O ENFERMEIRO DIANTE DAS EMERGÊNCIAS CLÍNICAS CARDÍACAS



Cícero Ricarte Beserra Júnior*
Maykos Martins de Souza**
Georgy Xavier de Lima Sousa***

*Acadêmico do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Cariri – URCA, do Campus Avançado de Iguatu – CAI; E-mail: [email protected]
**Acadêmico do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Cariri – URCA, do Campus Avançado de Iguatu – CAI; E-mail: [email protected]
***Enfermeiro Especialista em Unidade de Terapia Intensiva, Especialista em Educação de Nível Superior, Mestrando em Unidade de Terapia Intensiva, Docente da Disciplina de Enfermagem no Processo de Cuidar II na Universidade Regional do Cariri – URCA, do Campus Avançado de Iguatu – CAI, Secretário de Saúde Adjunto do Município de Jucás – CE; E-mail: [email protected]


INTRODUÇÃO
O Enfermeiro é um profissional que, como os demais da área da saúde, precisam estar atualizando e revendo seus conceitos a fim de que a assistência ao paciente seja realizada de forma eficaz e segura, pois um atendimento de qualidade antes de tudo precisa e deve ser embasada no conhecimento teórico/científico. Por isso, este profissional deve incorporar teoria e prática para atender as mais diversas situações clínicas emergenciais do cliente.
Sendo assim, com o aumento da complexidade da medicina, incorporações de novas tecnologias e o respectivo aumento da demanda assistencial, são inúmeras as informações que precisam ser analisadas para determinar a forma mais adequada para cada paciente. Com isso, é necessário um consenso na admissão de todos aqueles que buscam assistência, que não é necessária ou mesmo viável, mas por outro lado, a escolha dos casos que podem ser emergentes ou urgentes, depende do uso criterioso das evidências científicas, julgamento clínico e bom senso por parte dos profissionais (1).
Diante dessa perspectiva, o enfermeiro como administrador da teoria e da prática deve reconhecer no cliente, os sinais e sintomas, decorrentes de um problema clínico emergencial e diferi-lo da urgência, a qual o paciente pode ser assistido com certo tempo de espera. E dentre as várias emergências, encontram-se as cardíacas que representam um dos maiores índices de mortalidade no mundo.
As denominadas Doenças Cardiovasculares (DCV) representam a primeira causa de óbito no Brasil e implicam em 10,74 milhões de dias de internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS), representando à principal causa de gastos em assistência a saúde 16,2% do total de assistência prestada, e inferem que no Brasil, as estatísticas demonstram que 300.000 brasileiros são vítimas das DCV por ano. Dessa forma, tem-se que as doenças cardiovasculares ocupam a primeira causa geral de mortalidade em nosso meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem por ano em decorrência principalmente do infarto agudo do miocárdio (IAM). Cinqüenta por cento das vítimas morrem antes de chegar ao hospital, nas primeiras duas horas após o início dos sintomas. Assim, a morte súbita por ataque cardíaco (PCR ? parada cardiorrespiratória) é a emergência clínica mais importante nos dias de hoje (2-3).
Neste contexto, se observa que nos EUA, os custos da admissão hospitalar de pacientes com dor torácica em avaliação estão estimados em $5 a $10 bilhões de dólares por ano. Como apenas 30% a 40% destes clientes com diagnóstico confirmado de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), $3 a $6 bilhões são destinados a pacientes com dor torácica de origem não cardíaca (4).
Diante do exposto, esse trabalho tem o objetivo de mostrar como o enfermeiro deve prestar assistência ao cliente diante das principais emergências clínicas cardíacas, caracterizando as principais patologias responsáveis pela morbimortalidade desses indivíduos.

METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, de natureza descritiva e exploratória, realizada por meio de um levantamento de dados acerca da assistência prestada pelo enfermeiro diante das emergências clínicas cardíacas. Para a elaboração da pesquisa foi necessário consultar trabalhos publicados em artigos científicos veiculados nacionalmente por meio da internet que tratavam do tema e em livros sobre a assistência de enfermagem. Para a coleta de dados efetuou-se uma revisão da literatura pertinente às publicações da área de saúde através da consulta de artigos científicos e livros acerca do assunto no período de janeiro de 2011. As Palavras chaves escolhidas foram: Emergência. Fatores de risco cardiovascular. Enfermeiro. Assistência de enfermagem.

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
FATORES GERADORES DE PROBLEMAS CARDÍACOS
Não há uma causa única definida para as doenças cardiovasculares, mas existem fatores que aumentam a probabilidade de sua ocorrência ou sua incidência, os chamados fatores de risco. Os fatores de risco cardiovasculares, especificamente, são as condições ou hábitos que agridem o coração ou as artérias, dentre os quais se citam a hipertensão arterial, as dislipidemias, o tabagismo, o diabetes mellitus, o estresse, o sedentarismo, a obesidade, a alimentação gordurosa que consiste no consumo de produtos poucos saudáveis, ricos em colesterol, hábitos não moderados de ingesta de bebida alcoólica, e a hereditariedade (história de mesma doença em outros membros da família), entre outros. Como exemplo, cerca de 40 a 60% dos pacientes com infarto do miocárdio apresentam hipertensão arterial associada. A prevenção, a identificação precoce e o controle adequado dos fatores de risco diminuem a probabilidade de um ataque cardíaco. A incidência das DCV na população em idade de trabalho é maior do que em países como os Estados Unidos, Canadá, Japão e Europa Ocidental, pois não são doenças que afetam grupos específicos da sociedade, mas a sua incidência progride de acordo com a evolução de hábitos populacionais (5,2).
O Enfermeiro por ser o responsável pelo atendimento integral do cliente em sua prática profissional, precisa estar capacitado para interpretar sinais clínicos e métodos de diagnóstico precoce das doenças cardíacas dentro do processo de admissão, anamnese e cuidado do paciente, para melhor atender as necessidades do mesmo, uma vez que, de acordo com a lei do exercício profissional, Lei n. 7.498/86, em seu artigo 11, item 1, letra m, já destaca que cliente sob risco de vida, em situações graves, são de cuidado do enfermeiro, portanto ao reconhecer uma situação de risco ele estará garantindo uma assistência mais rápida e eficaz ao seu cliente, pois as estatísticas comprovam que as doenças cardíacas ocupam o segundo lugar em causa mortis (6).
A combinação de dois ou mais fatores de risco aumentam as chances do aparecimento da doença cardíaca. Portanto, conhecendo-se mais sobre os fatores de risco pode-se prevenir o cliente contra a doença ou o seu progresso, que pode levar a eventos sérios como até mesmo a morte.

PRINCIPAIS EMERGÊNCIAS CLÍNICAS CARDÍACAS E A ASSISTÊNCIA PRESTADA PELO ENFERMEIRO
O profissional enfermeiro é, muitas vezes, o primeiro a ter contato com o paciente numa emergência clínica, tendo de tomar algumas decisões quanto a intervenções, mesmo antes do diagnóstico médico. Por isso, se torna cada vez mais presente e atuante a participação da equipe de enfermagem nesses casos, sobretudo o enfermeiro, uma vez que este tem respaldo legal para desenvolver as ações de enfermagem ante as manifestações apresentadas pelos pacientes no momento de sua chegada ao setor de emergência, evitando causar danos maiores. Existirão, por exemplo, situações em que o cliente estará impossibilitado de dar informações e, desta forma, os dados serão obtidos a partir do relato dos acompanhantes e principalmente da percepção clínica do enfermeiro que recebe o paciente (7).
