dor de parturientes na fase ativa do período de dilatação durante o trabalho de parto;
? Analisar descritivamente os resultados das pesquisas produzidas para a construção do conhecimento na área.










PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Tipo de Estudo

Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, com natureza descritiva, que tem como finalidade, identificar e analisar a literatura selecionada. Para tanto utilizamos uma análise temática, onde devemos "ouvir o autor", aprender sem que possamos interferir no conteúdo de sua mensagem (SEVERINO, 2000).
Para Gil (2006, p.65) "a pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científico". O autor ainda informa que "a principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente."

Procedimentos para seleção de materiais Bibliográficos

Este estudo será desenvolvido através de levantamento bibliográfico com a finalidade de identificar na literatura o conhecimento existente sobre Enfermagem Obstétrica e Atenção humanizada ao parto normal, com intuito de aprofundar e conhecer o que já foi pesquisado.
A Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) foi consultada através do site Bireme, sendo pesquisada algumas das principais bases de dados:
? Lilacs ( Literatur Latino-Americana em Ciências de Saúde);
? Scielo ( Scientific Electronic Library Online).

Critérios para levantamento bibliográfico

O levantamento bibliográfico será realizado com base na necessidade de construir um conhecimento acerca da historicidade da Parteira à Enfermagem Obstétrica, das intervenções não farmacológicas capazes de diminuir as dores do parto durante a fase ativa da dilatação e Atenção ao parto. Para a construção do trabalho será considerado a análise de periódicos em língua portuguesa.
A adoção de critérios para a seleção dos artigos utilizará como descritores: Enfermagem Obstétrica, Parteira e Parto sem dor.
Como critério de inclusão utilizaremos textos que abordem a história da Enfermagem Obstétrica, o parto, as ações de atenção ao parto, e as Políticas de Saúde. Como critérios de exclusão artigos sem resumo, artigos em outra língua que não sejam as citadas acima.

Delimitação do tempo para Levantamento Bibliográfico

Não houve, pois, a delimitação do tempo foi determinada em função da observação na literatura de um número de publicações que contenham a temática proposta, bem como da necessidade de levantamento de estudos acerca do tema.

















1 FUNDAMENTAÇÃO HISTÓRICA E TEÓRICA

O nascimento é historicamente um evento natural. Como é indiscutivelmente um fenômeno mobilizador, mesmo as primeiras civilizações agregaram, a este acontecimento, inúmeros significados culturais que através de gerações sofreram transformações, e ainda comemoram o nascimento como um dos fatos marcantes da vida. (BRASIL, 2001, p.17).
Antigamente, os homens viviam conforme seus "instintos naturais". A princípio, a mulher se isolava para parir, geralmente sem nenhuma assistência ou cuidado vindo de outras pessoas, apenas seguia o seu instinto. O parto era considerado um fenômeno natural e fisiológico (SANTOS, 2002).
De acordo com Santos (2002), a historicidade da assistência ao parto tem início a partir do momento em que as próprias mulheres se auxiliam e iniciam um processo de acumulação de saber sobre a parturição. Dessa forma, começa-se a agregar valores aos conhecimentos acerca do processo de nascimento entre as próprias mulheres, e o parto passa a se tornar um evento mais importante na vida das mulheres que participam do mesmo. Então uma mulher que a comunidade considerasse como mais experiente era reconhecida como parteira - essa parteira se traduz na figura da mulher que atende partos domiciliares, mas que não tem nenhum saber científico. Seus conhecimentos são embasados na prática e na acumulação de saberes, passados tradicionalmente passados de geração para geração.

1.1 O parto em suas diferentes épocas


Ilustração da obra de Rösslin, representando um parto de 1513
Na Idade Média, o parto girava em torno de crenças e doutrinas pouco amigáveis para a gestante, e somente a partir dos séculos XVII e XVIII, foi que os homens começaram a entrar no quarto de parir; a cirurgia foi incorporada à medicina e o parto passou a ser estudado como mecanismo físico. Foi sob a influência da escola obstétrica francesa, liderada por François Mauriceau, que o parto horizontal (em que a mulher fica deitada) foi introduzido (BRANDEN, 2000).


Cena de parto pioneira: mulher dá à luz sentada numa cadeira, assistida por parteiras e um homem. Ilustração de um livro do final do século 19
A Igreja e o cristianismo tiveram grande influência nessa gradual transferência do poder das parteiras para os médicos: ao associar o corpo, especialmente o corpo feminino, ao pecado, eles abriram o caminho para que o corpo da mulher fosse visto como sendo inerentemente defeituoso e sujeito, então, às intervenções (salvadoras) da medicina (www.amigasdoparto.com.br).
No Brasil do século XVI, a gravidez e o parto eram considerados absolutamente fisiológicos, sem qualquer acompanhamento de saúde neste processo nem cuidados especiais de atendimento à parturiente. O parto normalmente era fácil, feito de cócoras; a descida do feto e das páreas era acompanhada de pouco sangramento. O cordão umbilical era seccionado pela própria parturiente, com os dentes ou com uma lasca de taquara, e amarrado com um cipó ou raiz. O recém nascido era lavado no rio mais próximo, onde as mães também se banhavam. Eram raros as distócias e os partos duplos. (PIRES, 2003).

Desenho de 1930 ilustrando técnicas de parto de cócoras na Pérsia

As condições habituais de nascimento nos países industrializados são desumanas, porque implicam uma separação mãe-filho, pois a dupla é, ela própria, separada "radicalmente" de tudo o que invoca origens da vida. A tecnocracia e o puro intelectualismo são outros aspectos exemplares de desumanização por separação e por ausência de contato com as raízes sociais [...] (ODENT, 2002).

