Pubalgia: Revisão bibliográfica
O quadro clínico pode se apresentar de forma aguda (pubalgia traumática) ou crônica (pubalgia crônica) com dor na região inguino-púbica, normalmente unilateral, que piora com a atividade física. Os atletas apresentam dor difusa na pelve e abdômen inferior, com irradiação para a região perineal e raiz da coxa associando-se, às vezes, a um estalido local, o que torna obrigatório o diagnóstico diferencial com outras patologias, como: hérnia inguinal, prostatite, espondilite anquilosante, artrite reumatóide, etc. O diagnóstico baseia-se numa análise sintomática aliada a avaliação biomecânica, onde o determinante é a investigação da causa. No exame físico, a dor pode ser desencadeada pelo apoio monopodálico, ou durante a marcha, na palpação, compressão da pelve e manobras específicas (testes ativos, passivos e resistidos em flexão, extensão, abdução, adução e rotações interna e externa do quadril, bem como em extensão do joelho e instabilidade da sínfise púbica) uma das mais utilizadas é a manobra de Grava, que pesquisa a instabilidade da sínfise púbica, através do desequilíbrio da musculatura adutora e do reto abdominal.
A fisiopatologia desta lesão é multifatorial, podendo ser desencadeada por overuse (microtrauma repetitivo), por desequilibrio de forças que atuam na sínfise púbica, por desproporção entre a força muscular e a área de inserção tendinosa no púbis, decorrente de movimentos com mudanças bruscas de direção, aceleração e desaceleração, abdução e flexo-extensão excessivas. A pubalgia pode decorrer também, de disfunções das articulações sacro-íliacas, que causam alterações posicionais de um íliaco em relação ao outro, levando os ramos púbicos a um posicionamento inadequado, causando estresse na sínfise púbica.
A sínfise púbica é uma região submetida a trações musculares com direções diferentes, e sofre deslocamentos de cima para baixo, quando os músculos adutores são solicitados e de baixo para cima, quando os músculos abdominais são solicitados. Este deslocamento é muito pequeno, e se produz no apoio monopodal durante a marcha. Ocorre que, o apoio monopodal, a cada passo, durante a marcha, transmite forças reacionais ao solo, elevando a articulação coxo-femoral do lado do apoio, enquanto que no lado oposto, o peso do membro em sustentação tende a fazer baixar a coxo-femoral, gerando então, uma força de cisalhamento na sínfise púbica.
Além dessa força de cisalhamento, a sínfise púbiana está sujeita a movimentos de compressão e tração, que ocorrem devido ao movimento oscilatório de rotação anterior e posterior do osso ilíaco, juntamente com os movimentos de nutação, que consiste em uma rotação do sacro, de forma que, o promontório se desloque para baixo e para frente, e também uma aproximação das asas ilíacas, levando a um afastamento das tuberosidades isquiáticas, e contra-nutação da articulação sacroilíaca, onde ocorre uma rotação do sacro, de modo que, o promontório se desloque para cima e para trás, levando a um afastamento das asas ilíacas, e uma aproximação das tuberosidades isquiáticas.
Durante as atividades de corrida, saltos e chutes, ocorre na sínfise púbica movimentos para cima, para baixo e uma leve rotação podendo gerar microtrauma.
Nos jogadores de futebol, a pubalgia pode se apresentar nas duas formas, a traumática, que pode ocorrer, por exemplo, quando o jogador salta e cai sobre os membros inferiores, gerando forças reacionais do solo desiguais, podendo causar uma elevação maior de um ramo púbico, o que levaria a um estiramento dos ligamentos púbicos. Pode ocorrer também, quando o atleta realiza o movimento de chute e, é bloqueado por um adversário, ou, ainda, quando na tentativa de alcançar a bola, faz uma abdução exagerada do quadril, este movimento gera uma tensão excessiva na musculatura adutora, que pode sofrer estiramentos. A crônica ou insidiosa é decorrente de um excesso de solicitação da musculatura abdominal e adutora, ocorrendo, na maioria das vezes, devido a um esquema funcional alterado. Os jogadores de futebol, atuam com frequência, na postura de semi-flexão de joelho, e a articulação do joelho semi-fletida, apresenta uma estabilidade menor que quando estendida, esta diminuição na estabilidade articular, é compensada por uma participação ativa dos músculos ísquiotibiais, o que leva os jogadores de futebol, a desenvolverem músculos ísquio-tibiais fortes e "encurtados", causando o surgimento de compensações estáticas e dinâmicas. Uma da compensações estáticas que a retração dos ísquio-tibiais pode apresentar, encontra-se no osso ilíaco, devido a sua inserção, fazendo com que a tuberosidade isquiática se desloque para baixo e promova uma rotação posterior do ilíaco, levando a uma elevação do ramo púbico e consequente estiramento da musculatura adutora homolateral, tornando estes músculos mais suscetiveis a lesão.