Neste contexto, evidenciamos que as intercorrências mais frequentes no setor de emergência o qual o enfermeiro pode deparar-se, com relação aos distúrbios cardíacos, é a Síndrome Coronariana Aguda, conhecida também como Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), ou popularmente chamada de Ataque Cardíaco, que atinge e mata pessoas diariamente em todo o mundo, acometendo 2 em cada 1000 pessoas por ano, sendo a maior causa de morte súbita em adultos (aproximadamente 1/3 dos casos são fatais).
Estudos epidemiológicos revelam taxas de mortalidade geral ao redor de 30%, sendo que metade dos óbitos ocorre nas primeiras duas horas do evento e 14% morrem antes de receber atendimento médico (8-9). No entanto, os pacientes admitidos nos serviços de emergência precocemente foram os que mais se beneficiaram dos avanços terapêuticos das últimas décadas. Mesmo assim, o prognóstico desses pacientes depende fundamentalmente da agilidade em alcançar um serviço médico e de enfermagem e na eficiência desse serviço para obter a reperfusão coronariana o mais rápido possível.
O termo infarto do miocárdio significa basicamente a morte de cardiomiócitos causada por isquemia prolongada. Em geral, essa isquemia é causada por trombose e/ou vasoespasmos sobre uma placa aterosclerótica. O processo migra da camada subendocárdica para o subepicárdio. A maior parte dos eventos é causada por rotura súbita e formação de trombo sobre placas vulneráveis, inflamadas, ricas em lipídios e com capa fibrosa delgada. Uma porção menor está associada à erosão da placa aterosclerótica. Dentro de um espectro de possibilidades relacionadas com o tempo de evolução, o miocárdio sofre progressiva agressão representada pelas áreas de isquemia, lesão e necrose sucessivamente. Na primeira, predominam distúrbios eletrolíticos, na segunda, alterações morfológicas reversíveis e na última, danos definitivos. Da mesma forma, essas etapas se correlacionam com a diversidade de apresentações clínicas que variam da angina instável e infarto sem supra até o infarto com supradesnível do segmento ST (10-11).
É por isso que o manejo do infarto é baseado no rápido diagnóstico, na desobstrução imediata da coronária culpada, manutenção do fluxo obtido, profilaxia da embolização distal e reversão de suas complicações potencialmente fatais (arritmias, falência cardíaca e distúrbios mecânicos).
A obtenção de uma história detalhada sobre as características da dor e relato prévio de cardiopatia isquêmica auxilia o diagnóstico, mas não tem acurácia clínica adequada para afastar ou confirmar um quadro de isquemia aguda do miocárdio, pois para a concretização deste diagnóstico, além da sintomatologia apresentada pelo paciente que é dor precordial em aperto à esquerda, irradiada para o membro superior esquerdo, de grande intensidade e prolongada (maior do que 20 minutos), que não melhora ou apenas tem alívio parcial com repouso ou nitratos sublinguais; a irradiação para mandíbula, membro superior direito, dorso, ombros e epigástrio também pode ser possível, podendo acontecer dores nas costas e no estômago, náuseas, palidez cutânea, fadiga, sudorese, agitação, fácies de dor, cianose de extremidades, incluindo dificuldade respiratória (apnéia e falta de pulso = parada cardiorrespiratória ? PCR) e o relato da história de cardiopatia na família, com ou sem uso de medicamentos, deve-se fazer uso de outros métodos diagnósticos como o eletrocardiograma (ECG), de realização prática e ágil para a detecção de outras DCV (12).
O ECG fornece um diagnóstico preciso para avaliação dos distúrbios de ritmo, condução, eventos isquêmicos entre outros problemas cardíacos. Por isso, a capacitação e o conhecimento do enfermeiro sobre a interpretação do ECG é tão importante, pois além do enfermeiro avaliar o paciente e realizar esse exame, ele pode, diante de seus conhecimentos, intervir da melhor maneira possível no problema deste cliente depois da interpretação correta desse exame, mesmo que este não diagnostique o problema, uma vez que esta tarefa é do médico, mas que pode estar proporcionando cuidados a essas pessoas com comprometimento cardíaco e amenizando e evitando danos maiores.