1.2 Parteiras Tradicionais

Por um longo período, partejar foi uma tradição exclusiva de mulheres, exercida somente pelas curandeiras, parteiras ou comadres ? mulheres de confiança da gestante ou de experiência reconhecida pela comunidade ?, pois, em sua dedicação à atividade como um sacerdócio, eram familiarizadas com as manobras externas para facilitar o parto, conheciam a gravidez e o puerpério por experiência própria e eram encarregadas de confortar a parturiente com alimentos, bebidas e palavras agradáveis. Sendo assim, as mulheres preferiam a companhia das parteiras por razões psicológicas, humanitárias e devido ao tabu de mostrar os genitais. Neste período, o atendimento ao nascimento era considerado atividade desvalorizada e, portanto, poderia ser deixado aos cuidados femininos, pois não estava à altura do cirurgião ? o homem da arte. Além disso, os médicos eram raros e pouco familiarizados em assistir o parto e nascimento (ARRUDA, 1989).
Contudo, no final do século XVI, a profissão de parteira sofreu declínio, a partir da utilização do fórcipe obstétrico pelo cirurgião inglês Peter Chamberlain. Segundo Osava & Mademe (1995), o uso do fórcipe obstétrico influenciou a aceitação da obstetrícia como uma disciplina técnica, científica e dominada pelo homem, pois instaurou o conceito de que é possível comandar o nascimento e que o parto era perigoso, sendo imprescindível a presença de um médico. Pelo fato de as parteiras não terem condições econômicas de adquirir o fórcipe, de serem incapazes de dominar novas técnicas por serem consideradas intelectualmente inferiores aos homens, aliado ao fato de não serem condizentes com o paradigma intervencionista médico, passaram a rejeitá-lo. Desta forma, o uso do fórcipe permitiu a intervenção masculina e a substituição do paradigma não intervencionista pela idéia do parto como um ato controlado pelo homem. Além disso, a regulamentação da prática exigiu que as parteiras chamassem cirurgiões para assisti-las, como parte da estratégia do Estado e da Igreja para monopolizar o saber acerca da cura das doenças e, assim, legitimá-lo por meio das Universidades criadas no Renascimento.
Existe há décadas, em todo o mundo, boa vontade em relação ao papel das parteiras tradicionais para a atenção materno-infantil, em especial para as áreas rurais com poucos recursos em saúde dos países em desenvolvimento. Várias experiências em todo o mundo, incluindo a famosa experiência de Galba Araújo no estado do Ceará, chamaram a atenção para a possibilidade de, respeitando a cultura e tradições locais, prover algum grau de treinamento às parteiras tradicionais, sobretudo na área de reconhecimento das situações de risco para a referência oportuna a centros mais capacitados. A idéia era de que, na impossibilidade de recomendar e construir todo um sistema integrado e adequado de atenção à gestação e nascimento nestas localidades, as parteiras tradicionais poderiam ser auxiliares importantes na identificação de riscos durante a gravidez e o parto, transferindo as mulheres para maternidades de referência (MOURA; SILVA, 2004).
Estas deveriam estar em sintonia com estas profissionais para receber, orientar e tratar do caso, respeitando também o julgamento e o atendimento prestado pela parteira tradicional. Essa idéia era simpática para as organizações internacionais, profissionais e governos dos países com limitados recursos para investimento na atenção à saúde, e foi estimulada e implementada durante décadas, mas sem uma avaliação criteriosa e metodologicamente bem realizada sobre sua efetividade. Infelizmente, o conhecimento mais recente disponível sobre os programas de treinamento e integração das parteiras tradicionais ao sistema de atenção à gestação e parto, apesar dos benefícios potenciais para a saúde materna e perinatal, não tem demonstrado impacto na redução da mortalidade materna. A provável necessidade de serviços obstétricos essenciais integrados, além de sistemas de referência eficientes, incluindo a necessidade de disponibilidade constante de transportes, freqüentemente não plenamente disponíveis na realidade das regiões rurais e mais pobres dos países em desenvolvimento, devem ser os principais responsáveis por este baixo impacto na redução da mortalidade materna (MOURA; SILVA, 2004).
Assim, como resultado destas avaliações, a recomendação mais freqüente é de que os governos e as instituições públicas de saúde deveriam dar preferência, na utilização de recursos destinados ao treinamento de profissionais para a atenção à gestação e ao parto, a profissionais mais qualificados e com maior grau de instrução formal, visto que assim o impacto sobre a redução da mortalidade materna é maior. Evidentemente isso não significa a eliminação ou interrupção da atividade destas profissionais em locais onde outros recursos não são fácil e economicamente acessíveis a curto prazo, visto que seu papel de suporte humano e social ao parto das mulheres destas regiões é ainda compreendido e enaltecido. Significa, mais concretamente, a recomendação de não priorizar essa atividade no investimento de recursos limitados, por falta de evidências concretas sobre sua efetividade na redução da mortalidade materna (MOURA; SILVA, 2004).

