TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSSIVO
TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF
AS BASES NEUROFISIOLÓGICAS
BASES NEUROPHYSIOLOGIE
CAROLINE DUARTE GONÇALVES SILVA*
MARIA ISABELE PORTELA*
* Discentes do curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Ceará. Disciplina de Fisiologia Humana.
RESUMO
O objetivo deste artigo é revisar as teorias e evidências das bases neurofiológicas do transtorno obsessivo-compulssivo, usando trabalhos de estudo que investigam a neuroanatomia, neuroimagem, genética, imunologia, psicocirúrgia e tratamentos farmacológicos. O comportamento compulsivo como resultado de obsessões que ocupam pelo menos uma hora por dia do indivíduo, atingindo cerca de 2% da população geral. As causas são definas por: disfunções neuroanatômicas, aspectos genéticos e hipóteses imunológicas. O tratamento é composto de duas partes: um baseado no acompanhamento cognitivo comportamental e o outro é farmacológico e para casos refratários, a psicocirúrgia. Com a inclusão de novas tecnologias é possível não somente determinar o transtorno através da análise dos (SOC) sintomas obsessivos-compulsivos, todavia comprová-los por exames como o (IRM) imagens por ressonância magnética, retificando a análise.
Palavras-chave: transtorno obsessivo-compulsivo, neurofisiolofia, sintomas obsessivo-compulsivo, neuroanatomia, neuroimagem.
RÉSUMÉ
Le but de cet article est d'examiner les théories et les preuves neurophysiologiques bases des obsessionnel-compulsif, en utilisant l'étude du travail d'instruction de la neuroanatomie, la neuro-imagerie, génétique, immunologie traitements, psychochirurgie et pharmacologiques. Le comportement compulsif à la suite des obsessions qui occupent au moins une heure par jour de l'individu, qui touche environ 2% de la population générale. Les causes sont définies par des dysfonctionnements neuro-anatomiques, génétiques et immunologiques hypothèses. Le traitement consiste en deux parties: l'une basée sur la surveillance et l'autre est cognitives comportementales et pharmacologiques de la psychochirurgie les cas réfractaires. Avec l'inclusion de nouvelles technologies peuvent non seulement déterminer la maladie en examinant les symptômes (OCS) obsessionnel-compulsif, mais de les prouver pour des examens tels qui (IRM) des images par résonance magnétique, la correction de l'analyse.
Mots-clés: trouble obsessionnel-compulsif, de la neurophysiologie, le troubleobsessionnel-compulsif, la neuroanatomie, la neuro-imagerie.
INTRODUÇÃO
O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões e ou de compulsões. Pode-se definir também como uma série de ações repetitivas que buscam o alívio de produtos mentais incômodos sem funcionalidade e com prejuízo de adaptação. O TOC apresenta-se em 2% da população em geral.
Obsessões podem ser definidos como eventos mentais, tais como pensamentos, idéias, impulsos, imagens, vivenciando como intrusivos e incômodos. American Psychiatric Associaton (1994 apud ROSÁRIO-CAMPOS M.A.; MERCADANTE M. T. 2000). Como produtos mentais, as obsessões podem ser criadas a partir da qualquer substrato da mente, tais como palavras, medos, preocupações, memórias, imagens, músicas ou cenas. (ROSÁRIO-CAMPOS M.A.; MERCADANTE M. T. 2000).
E compulsões são definidas como comportamentos ou atos mentais repetitivos, realizados para diminuir o incômodo ou a ansiedade causada pelas obsessões ou para evitar que uma situação temida venha a ocorrer American Psychiatric Associaton (1994 apud ROSÁRIO-CAMPOS M.A.; MERCADANTE M. T., 2000). Entende-se que o TOC não pode ser facilmente definido, já que está intimamente, ligado com o exagero de importância que o indivíduo presta aos seus produtos mentais, chegando a ser uma reação subjetiva dos eventos e experiências que tem medo de sofrer. Para que o TOC seja diagnosticado, é preciso que as compulsões e as obsessões causem interferências ou limitações nas atividades do indivíduo que consumam ao menos uma hora por dia e que causem sofrimento ou incômodo ao paciente ou aos seus familiares. Enquanto, a CID-10 caracteriza o TOC junto aos "transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes", mas separadamente dos transtornos ansiosos e fóbicos, o DSM-IV classifica-o entre os transtornos de ansiedade. Isto é já aponta uma controvérsia quando a importância da ansiedade nesse transtorno, considerado por alguns mais próximos aos transtornos de humor ou de pensamento (TORRES A.R.; SMAIRA S. I. 2001).