Dessa forma, as possíveis intervenções imediatas de enfermagem que se aplicam às emergências clínicas cardíacas, sobretudo o infarto são: colocar o paciente em decúbito dorsal de maneira confortável e em repouso, mantendo a cabeceira da maca elevada; instalar monitor cardíaco, oxímetro ou monitor multiparâmetros, logo que possível; instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio, se permitido pela rotina; medir e monitorar os sinais vitais, priorizando PA e P, verificando e comunicando a qualidade deste pulso (se é fraco ou fino e arrítmico); instalar um acesso venoso, mantendo heparinizado ou instalando uma SF 0,9% até a prescrição médica, se permitido pela rotina; providenciar material de desfibrilação e intubação se for o caso e aguardar a avaliação e a prescrição médica, realizando os procedimentos prescritos rigorosamente (7).
De acordo com o encontrado na maioria da literatura pertinente a esta pesquisa, determina-se que até que o diagnóstico seja fechado deve-se promover o alívio da dor para o bem-estar do cliente; diminuição do nível de ansiedade através da interação enfermeiro-paciente; utilização de métodos para melhorar a função respiratória; a perfusão tecidual; monitorar e tratar as complicações potenciais; realizar orientações quanto aos procedimentos prestados; administrar medicamentos prescritos e estar atento aos possíveis efeitos adversos; avaliar sinais vitais de forma que o mesmo reduza os níveis tensionais (13).
Outro distúrbio cardiovascular bastante presente na população em geral, sendo a morbidade mais comum em adultos e freqüentes nos serviços de emergência no Brasil, é a hipertensão arterial sistêmica (HAS), que é uma condição em que o paciente pode referir dor de cabeça, normalmente localizada na nuca e que varia de intensidade, sensação de vazio na cabeça, tonturas, visão borrada ou presença de "mosquinhas" ou "pontos pretos" em frente aos olhos e podendo referir também episódios de sangramento nasal. Esta patologia pode ser definida como sendo a força exercida pelo sangue contra a parede do vaso, produzida pelo bombeamento cardíaco do sangue sob elevada pressão para as artérias.
Como já explicitados anteriormente, outros fatores de risco associados à HAS são: sobrepeso e/ou obesidade, baixa escolaridade e raça negra. Sendo assim, o profissional deve esclarecer sobre tais fatores de risco ao paciente fornecendo uma educação em saúde no que se refere à prevenção de agravos maiores e intervenções cabíveis a cada indivíduo, de modo único, como por exemplo: manter o cliente sentado ou na maca com a cabeceira elevada; medir e comunicar a PA, manter monitorização rigorosa; medir frequência e verificar a qualidade do P e comunicar o valor desta frequência, pulso fraco ou fino e pulso arrítmico; instalar um acesso venoso e manter heparinização ou instalação de soro fisiológico a 0,9% até a prescrição médica e aguardar a avaliação e a prescrição do médico realizando todos os procedimentos prescritos de forma rigorosa (14,7).
Mas, sem dúvida, dentre as emergências cardiológicas a parada cardiorrespiratória (PCR) é a situação de máxima atenção e que exige toda experiência do enfermeiro e sua equipe representando a mais grave emergência clínica com que podemos nos defrontar, pois esta é a situação de máximo estresse agudo ao organismo, sendo muito temida pelo enfermeiro e sua equipe de trabalho quando de sua ocorrência (15).