1.3 Formação da Enfermeira Obstetra

As profissões de enfermeira, parteira, obstetriz e enfermeira obstétrica, em sua origem, formação e exercício profissional, são diferenciadas. Parteira é o título mais antigo dessa profissional, posteriormente denominada enfermeira obstétrica e obstetriz. Enfermeira obstetra é a denominação mais recente e consolida a formação de enfermeira (substantivo), adjetivada pela titulação de especialista na área (obstetra, como adjetivo). Embora pareçam nuanças de menor importância, traduzem modificações na legislação de ensino e na concepção quanto à modalidade de formação e da própria profissão (RIESCO, 1998).
No Brasil, no século XIX, a educação formal de parteiras iniciou-se junto às escolas médicas, que controlaram sua formação até meados do século XX. O primeiro documento legal sobre o ensino de parteiras data de 1832, quando as Academias Médico-Cirúrgicas do Rio de Janeiro e da Bahia foram transformadas em Faculdades de Medicina e, entre os cursos oferecidos foi incluído o Curso de Partos. Até então, as mulheres que se dedicavam a partejar deveriam possuir uma ?carta de examinação?, concedida pelo Físico-Mor ou Cirurgião-Mor do Império, e uma licença da Chancelaria. Mesmo que essa lei não fosse obedecida, representou um princípio de controle sobre o exercício da atividade das parteiras pelos médicos. De 1832 até 1949, toda a legislação do ensino de parteiras esteve contida na legislação do ensino da medicina. No período, a legislação sobre o ensino de parteiras foi objeto de diversos decretos que determinaram a denominação dos cursos, as exigências para admissão de candidatas, o currículo a ser seguido e o título conferido ? parteira, enfermeira parteira, enfermeira especializada, obstetriz e enfermeira obstétrica. A denominação de enfermeira especializada para a parteira começou a ser usada nos anos de 1920 e a de obstetriz apareceu pela primeira vez como o título conferido às formadas no Curso de Obstetrícia da Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará, entre 1922 e 1925. Em 1955, reapareceu em texto legal que regulamentava o exercício da enfermagem profissional e distinguia a obstetriz das demais categorias, ou seja, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, parteira, enfermeiro prático ou prático de enfermagem e parteira prática (JORGE, 1975).
Nas mudanças do ensino de parteiras, observou-se um crescimento das exigências para admissão, seja em idade mínima, seja em conhecimentos das Ciências Humanas, Biológicas e Exatas, além da regulamentação do número de horas de estágio. Outra particularidade foi o Decreto Federal nº 7.247, de 5 de abril de 1879, que possibilitava o ingresso de alunos do sexo masculino, embora o curso tenha sido freqüentado exclusivamente por mulheres. A associação do trabalho da parteira e da enfermeira foi sendo cogitada já no final do século XIX, quando médicos brasileiros passaram a propor a formação profissional de parteiras que fossem também enfermeiras. Com essa perspectiva, buscavam-se mudanças na atuação das parteiras, limitando sua prática independente, restringindo e controlando seu espaço na assistência ao parto e impondo a hierarquia estabelecida para as enfermeiras, especialmente no hospital (JOEGE, 1975).
As principais modificações na legislação do ensino de parteiras, no início do século XX, relacionam-se à extinção dos cursos de parteiras e à criação de cursos de enfermeiras de maternidades anexos às faculdades de medicina. Assim, em 1925, o curso de parteiras da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro foi encerrado. Em 1927, o currículo da Escola de Parteiras de São Paulo sofreu alterações e a disciplina Enfermagem Geral foi incluída no programa. Em 1931, a escola passou a denominar-se Escola de Obstetrícia e Enfermagem Especializada, o currículo foi direcionado ao ensino da enfermagem e o curso passou a ter a duração de três anos; ao seu final, as alunas obtinham, além do título de Parteira, o de Enfermeira Especializada (MERIGHI, 2000).
Em 1939, em São Paulo, foi fundado o Curso de Enfermagem Obstétrica anexo à Clínica Obstétrica da Escola Paulista de Medicina, tendo formado apenas uma turma. A exigência legal para admissão das candidatas ao curso limitava-se ao ensino primário e era de curta duração, com dois anos. O médico Álvaro Guimarães Filho, professor responsável pelo curso, observou que essa formação era precária e propôs a criação da especialização em Obstetrícia. Assim, as alunas deveriam iniciar o curso com formação em enfermagem geral e, nos últimos três semestres, cursar as cadeiras especializadas em Obstetrícia. A partir de 1949, as modificações, que já vinham ocorrendo na prática, acabaram sendo incorporadas à legislação. As escolas de enfermagem passaram, oficialmente, a formar enfermeiras obstétricas. A portadora de diploma de enfermeira podia freqüentar o Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica e, ao final de um ano, receber o certificado de enfermeira obstétrica (GUIMARÃES FILHO, 1941).
Os dois tipos de formação eram oferecidos, e os cursos de enfermagem e de obstetrícia funcionavam de maneira independente. Com a crescente hospitalização do parto, o campo de atuação das parteiras passou a ser objeto de disputa entre estas, as enfermeiras e os médicos, e uma grande polêmica foi gerada entre enfermeiras e parteiras. De um lado, as enfermeiras não aceitavam que as parteiras formadas pelos médicos nos cursos anexos às clínicas obstétricas das faculdades de medicina recebessem o título de enfermeira obstétrica e lutavam por consolidar o curso como uma especialidade da enfermagem. Para elas, os cursos de parteira, denominados de enfermagem obstétrica, era um exemplo de especialização sem base, uma vez que a formação anterior em enfermagem não era exigida das candidatas. Por outro lado, as parteiras argumentavam que no mundo inteiro o ensino da obstetrícia era responsabilidade de médicos, professores da clínica obstétrica, e que a enfermagem e a obstetrícia eram profissões afins, porém distintas, não sendo possível conferir às enfermeiras com um ano de especialização as mesmas competências e prerrogativas asseguradas àquelas que faziam o curso de obstetrícia (CARVALHO, 1976).
Na década de 1960, o Conselho Federal de Educação estabeleceu uma solução conciliatória ao fixar um novo currículo, com duração de três anos para os cursos de obstetrícia, estabelecendo a articulação com o curso de enfermagem por meio de um tronco profissional comum de dois anos e um terceiro ano diversificado. Essa proposta representou a possibilidade de complementação, com mais um ano de curso em Enfermagem ou em Obstetrícia para obstetrizes e enfermeiras, respectivamente (MOTT, 2002).
No início da década de 1970, foi introduzida outra modificação decorrente da reformulação das universidades brasileiras, que propunha "vedar a duplicação de meios para fins idênticos ou equivalentes". Em função da similaridade entre os currículos de enfermagem e de obstetrícia, os cursos foram fundidos em três fases sucessivas: 1) a préprofissional; 2) o tronco profissional comum que levava à graduação do enfermeiro; 3) e as habilitações que levavam à formação da enfermeira obstétrica ou obstetriz, do enfermeiro médico-cirúrgico e do enfermeiro de saúde pública. As duas primeiras etapas tinham duração mínima prevista de 2.500 horas, integralizadas entre três e cinco anos, e o ciclo completo, com a habilitação em uma das áreas, de no mínimo 500 horas, passava para o total de 3.000 horas, cursadas no período de quatro a seis anos. A partir de 1972, coube exclusivamente às escolas de enfermagem a formação profissional da enfermeira obstétrica ou obstetriz, como única via para a capacitação formal de não-médicos para assistência ao nascimento e ao parto normal (MOTT, 2002).
Assim, com a incorporação dos cursos de obstetrícia às escolas de enfermagem e a fusão dos currículos, a opção deixou de existir no ingresso à universidade, sendo postergada para o último ano do curso, na dependência da oferta de vagas para essa habilitação. Embora o curso tivesse a denominação legal de Enfermagem e Obstetrícia, gradativamente, menos escolas ofereciam essa formação, reduzindo o contingente de profissionais no mercado de trabalho (JORGE, 1975).
Em 1994, o currículo mínimo de enfermagem foi modificado e as habilitações foram extintas. Na atualidade, o único curso previsto para formação específica de profissionais não-médicos na área obstétrica consiste na especialização em enfermagem, nível de pós-graduação lato sensu (MOTT, 2002).
No âmbito internacional, as entidades que representam obstetrizes e enfermeiras obstétricas ? Confederação Internacional de Obstetrizes (International Confederation of Midwives ? ICM) e Conselho Internacional de Enfermeiras (International Council of Nurses ? ICN) ? elaboraram um documento preparatório (Mott, 2002) para uma reunião realizada com a finalidade de analisar tendências no ensino, definir políticas conjuntas para a formação e o exercício de obstetrizes e enfermeiras e delimitar territórios profissionais. Nesse documento, constam as seguintes definições:
? Obstetriz (Midwife): pessoa que, tendo sido regularmente admitida em programa educacional de obstetrícia, legalmente reconhecido no respectivo país, concluiu e foiaprovada no programa de estudos de obstetrícia e adquiriu os requisitos de qualificação para ser registrada ou legalmente licenciada para exercer a obstetrícia. A definição corresponde à adotada pela ICM e pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), considerada uma das mais amplamente aceitas em nível internacional.
? Enfermeira obstétrica (Nurse Midwife): pessoa que é legalmente licenciada ou registrada para exercer todas as atribuições de enfermeira e de obstetriz em seu país. A qualificação em obstetrícia pode ser obtida prévia ou posteriormente à qualificação em enfermagem ou como uma combinação dos ensinos de enfermagem e obstetrícia. Essa é a definição seguida pelo ICN.



1.4 Políticas de saúde ? a institucionalização da atenção materno-infantil


Como institucionalizar algo que pertence à vida afetiva, emocional e sexual? Como institucionalizar como doença um ato fisiológico natural? (CARNEIRO, 2000, p.16)