Uma boa fisiologia dos músculos ísquio-tibiais garantem uma boa mobilidade da pelve, pois quanto mais flexível a cadeia posterior, mais livre o movimento do quadril.
Para ilustrar as compensações dinâmicas, vejamos o movimento do chute: A primeira compensação observada, é um limite no ângulo do chute devido ao encurtamento dos músculos ísquios-tibiais; a segunda, é uma flexão do joelho na tentativa de preservar os músculos posteriores; A terceira compensação ocorre no momento em que o atleta faz o movimento do chute, tentando alcançar a bola numa altura relativamente alta, com o joelho estendido, a flexão do quadril está limitada, utilizando então, neste caso, uma flexão do joelho de apoio, para que a báscula do quadril permita a elevação restante. O mais importante nesta terceira compensação, é a participação dos músculos abdominais, principalmente o reto, que ajudam na elevação dos ramos púbicos. Nos jogadores de futebol, a musculatura abdominal já é bastante solicitada em vários movimentos: no cabeceio, nos dribles e na corrida, se além desta solicitação, for adicionada uma retração da musculatura ísquio-tibial, sua participação se torna excessiva na tentativa de elevar o ramo púbico da perna do chute, o que permite uma maior amplitude no movimento de flexão do quadril.
O tratamento da pubalgia caracteriza-se por tempo prolongado, sendo o repouso de fundamental importância. As alternativas de tratamento utilizadas são: tratamento conservador e/ou cirúrgico. O primeiro baseia-se na Fisioterapia, uso de anti-inflamatórios hormonais e não-hormonais, sistêmicos ou locais, além de infiltrações de corticóides. A fisioterapia possui um importante papel, não só no processo de tratamento e reabilitação do atleta, mas também na implementação de medidas preventivas, buscando identificar os fatores de risco predisponentes, diminuindo assim, a suscetibilidade do atleta as lesões.
A intervenção cirúrgica é indicada para a retirada do tecido fibrótico, formado pela tensão exagerada, e o excesso de solicitação da musculatura abdominal. As técnicas mais utilizadas são, a tenotomia de adutores e o desbridamento da sínfise púbica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BUSQUET, Léopold. A pubalgia: medicina osteopática e medicina desportiva. [S.l.]: Editora Europress,1985.
CANAVAN, Paul K. Medicina esportiva: um guia abrangente. São Paulo: Editora Manole, 2001.
CARNAVAL, Paulo E. Sprint Magazine: Análise cinesiológica do chute no futebol. n 108. Editora Sprint: Rio de Janeiro, maio/junho de 2000.
KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular. v. 3. São Paulo: Editora Manole, 1980.
Moussalle, M.M.; Mosmann, A.; Mazzochini, D.; Fortino, E. Centro Universitário Feevale - XV CONGRESSO SUL-BRASILEIRO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - SULBRA 2007
Autor: Cesar Valeije
Artigos Relacionados
Anatomia E Cinesiologia Aplicadas à Dança Do Ventre
Mobilização Articular
A InfluÊncia Do MÉtodo Pilates No Aumento Da Flexibilidade Dos Ísquio -tibiais Em Mulheres SedentÁrias
Reequilíbrio Tóraco-abdominal
Fisioterapia Aquática Na Marcha Hemiparética: Relato De Caso
Sistema Articular Humano, E Suas Situações De Importância Clínica
Bíceps E Deltóides Considerações Para Evitar Lesões