Este artigo tem como objetivo definir a fisiopatologia do transtorno obsessivo-compulsivo, identificando as disfunções neuroanatômicas e como ocorrem os possíveis tratamentos farmacológicos e para casos refratários a psicocirúrgia.
DESENVOLVIMENTO
Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada em artigos entre 2000 e 2011 na rede de pesquisas Scielo, em livros de neuroanatomia e de neuropatologia, em sites e em tese de doutorado. Segundo Mercadante A. M. et alli (2004), a etiofisiopatologia do TOC está baseada em três aspectos: a genética, as hipóteses imunológicas e as disfunções neuroanatômicas.
A genética que tem sido enfatizada com estudos de famílias, com gêmeos e, mais recentemente nos estudos de genética molecular para identificar os possíveis genes causadores, como também seria necessário formar grupos de estudo homogêneos para investigar melhor os estudos de ligação e os estudos de associação alélica (GONZALEZ, C.H. 2001).
As hipóteses imunológicas identificaram que entre 10% a 30% das crianças com TOC apresentariam também alterações imunológicas. Propondo-se um acrônimo PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) Para uma melhor identificação dos casos. Uma das hipóteses refere-se ao antígeno D8/17, encontrado nas paredes das células linfocitárias B de 100% dos portadores de Artrite Reumatóide uma doença auto-imune. Este antígeno também foi encontrado nos pacientes com sintomas obsessivos-compulsivos (SOC), supondo-se a possível relação da presença de auto-anticorpos para uma possível resposta as citocinas inflamatórias. Daí surge outros questionamentos, como: a susceptibilidade de crianças com pouca resposta imunológica, a decorrência dos (SOCs) após uma infecção estreptocóquica e a possibilidade de uma causa auto-imunem (MERCADANTE, M.T., 2001).
Na neuroanatomia e na neuroimagem, entende-se que fisiopatologia do TOC está relacionada aos gânglios da base, estruturas de localização subcortical profunda representadas pelo estriado (caudado e putâmen), globo pálido, substância negra e núcleo subtalâmico. Estudos de neuroimagem têm demonstrado alterações morfológicas e funcionais dos núcleos caudados. Um modelo teórico interessante propõe a existência de uma disfunção na circuitária fronto-córtico-estriato-tálamo-cortical (VALENTE J. A. A.; BUSATTO F. G., 2001) De acordo com esse modelo, o núcleo caudado (a porção estrial da alça) não filtraria, adequadamente os impulsos corticais, acarretando certa liberação na atividade talâmica por ausência de inibição das estruturas estriatais. Assim, os impulsos excitatórios originados no tálamo atingiriam o córtex órbito-frontal, criando um "reforço" que impediria o sujeito de retirar o foco de suas atenções certas preocupações que normalmente seriam consideradas irrelevantes. O mesmo modelo tem sido proposto para crianças e adolescentes, apesar das possíveis diferenças nas diversas etapas do desenvolvimento ainda não terem sido delineadas (ROSÁRIO-CAMPOS M.A.; MERCADANTE M. T., 2000). Conforme Mercadante A. M. et alli (2004), uma maneira simplificada de entender o papel dos gânglios da base no TOC é considerar o circuito como, um sistema elétrico fechado. Nessa idéia, o núcleo caudado deveria funcionar como um disjuntor elétrico e interromper o circuito deixaria o comportamento acontecendo sem parar.