A proteção da saúde materno-infantil tornou-se alvo de políticas governamentais que foram consolidadas nos programas de governo na década de 1920 com a reforma sanitária de Carlos Chagas, seguida de numerosas modificações em nível ministerial e, conseqüentemente, no planejamento e na organização da assistência materno-infantil (TYRRELL; CARVALHO, 1995).
As autoras supracitadas explicitam que o papel do Estado limitou-se a definir programas de caráter vertical com várias denominações, que mudavam conforme as políticas nacionais e as propostas programáticas e que, desta forma, os aspectos de saúde materno-infantil apresentaram-se abordados somente na dimensão biológica, funcionalista e delimitada essencialmente por cuidados médicos.
O primeiro órgão governamental voltado exclusivamente para o cuidado da saúde materno-infantil foi o Departamento Nacional da Criança (DNCR), criado em 1940. Suas diretrizes de trabalho visavam integrar os planos e as atividades de proteção à maternidade, à infância e à adolescência, públicos e privados, com os programas de saúde pública em geral. O DNCR associou seu projeto educativo à puericultura, enfatizando não só os cuidados com as crianças, mas também com as mães, no que se referia à gravidez e amamentação (Brasil, 1940). Nesse período de atuação do DNCR (1940-1965) existiram duas visões quanto ao significado da atenção prestada ao grupo materno-infantil: uma seria a de que a reprodução se constituía em uma função essencialmente social, interessando muito mais à sociedade que ao indivíduo; a outra era a que encarava as práticas de higiene simplesmente como defesa e conservação da vida. Não se preocupava em disciplinar a reprodução, mas o combate à mortalidade infantil era enfatizado como garantia de se construir uma nação forte, sadia e progressista (TYRRELL; CARVALHO, 1995).
A proteção à maternidade e à infância, como assunto de saúde pública, obedeceu à tendência geral das políticas dessa área a partir do Estado Novo: ela esteve inserida no modelo centralizador, concentrado nas ações de puericultura, e voltada para as camadas urbanas mais pobres, com o intuito fundamental de garantir braços fortes para a nação. No final dos anos 50 e início da década de 1960, essa proteção foi perdendo importância para a prioridade que passou a ser dada ao combate às moléstias endêmicas rurais e, em 1969, o DNCR foi extinto (BRASIL,1971).
Entre 1964 e 1973 instituiu-se um modelo de atenção à saúde médico assistencial privatista, reflexo da intervenção estatal na expansão da medicina previdenciária fundada no cuidado médico individualizado, de base hospitalar e ambulatorial. A primeira menção a cuidados específicos com o grupo materno-infantil pós-64 apareceu em 1971 no documento Diretrizes Gerais da Política Nacional de Saúde Materno-Infantil (Brasil, 1971). Este documento previa programas de assistência ao parto, ao puerpério, à gravidez de alto risco, ao controle das crianças de 0 a 4 anos de idade, estímulo ao aleitamento materno e nutrição. Considerava ainda a possibilidade de oferecer às mulheres orientação no período intergestacional, com o propósito de espaçar o nascimento dos filhos por problemas de saúde.
Com a preocupação de prevenir as gestações de risco, o Ministério da Saúde criou em 1978 o Programa de Prevenção da Gravidez de Alto Risco (PPGAR). O propósito de sua elaboração foi regulamentar e operacionalizar as ações de assistência especial e especializada aos riscos reprodutivo e obstétrico, à prevenção de gestações futuras, quando indicada, e ao diagnóstico e tratamento da esterilidade ou da infertilidade (Brasil, 1978).
No final da década de 1970 e início dos anos 80, alguns profissionais médicos envolvidos na experiência de um Ambulatório de Tocoginecologia Preventiva na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), discutiam sobre que tipo de atenção seria a melhor e mais adequada para a clientela que procurava os serviços oferecidos pela Unicamp nessa área. Aos poucos, foi se tornando claro que a preocupação era "oferecer à mulher uma assistência integral, no sentido de enfatizar a necessidade de o médico se preocupar com o corpo dela como um todo, e não apenas como órgãos isolados a serem tratados por diferentes especialistas" (OSIS, 1994).
Sendo assim, tanto o parto institucional (atendido dentro das instalações de uma unidade de saúde) como a atenção profissional para ele capacitada (realizada por profissional treinado e capacitado para este tipo de atenção) envolve considerável tempo, custos relativamente elevados e a obtenção de resultados apenas a médio ou longo prazo. Entretanto, há fortes evidências de que a associação destas duas intervenções é, isoladamente, a maior responsável pela diminuição da morbidade e mortalidade materna dos países desenvolvidos em seu processo histórico de controle destas condições. A utilização de profissionais capacitados e treinados para a atenção a partos normais e complicados demonstrou correlação inversa com a ocorrência de morbidade e mortalidade materna (CECATTI, 2005).
Em 1996, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou o Guia Prático para a Assistência ao Parto Normal, traduzido para a língua portuguesa e editado pelo Ministério da Saúde (MS), em 2000. O guia classifica as práticas obstétricas em quatro categorias, adotando a medicina baseada em evidências como abordagem para análise dos estudos sobre as intervenções no parto, com a finalidade de obter a melhor evidência científica para uma decisão clínica. Esse documento faz, também, referência ao modelo assistencial como "um conjunto de práticas que visam à promoção do parto e nascimento saudáveis e à prevenção da mortalidade materna e perinatal. Estas práticas incluem o respeito ao processo fisiológico e à dinâmica de cada nascimento, nos quais as intervenções devem ser cuidadosas, evitando-se os excessos e utilizando-se criteriosamente os recursos tecnológicos disponíveis" (OMS, 1996).

1.5 Local do parto

Devido ao processo de institucionalização e instrumentalização do nascimento, os partos passaram a ser gradualmente atendidos inicialmente em salas de parto, até culminar com salas cirúrgicas com todos os cuidados de anti-sepsia recomendados
para procedimentos cirúrgicos abertos. Evidentemente que isso acabou acontecendo com uma justificativa bem intencionada de que a disponibilidade de serviços obstétricos de emergência são capazes de, de fato, reduzir a mortalidade materna (MAGALHÃES, 2005).
Essa é tendência que persiste até os dias de hoje nos países em desenvolvimento, embora nos países desenvolvidos esteja ocorrendo movimento contrário, por força da corrente de humanização em todas as áreas da sociedade, que inclui o parto atendido domiciliarmente, o apoio psico-social e o parto hospitalar nas chamadas LDR (labor and delivery room (CABRAL; AGUIAR; VITRAL, 2002).
No Brasil existe também um processo de mudança, ainda que incipiente firme no sentido de resgatar valores humanísticos e de qualidade de atenção ao nascimento, respeitando a determinação e o direito das mulheres e dos casais. No Brasil, estas salas especiais, onde a mulher tem, em ambiente agradável, preferentemente sem a "cara" de hospital, seu trabalho de parto, parto e puerpério imediato, atendidos por profissionais capacitados, mas também sensibilizados com as necessidades individuais e humanas das mulheres, receberam o nome de salas PPP (de pré-parto, parto e puerpério). O Ministério da Saúde refere que as salas tradicionais de parto podem ser boas para a comodidade do médico, mas representam um incômodo para a mulher, ao passo que as salas PPP conseguem reduzir a ocorrência de cesáreas e aumentar a de partos vaginais (BRASIL, 2001).




























2 A ASSISTÊNCIA DA EQUIPE DE SAÚDE NO PARTO


A assistência ao trabalho de parto e o parto são o ponto culminante de um acompanhamento que começou antes da concepção, com uma avaliação e orientação pré-concepcional, e continuou no pré-natal, com a realização de uma série de exames e orientações que ajudam a obter o melhor para o binômio materno-fetal. O nascimento é um momento único, um acontecimento físico, espiritual e social, trazendo uma imensa realização para o casal e familiares (CABRAL; AGUIAR; VITRAL, 2002).
A identificação da gestante e dos médicos pelo nome facilita a relação médico-paciente. A perfeita integração do obstetra e da equipe de anestesistas, enfermeiras e neonatologistas com a gestante e seus familiares, informando a fase do parto, a sua progressão e as medidas que estão sendo adotadas, contribui para que a parturiente colabore de forma ativa durante o trabalho de parto e parto (ZUGAIB; BITTAR, 2005).

2.1 A Enfermagem no processo de parir

Poucas mulheres têm parto sem dor. Na verdade, algumas a descrevem
como insuportável, dilacerante, extenuante e exaustiva. Um estudo internacional realizado com mulheres primíparas e multíparas demonstrou que 15% sentiram pouca ou nenhuma dor, 35% tiveram dor moderada, 30% referiram dor intensa e 20% sentiram dores muito fortes (CONCEIÇÃO, 2010).
Para a autora supracitada esclarece que a dor experimentada durante o trabalho do parto normal acompanha um ciclo previsível de picos e vales. Contudo, apesar da sua evolução previsível, cada gestante percebe a dor do trabalho como uma experiência pessoal única, baseada em suas condições físicas, sua tolerância à dor e seus antecedentes psicológicos.
A enfermeira deve colaborar com os demais profissionais de saúde na avaliação da percepção dolorosa da paciente e do grau de conforto obtido com o tratamento. Como nascimento do filho é uma experiência estressante para a mulher, para seu companheiro e para outros membros da família, o apoio constante da enfermeira pode ajudar a atenuar o estresse emocional e o desconforto físico durante esse período. Além de oferecer apoio contínuo à gestante e sua família, a enfermeira também desempenha um papel fundamental ajudando a pessoa que acompanha a gestante e atuar de forma eficaz (BRANDEN, 2000).
Dessa forma, a enfermagem está diretamente ligada à disciplina e profissão humanística e cientifica, dedicando-se não apenas ao trabalho de parto (puramente fisiológico), mas também nas atividades de cuidado humano à família e recém nato no processo de parir, com o propósito de ajudar, manter, facilitar ou permitir um trabalho de parto, parto e um pós-parto saudáveis e com o mínimo de intercorrências e intervenções possíveis, de modo culturalmente significante e benéfico, ou ajudar o casal e RN em face de sofrimento ou morte (BRANDEN, 2000).
A enfermeira e a família são os cuidadores e seres cuidados, durante o processo de parir. A enfermeira participará do processo, respeitando a visão de mundo do casal, suas crenças e valores, ou seja, sua cultura e evitando imposição cultural (etnocentrismo) e, por fim, compartilhando e descobrindo o melhor caminho para um processo de parir saudável (COLLAÇO, 2002).

2.2 A preparação para o parto

A gestante, ao longo das últimas semanas da gravidez, precisa ser orientada quanto ao processo de parturição . Nesta fase as contrações de Braxton-Hick já estão presentes, sem, contudo caracterizar o início do trabalho de parto, embora sejam perceptíveis facilmente pela gestante. Trata-se da atividade uterina decorrente da distensão das fibras musculares, mas ainda de baixa intensidade e freqüência irregular, ocorrendo em média a cada hora no nono mês. Quando a gestante perceber contrações no final da gestação deve ser orientada para observar sua freqüência, facilitando muito a identificação do início do trabalho de parto. Outro aspecto importante é o preparo psicológico e emocional para este momento (BRANDEN, 2000).
Nas entrevistas que antecedem o início do parto, é fundamental que a gestante seja estimulada a manifestar suas dúvidas e receios relacionados ao momento que se aproxima. Algumas questões são fundamentais na abordagem, tais como a dor do parto e as possibilidades de analgesia, o ambiente da internação e a presença ou não de familiares, a expectativa do tipo de parto a ser realizado e os aspectos relacionados à saúde do feto e. Os cursos de preparação de casais ou gestantes para o parto são desenvolvidos em algumas instituições e facilitam muito esta abordagem antenatal. A visita prévia ao alojamento da maternidade, o diálogo com puérperas que tenham parido recentemente, o conhecimento da equipe médica e de enfermagem que se responsabilizarão pela assistência são de grande valia na preparação para o parto. Também as noções de aleitamento materno e de cuidados básicos com o recém-nascido constituem recursos de valor para a mulher que está prestes a ter seu filho (CABRAL; AGUIAR; VITRAL, 2002).

2.3 Posição para o parto

Até bem recentemente, a posição de litotomia, também chamada de ginecológica, com o dorso materno na horizontal, com as coxas fletidas, abduzidas e sustentadas por perneiras, era a posição clássica ainda adotada para o nascimento da imensa maioria dos brasileiros. Entretanto, já há algumas décadas tem surgido a preocupação com a melhor posição para o parto, com várias indicações de que quaisquer alternativas à posição tradicional seriam mais efetivas e mais seguras.
É observado em países ocidentais que fatores culturais aliados à falta de evidencias científicas fazem com que as gestantes permaneçam, na maior parte do trabalho de parto, em posição horizontal. Permanecer nessa posição por longo tempo favorece a compressão de grandes vasos sanguíneos pelo útero, dificultando as trocas gasosas entre mãe e feto, e diminuindo a efetividade das contrações uterinas. Contribui também para tornar esse parto mais longo, levando assim ao maior número de intervenções obstétricas e aumentando a dor (MIQUELUTTI, 2006).
Durante o parto, é imprescindível que a contração uterina seja eficiente, que ocorra um encaixe adequado do feto e que haja possibilidade de boa mobilidade pélvica. A posição materna é um quarto fator que complementa os anteriores. Associa-se com os fatores anteriormente citados, acrescentando o efeito da força de gravidade. Dependendo da posição adotada, pode haver vantagem ou desvantagem no mecanismo do trabalho de parto por alterar o efeito da gravidade e sua relação com as partes do corpo que são importantes para a progressão do trabalho de parto (MIQUELUTTI, 2006). Desse modo, a permanência da mulher na posição horizontal, imposta pelo modelo assistencial implantado nos hospitais, constitui uma limitação importante da liberdade corporal, considerada essencial para o bom desenvolvimento do parto (ODENT,2002).
Segundo as recomendações da OMS (1996), as mulheres devem adotar posições que lhe agradem, devendo ser estimuladas por profissionais capacitados e que acompanhem partos em outras posições, além da tradicional (decúbito dorsal horizontal).
É consenso geral, entre os profissionais que aderiram aos princípios da humanização, que as vantagens das posições verticalizadas estão nas evidências
de menor desconforto e dificuldade dos puxos, diminuição das lacerações vaginais ou perineais, diminuição das dores e do período expulsivo que reduzem a asfixia neonatal (Davim; Bezerra, 2002). Tais convicções estão de acordo com a OMS (1996) que ainda acrescenta a observação de que em alguns estudos houve menos escores de Apgar abaixo de sete. Cada vez mais, na prática cotidiana das enfermeiras obstétricas, a mulher vem adquirindo liberdade de expressão corporal. Tal fato evidencia o reconhecimento deste conjunto de vantagens divulgado sobre a posição vertical. Assim, uma vez oferecida a oportunidade, as mulheres escolhem a posição que desejam além do decúbito dorsal.

2.4 Tipos de Parto

Há vários tipos de parto naturais e cada um tem sua história (Nabuco, 2006):
? Há o parto normal, que é o vaginal. A mulher tem contrações, o colo do útero se abre, a criança entra no canal de parto e a mãe faz força para que ela nasça. O obstetra ajuda a puxar o bebê e depois acompanha a saída da placenta. A mãe fica na posição horizontal, em camas ginecológicas. Essa posição, adotada no século XVIII, pelo médico francês Mauriceau para comodidade do parteiro, está sendo revista.
? O parto Leboyer é feito na penumbra, com a sala silenciosa, temperatura agradável e o mínimo de pessoas presentes. A criança é recebida com delicadeza, sem tapinhas, e colocada no seio da mãe, antes mesmo do corte do cordão umbilical. Essa proposta foi criada na década de 70 pelo médico francês Fréderick Leboyer, que apresentou o conceito de que o feto já enxerga, ouve vozes e tem sentimentos.
? De cócoras, é como as índias dão à luz, agachando-se para aliviar as dores. Essa posição é usada há muito tempo e foi resgatada nos anos 70 e 80, pois a posição vertical da mãe acelera a dilatação e o nascimento do bebê.
? Na água, a mulher dá à luz numa banheira ou piscina aquecida de modo que seus genitais fiquem totalmente cobertos durante o nascimento do bebê. Este parto foi desenvolvido na França pelo obstetra Michel Odent.
? Direto no ninho é como nascem 35% dos bebês na Holanda, por meio do parto domiciliar, realizado em casa, pela via vaginal, com a ajuda de parteiras. No Brasil esse parto é comum na zona rural.
? O parto humanizado é a grande tendência. Nele o obstetra intervém apenas o estritamente necessário e é cada vez mais realizado no nosso país. O bebê é colocado sobre a barriga da mãe assim que nasce e começa a mamar logo que surge o reflexo da sucção. Acontece em ambiente agradável, com pouca luz e ruído, na posição que a mãe achar mais confortável e com a presença de uma pessoa de sua confiança.
Muitas vezes é a mulher quem decide como será o nascimento de seu filho. Entretanto, segundo obstetras, o parto ideal é o parto necessário, isto é, aquele que cause menos sofrimento à mãe e ao bebê e não se conhece trabalho científico que relacione o tipo de parto ao desenvolvimento emocional, sadio ou não, da criança (NABUCO, 2006).