O tratamento deve ser submetido aos parâmetros clínicos de gravidade que incluem o tempo gasto com os sintomas de obsessão e / ou compulsões (SOC), interferências nas atividades diárias, o sofrimento subjetivo do indivíduo e de seus familiares. Pode-se tembém, utilizar escalas de avaliação de sintomas. A "Yale-Brown obsessive-compulsive scale" (Y-BOCS) é a mais utilizada, possuindo uma versão adaptada para crianças, a "Children Yalen-Brown obsessive-compulsive scale" (CY-BOCS). Nenhuma das escalas escalas foi validada no Brasil. (Y-BOCS, 1989) e (CY-BOCS, 1997) apud (ROSÁRIO-CAMPOS et al, 2000).
Segundo GRAEFF (1997), os receptores pré-sinápticos que ficam situados na membrana das varicosidades das fibras nervosas terminais, de onde 5-HT ela é liberada por ação do impulso nervoso. A estimulação dos receptores 5-HT diminui a quantidade liberada. Logo, tais receptores têm ação regulatória sobre a liberação do neurotransmissor, limitando-a quando as concentrações de amina na fenda sináptica atingem níveis elevados. Assim, portanto, um mecanismo bem conhecido de retroalimentação negativa (negative feedback). Os medicamentos eficazes para o tratamento da fisiopatologia do TOC estão relacionados à neurotransmissão serotonérgica. Percebeu-se, originalmente este tratamento devido ao uso de antidepressivos que aumentam a função serotonérgica os (IRS) - sejam seletivos (fluoxina, fluvoxina, paroxitinia, pertrolina, citolopram) que são denominados (ISRS) ou como a clomipramina que passou a ser o padão de comparação de estudos de eficácias de outros fármacos no TOC (padão-ouro), melhoram os sintomas obsessivos-compulsivos, entretando os que agem, preferencialmente sobre o noradrenalina (nortripilina, desipremina) são pouco ou nada eficazes (GRAEFF, F.G., 2001).
Deve-se manter medicação por pelo menos três meses um dose máxima para a avaliação de sua eficácia. Caso os sintomas estejam controlados, pode-se começar a redução para uma dosagem de manutenção após seis meses e tentar sua suspensão após dezoito meses. Para os experimentos de dosagem (THOREN et al, 1980); (Pato et al, 1988) e Leonard et al, 1991) com seus trabalhos experimentais comprovaram que com a intervenção da dosagem é regra a recaída aos (SOCs), exceto por alguns medicamentos que possuem meia-vida maior, segundo Romano (2004). Conforme Mercadante A. M. et alli (2004), frente à comorbidade com o transtorno de tiques ou à má resposta aos inibidores de recaptação de serotonina (IRS), deve-se considerar a potencialização com neurolépticos.
Outros tratamentos são possíveis não somente os farmacológicos, mas também a eletroconvulsoterapia, a estimulação magnética, transcraniana, a estimulação cerebral profunda e neurocirurgia (SHAVIT, R.G. 2001).
CONCLUSÃO
Portanto, o TOC tem evidências sugestivas de que a super sensibilidade de receptores pré-sinápticos do tipo 5-HT, localizados na via serotonérgicas mesoatriestrial, seja responsável pela desinibição do caudato-tálamo-cortical, gerador dos sintomas compulsivos do TOC. A administração crônica dos (IRS) diminuiria a sensibilidade dos mesmos receptores, melhorando o quadro clinico, estabelecendo a eficácia do tratamento, tornando a clomipramina padrão-ouro. Sabe-se também que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são tratamentos de segunda linha muito importante, demonstrando menos efeitos colaterais e são toleradas em doses altas. Por fim, entende-se que o acompanhamento cognitivo-comportamental e o farmacológico são a primeira linha a seguir com um paciente com (SOC).
Pode-se admitir que os avanços tecnológicos sejam uma nova perspectiva para o estudo das alterações de comportamentos repetitivos, avançando em evidências e diminuindo as suposições, crescendo as possibilidades de abordagens terapêuticas.
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Autor: Caroline Duarte Gonçalves Silva
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