2.5 Trabalho de parto normal


Fazer uma rápida avaliação da condição geral da paciente incluindo os sinais vitais (pulso, pressão sangüínea, respiração, temperatura). Investigar a condição fetal: ouvir a freqüência cardíaca fetal imediatamente após a contração: contar a freqüência cardíaca fetal durante 1 minuto completo, ao menos uma vez a cada 5 minutos, durante o segundo estágio; se houver anormalidade na freqüência cardíaca fetal (menos de 100 ou mais de 180 bpm), suspeitar de sofrimento fetal. Se as membranas estiverem rompidas, observar a cor do liquido amniótico que drena: a presença de mecônio espesso indica a necessidade de monitoramento próximo e possível intervenção para o manejo do sofrimento fetal; a ausência de liquido drenado após a ruptura de membranas é uma indicação de volume reduzido de liquido amniótico, que pode estar associado com o sofrimento fetal (MAGALHÃES, 2005).

2.6 A Insegurança da Gestante no Início o Pré-parto.

Se a gravidez pode ser encarada como um período de maior vulnerabilidade, o parto pode também ser encarado como um momento crítico que marca o início de uma série de mudanças significativas e envolve diversos níveis de simbolização. Um dos temores que surgem é o de não saber reconhecer os sinais do parto e ser pega de surpresa. Esta insegurança do trabalho de parto nem sempre são inconfundíveis: por exemplo, a mulher pode não perceber o desprendimento do tampão mucoso, a bolsa d?água pode não se romper, a mulher ? à espera das "dores" ? pode não se dar conta das contrações e, deste modo, boa parte do trabalho de parto transcorre sem ser "percebido"; por outro lado, há os "alarmes falsos": uma pequena perda de líquido, desprendimento do tampão, contrações regulares, ida para o hospital, retorno à casa porque o trabalho de parto ainda está muito no começo. Há também a variável tempo: a agonia de se ver em contrações freqüentes e duradouras, sem um processo correspondente na dilatação do colo; o período expulsivo mais demorado ou mais rápido do que o esperado. Enfim, todos esses acontecimento no decorrer do trabalho de parto contribuem para que seja vivido como um momento de crucial importância. (MALDONADO, 1985).


2.7 Atendimento de apoio durante o trabalho de parto e o parto


De acordo com os estudos de Magalhães (2005) o atendimento de apoio durante o trabalho de parto devem seguir às seguintes recomendações:

? Estimular a mulher a ter apoio personalizado de uma pessoa escolhida durante o trabalho de parto e o parto: encorajar o apoio do acompanhante escolhido; providenciar assento para o acompanhante próximo à mulher; estimular o acompanhante a dar apoio adequado para a mulher durante o trabalho de parto e o parto (esfregar as costas, passar uma compressa úmida na testa auxiliá-la a movimentar-se).
? Garantir boa comunicação e apoio pela equipe. Explicar todos os procedimentos, obter permissão e discutir todos os achados com a paciente; providenciar uma atmosfera de apoio, encorajamento para o parto, respeitando o desejo da gestante; garantir a privacidade e a confidencialidade.
? Manter a limpeza da mulher e de seu ambiente: estimulá-la a lavar-se, tomar um banho no início do trabalho de parto. Lavar as áreas da vulva e do períneo a cada exame.
? Assegurar a limpeza das áreas de trabalho de parto e parto. Limpar todos os respingos imediatamente.
? Garantir a mobilidade: estimular a mulher a movimenta-se livremente. Apoiar a escolha da posição para o parto da mulher.
? Estimular a paciente a esvaziar a bexiga regularmente. Não fazer um enema rotineiramente na mulher em trabalho de parto.
? Encorajá-la a comer e beber se desejar. Se ela estiver visivelmente enfraquecida ou cansar-se durante o trabalho de parto, garantir que ela seja alimentada. As bebidas líquidas nutritivas são importantes, mesmo no final do trabalho de parto.
? Ensinar as técnicas respiratórias para o trabalho de parto e o parto. Encorajá-la a expirar mais lentamente do que o habitual e relaxar em cada expiração.
? Ajudar a mulher em trabalho de parto que estiver ansiosa, com medo ou com dor: elogiá-la, encorajá-la e tranqüilizá-la; dar-lhe informações sobre o processo e o progresso de seu trabalho de parto; ouvi-la e ser sensível aos seus sentimentos.
? Se a mulher estiver perturbada pela dor: sugerir mudança de posição, estimular a mobilidade.
? Encorajar o acompanhante a massagear suas costas, segurar sua mão, e passar uma compressa em sua face entre as contrações.
? Estimular as técnicas respiratórias.
? Encorajar um banho quente.

Cada cultura tem os próprios métodos para cuidar das parturientes, porém a atenção dedicada à mulher durante a gestação e o parto é que torna esses métodos confortáveis à mulher (CAPARROZ, 2003).










3 O PARTO SEM DOR


Até hoje nenhum método pode assegurar com certeza a supressão de qualquer dor durante o parto. Mesmo porque haverá sempre mulheres que desejam viver o nascimento do filho sem, entretanto sentir a dor lancinante que provoca a expulsão da cabecinha do bebê. Hoje, com o desenvolvimento da "psicoprofilaxia " e da anestesia peridural, nenhuma paciente deve temer o desenrolar de um trabalho de parto. A psicoprofilaxia compreende todo um processo no qual a paciente toma parte. A gestante participa, entendendo cada fase da evolução, das modificações e dos sintomas que aparecem na gravidez. Por meio dessa compreensão realizada com o auxílio do médico e pessoal competente, a paciente é incentivada a fazer uma boa dieta, exercícios físicos e respiratórios. Dessa maneira, além de um bom pré-natal, podemos ter certeza de que o período entre o inicio do trabalho de parto até mais ou menos 6 cm de dilatação, quando será instalada a anestesia peridural após a qual a dor inexiste, será facilmente suportável pela paciente, provavelmente nem notada (CAMBIAGHI, 2001).
A psicoprofilaxia na maternidade visa educar a mente e o corpo da mulher para o ato da parturição. O parto é um fenômeno natural, primitivamente indolor ou acompanhado de sensações dolorosas plenamente suportáveis. O círculo vicioso medo-tensão-dor seria o responsável pelas queixas das pacientes. O conhecimento por parte das mulheres da fisiologia da gestação e do parto, ou seja, "o desconhecido" eleva o limiar da sensibilidade à dor. As gestantes são treinadas a fim de relaxarem o corpo durante a contração uterina, o que diminuiria a tensão e seus aspectos negativos (CAMBIAGHI, 2001).

3.1 Fatores emocionais que refletem no parto


A gestante deve tentar, dentro do possível, evitar distúrbios emocionais. Infelizmente alguns são inevitáveis. Entretanto, outros podem ser evitados. Ela deve evitar contatos ou conversas com pessoas que lhe venham incutir medo ou ansiedade, tais como relato de histórias ou problemas obstétricos, informações e conselhos errôneos. Em lugar disso, é mais importante estabelecer e manter boa comunicação com o médico. A paciente deve sentir que sempre tem alguém a quem recorrer para informação e para ter autoconfiança. Deve a gestante confiar no seu obstetra ou no enfermeiro obstétrico e discutir com este tudo o que a preocupa e atemoriza (CAMBIAGHI, 2001).

3.2 Estratégias não farmacológicas para alívio da dor de parto

O acompanhamento à parturiente durante o trabalho de parto na maioria das vezes envolve necessariamente suporte psíquico e emocional, contato físico para dividir o medo e a ansiedade para somar forças e estimular positivamente à parturiente no momento do trabalho de parto. Para tanto, o processo de humanização durante o trabalho de parto requer, além do acompanhamento do companheiro ou outra pessoa das intervenções não farmacológicas associadas às informações recebidas pelas parturientes no seu preparo para o parto, como também a mudança de atitude da Instituição que deve estar estruturada e preparada para essa postura (BRASIL, 2003).

Diante disso, existem informações adequadas no benefício da dor de parto, seguindo uma bordagem farmacológica e não farmacológica.Dentre as não farmacológicas, podem-se citar a massagem; a visualização corporal; respiração lenta e modificada; juntamente com a atividade física;como a liberdade de posição, melhorando a circulação sanguínea e a ampliação do equilíbrio muscular; redução do edema; alívio do desconforto intestinal, aliviando as câimbras, fortalecendo a musculatura abdominal, e, por conseguinte ajudando na recuparação pós parto (HANLON, 1999).
Estudos científicos demonstraram que o alívio da dor de mulheres em trabalho de parto é efetivo com a utilização não farmacológica. Dentre esses estudos pode-se citar um realizado (Ochiai; Gualda, 2000) com uma amostra de 40 parturientes que objetivou verificar os efeitos do banho de chuveiro sobre a dor de parturientes na fase ativa do período de dilatação e as sensações referidas por essas mulheres durante o banho. Para tanto, estudaram quatro dimensões da dor: intensidade, utilizado a escala numérica e a de copos; manifestação de comportamento, localização e caracterização, com o uso de Questionário de Dor McGill. Os resultados mostraram que o banho de chuveiro na fase ativa do trabalho de parto não diminui a dor, no entanto, promoveu sensações de bem-estar e conforto, como o alívio, relachamento, melhora e revigoramento.

3.2.1 Bola do nascimento

Num estudo realizado no pré-parto do Hospital Maternidade Sofia Fieldman, utilizou a bola suíça (ou Bola de Bobath), também conhecida como bola do nascimento com parturientes no período de dilatação,e identificaram que a utilização dessa bola proporcionou mais conforto entre e durante as contrações. Concluíram também que o uso da bola pode ser associado a outros recursos para o alívio a dor,como o banho quente no chuveiro e a massagem lombar. A bola foi considerada um dos recursos não farmacológicos para ajudar no processo fisiológico do nascimeto. No chuveiro, a bola deve ser usada assentando a parturiente sobre a mesma deixando a água cair sobre os locais dolorosos durante as contrações. Fora do chuveiro, a bola pode ser associada com massagens para alívio da dor ou apenas para a parturiente sentar mais confortavelmente (LOPES, 2000).

3.2.2 Técnicas de respiração e Relaxamento Muscular

Em 2006, o Ministério da Saúde, em uma pesquisa utilizou técnicas de respiração e relaxamento muscular para alívio da dor de parturientes. Como resultados, identificaram que essas técnicas não reduziram a intensidade de dor, porém promoveram a manutenção de baixo nível de ansiedade das parturientes por um tempo mais longo durante o trabalho de parto. Entretanto, outro estudo realizado em Goiânia (GO), no período de 2000/2001 com parturientes utilizando as mesmas técnicas de respiração e relaxamento muscular, foram observadas sensações de aumento na tolerância à dor, encorajamento e vigor a essas mulheres para vivenciarem a parturição por meio do bem-estar físico e psicoemocional (ALMEIDA et al,, 2004).

3.2.3 Enfermeira-Parturiente-Família

Em estudo realizado com parturientes no preparo para o parto, Enfermeiras Obstétricas acreditavam no relacionamento Enfermeira-Parturiente-Família, beneficiando a vivência emocional dessas mulheres em trabalho de parto. Para essas enfermeiras, o contato terapêutico junto às parturientes pode ser relacionado à massagem nas coxas, panturrilhas e pés, como terapia benéfica para o relachamento, bem-estar, conforto e prazer da parturiente, o qual deve ser realizado tanto pelos profissionais de saúde quanto pelos acompanhantes dessas mulheres no trabalho de parto (SILVEIRA; CAMPOS; FERNANDES, 2002).


3.2.4 Deambulação/Liberdade

Em estudo de revisão da literatura sobre movimentação/deambulação no trabalho de parto, foi verificado que os efeitos da deambulação/liberdade de posição e da movimentação da mulher durante o trabalho de parto foram usados e preferidos desde a antiguidade, possibilitando menos dor, diminuindo o tempo do trabalho de parto, melhora na contratilidade uterina, além de oferecer mais conforto, assegurando também os intercâmbios materno-feto-placentários durante mais tempo, diminuindo assim, o risco de sofrimento fetal (MAMEDE; ALMEIDA; CLAPIS, 2004).
Em outras pesquisas foi observado que a deambulação auxilia no alívio da dor das parturientes quando associada à outras técnicas não farmacológicas como,por exemplo, o balanço pélvico, promovendo à mulher melhor evolução no trabalho de parto, alívio da dor,conforto e relaxamento muscular (BALASKAS, 1993).
Em estudo analítico de intervenção do tipo quase-experimental com parturientes em trabalho de parto com o objetivo de analisar os efeitos da deambulação na fase ativa do trabalho de parto, verificaram que a quantidade de tempo deambulada durante as três primeiras horas, nesta fase está associada a um encurtamento da duração do trabalho de parto, sendo que, a cada 100 metros percorridos, ocorreu diminuição de 22 minutos na primeira hora,10 minutos na segunda e 6 minutos na terceira hora. Quanto aos escores de dor, os autores concluíram que a pontuação dos mesmos aumentou á medida que a dilatação do colo uterino avançava. Detectaram ainda uma correlação positiva significativa apenas nos 5 cm de dilatação, visto que, quanto maiores os trajetos percorridos, maiores foram os escores de dor pontuados pelas parturientes do estudo (MAMEDE, 2005).


3.3 Exercícios físicos e cursos para gestantes


Sabe-se que, no decorrer da gestação, há sintomas que atrapalham o seu bem-estar, tais como dores nas costas, pernas, nervo ciático e, câimbras, "formigamento" nas mãos e pés, etc. Essas queixas de grande importância para a gestante, principalmente as que vão ter o primeiro filho, são bastante comuns e existe uma grande dificuldade em tratá-las. Isso porque essas alterações são provenientes das mudanças anatômicas do organismo, normais para uma gestante, decorrentes do aumento de volume do útero que, no período não gravídico, mede aproximadamente 7,5 cm e progressivamente, até o fim da gravidez, alcança 34 a 40 cm, conforme o tamanho do bebê. As mudanças metabólicas são também de fundamental importância. Não existe organismo que suporte essas alterações sem apresentar, principalmente, distúrbios circulatórios, articulares e do posicionamento da coluna (MAGALHÃES, 2005).
Os exercícios específicos para gestantes visam dar maior flexibilidade ao corpo, melhorar a circulação das veias (principalmente das pernas), aumentar o tônus muscular e formar a consciência de uma postura vertebral correta. Os cursos preparatórios para gestantes dão maior amplitude aos esclarecimentos, pois, além dos exercícios físicos contidos neste item, também orientam no relaxamento e respiração para o parto normal, cuidados com o bebê recém-nascido e ainda propiciam uma terapia psicológica pelo contato com outras gestantes (CABRAL; AGUIAR; VITRAL, 2002).
Não existe nenhuma contra-indicação da prática de exercícios na gestação, desde que, racionais e bem dosados (exceção aos exercícios de impacto e violentos). A grávida pode continuar a praticar qualquer esporte a que esteja habituada, devendo estar ciente de que se cansará com maior facilidade. Natação, ioga e hidroginástica são exercícios muitíssimo recomendáveis. Os exercícios dos cursos de preparação para o parto são altamente benéficos e recomendáveis, pois além de permitir uma participação mais ativa da paciente durante o trabalho de parto, constituem-se em importante fator eliminador das angústias próprias à gestação (CAMBIAGHI, 2001).


3.4 Tecnologias apropriadas

Em todo o século XX, e em especial em sua segunda metade, observou-se uma tendência acentuada em todo o mundo, e também nos países em desenvolvimento, da medicalização e instrumentalização da atenção obstétrica. Paralelamente ao conhecimento sobre a institucionalização do nascimento e suas evidentes conseqüências sobre a melhoria da morbidade e mortalidade tanto materna quanto perinatal, houve uma tendência, ainda em ascenção em muitos lugares, de aumento exagerado da utilização de alguns procedimentos como o parto por cesárea, o uso rotineiro da episiotomia, a monitorização fetal eletrônica e o uso rotineiro de ocitocina. Embora admitindo a utilidade destes procedimentos em muitas situações associadas à gravidez e ao parto, de maneira alguma é válida ou foi comprovada a associação automática da utilização destes recursos de forma alargada para gestações de baixo risco com bons resultados. Ao contrário, existem múltiplas evidências mostrando que sua utilização em situações e proporções além do necessário associa-se com aumento da morbidade materna, mortalidade materna e morbidade perinatal (PRADO, 2005).
Com relação às tecnologias obstétricas apropriadas para o manejo de complicações maternas durante o trabalho de parto, sobretudo para aquelas mais freqüentes em locais de parcos recursos para o setor saúde, existem muitas evidências sobre a efetividade de um conjunto de procedimentos, condutas e terapêuticas para seu controle. O manejo do parto obstruído, ainda responsável por importante parcela da mortalidade materna no mundo em desenvolvimento, provavelmente constitui bom exemplo desta situação. O parto obstruído ainda ocorre apesar da existência de procedimentos para sua prevenção ou controle, como o uso rotineiro do partograma, a disponibilidade de salas para a realização de procedimentos cirúrgicos, como cesárea ou vácuo-extração, contando com adequação técnica de equipamentos e de recursos humanos. Outras condições têm efetividade confirmada neste contexto, como a prevenção da convulsão na eclâmpsia pela utilização do sulfato de magnésio, a prevenção da sepse puerperal pelo uso de antibioticoterapia profilática sistemática nos casos de cesárea, e também a prevenção da hemorragia puerperal pela utilização dos procedimentos do manejo ativo do terceiro período, o uso de ocitocina ou misoprostol como drogas uterotônicas, a tração controlada do cordão umbilical e a massagem uterina abdominal suave até a dequitação (MAGALHÃES, 2005).

3.5 A Cesária como Tecnologia para o Nascimento

Na cesárea o parto é cirúrgico. Depois da anestesia é feito um corte horizontal de 10 a 12 cm no abdome e por aí a criança é retirada. O nome vem da lenda segundo a qual o imperador romano Júlio César teria nascido graças a uma incisão na barriga de sua mãe agonizante (NABUCO, 2006).

A cesária é uma das cirurgias mais realizadas nos dias de hoje em todo o mundo e a maior incidência mundial ocorre no Brasil. É a oportunidade de confirmar que, embora a cesariana seja indicada em determinados casos, o método natural continua sendo a melhor forma de dar à luz. Mesmo assim, o País registra muito mais cesarianas do que os 15% recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A taxa nacional é de 39% e em todos os estados das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste esse índice é superior a 40% - segundo dados de 2002 do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC, 2010).
O parto cesáreo transformou-se num fenômeno cultural que extrapola a área médica. Sua popularidade entre a população feminina brasileira é mais que evidente. No inicio, tal popularidade limitava-se entre os grupos mais abastados, mas hoje se estende a todos os grupos sociais, particularmente às agregações urbanas grandes e pequenas (FAÚNDES, 2003). Segundo o autor é indiscutível a enorme contribuição da cesária no atendimento ao parto, salvando a vida de mulheres e crianças. Porém, a cesária transformou-se em uma questão controversa, desde que sua incidência começou a aumentar, ampliando suas indicações até chegar àquela simplesmente por opção médica ou da mulher. Um dos fatores que contribuíram para esse aumento foram os progressos da técnica cirúrgica e anestésica, que permitiram maior segurança ao procedimento. Mas, com o tempo, foram alargando as indicações, e aqueles que têm provocado maiores discussões são o sofrimento fetal, apresentação pélvica e a conduta de "depois de cesária, sempre cesária". Mas, quanto a esse critério, diversos estudos mostram que esse preceito não é válido, pois se consegue uma porcentagem variável de parto vaginal depois da cesária sem aumentar o risco materno nem perinatal.













CONCLUSÃO

É importante salientar que para melhor entender o processo de parto é necessário considerar o contexto sócio-cultural, que influi até mesmo na maneira como a parturiente sente e interpreta as diferentes sensações físicas do trabalho de parto, desta forma, as intervenções da enfermagem podem ajudar a reduzir a percepção dolorosa e alterar a resposta da maioria das gestantes quanto à dor. É muito importante que a enfermagem saiba reconhecer essas influências, pois dessa forma poderão ajudar a antecipar, avaliar e atender as necessidades da gestante.
Embora cada trabalho de parto seja diferente, a maioria segue um padrão comum. Por essa razão, uma gestante pode ter uma idéia geral de quais são as alterações que irão ocorrer em seu organismo para permitir que dê à luz um filho e quais são os procedimentos necessários para facilitar o processo. A presença do pai durante o parto vem sendo cada vez mais importante, pois seu encorajamento e apoio emocional irão ajudar a gestante a relaxar; por outro lado, a gestante pode preferir ter privacidade durante o trabalho de parto.
O suporte psicológico atribuído à enfermagem é de vital importância, estando ao lado da gestante e familiares, ouvindo-os e percebendo suas reais necessidades; eles que são os atores, sujeitos da gestação e parto. Torna-se necessário um olhar atento sobre os cuidados, evitando a medicalização, o menosprezo aos significados atribuídos pela gestante no processo de parto, para evitarmos criar um ambiente desumano.









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NOTA: As imagens contidas neste trabalho estão disponíveis em:









Autor: Sandra De Carvalho Maria Frediano


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