Segundo Cintra, Nishide e Nunes (2005), a PCR pode ser definida como uma condição súbita e inesperada de deficiência absoluta de oxigenação tissular seja por ineficiência circulatória ou por cessação da função respiratória. Ainda de acordo com esses autores, em qualquer uma das situações, ou na presença de ambas, poderão ocorrer danos celulares irreparáveis em poucos minutos, devendo-se ter em mente que lesões cerebrais graves e irreversíveis ocorrem logo após os primeiros cinco minutos de PCR, em condições de normotermia. É de extrema importância que toda pessoa, (inclusive leigos) saiba detectar uma PCR, pois não se deve perder mais que 10 a 20 segundos para realizar o diagnóstico e instituir as manobras de reanimação cardiopulmonar. A PCR é clinicamente diagnosticada quando pelo menos quatro condições coexistem: 1) inconsciência; 2) apnéia ou esboço de respiração; 3) ausência de pulsos nas grandes artérias e 4) aparência moribunda (16).
Na prática, considera-se o paciente está em PCR quando, pela palpação digital nas regiões carotídeas e femorais, não é possível se detectar pulsações efetivas, ausência de movimentos respiratórios e habitualmente observáveis quatro padrões básicos de alterações do ritmo cardíaco, sendo eles: 1) taquicardia ventricular sem pulso; 2) fibrilação ventricular (FV); 3) assistolia e 4) atividade elétrica sem pulso (17).
Das diversas situações de emergências vividas num ambiente hospitalar, a parada cardiorrespiratória (PCR) pode ser entendida como o momento onde a atuação do enfermeiro na tomada de decisões rápidas e precisas é imprescindível para garantir o suporte básico de vida e a organização da equipe (18). Sendo desta forma, o profissional mais habilitado e capacitado para atender as mais diversas necessidades do paciente, intervindo com os seguintes procedimentos: reanimação cardiorrespiratória contínua, monitorização do ritmo cardíaco e dos outros sinais vitais, administração de fármacos conforme orientação médica, registro dos acontecimentos, notificação ao médico plantonista, bem como relatar os acontecimentos aos membros da família, sendo que o apoio para os familiares e amigos é muito importante nesta ocasião. Após uma reanimação satisfatória, o enfermeiro juntamente com o médico precisa controlar rigorosamente os sinais vitais e os parâmetros hemodinâmicos desse paciente, bem como estar atento a qualquer sinal de complicação, e o reconhecimento imediato. E para que esse papel seja cumprido de forma satisfatória, é imprescindível um nível alto de conhecimentos em cardiologia e emergências cardiológicas por parte do profissional enfermeiro.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Enfermeiro dentro de sua generalidade de atuação segue tanto para a função administrativa como para a assistencial, atendendo as necessidades do cliente, da empresa, do setor e da equipe de enfermagem diretamente subordinada a ele, principalmente no que se refere à qualidade da assistência em uma situação de emergência e por isso, sabemos o quão este profissional pode fazer pelo paciente sob o seu cuidado antes da chegada do médico quando diante de alguma emergência clínica cardíaca.
Desta forma, a atuação do enfermeiro não deve se limitar somente ao ambiente hospitalar, mas devendo excedê-lo interferindo diretamente no processo saúde-doença do cliente. O profissional deve encorajar o mesmo para que seja ativo neste processo e não um passivo coadjuvante de forma que ele seja responsável pela promoção de sua saúde. E uma das formas de isso acontecer é mantendo um vínculo de confiança entre profissional e cliente durante a consulta, no qual o enfermeiro deve conscientizar os pacientes a mudarem seus hábitos de vida, reduzindo as gorduras no sangue, baixando o peso, abandonando o fumo, fazendo exercícios, controlando a pressão e tomar os medicamentos recomendados para que as doenças cardiovasculares não apareçam de forma tão preocupante ou se tornem agravantes no processo de doença, uma vez que os fatores de riscos são protagonistas neste processo e que podem levar a óbito.
É importante salientar também sobre o conhecimento científico que o enfermeiro precisa e deve ter em cardiologia, principalmente em emergências, assim como conhecer e saber interpretar exames como o ECG que o ajudarão a sistematizar sua assistência de forma rápida, segura e de qualidade ao paciente. Salienta-se ainda com este estudo, a importância do estímulo e alerta para os gestores hospitalares quanto à necessidade da produção de educação permanente aos profissionais de saúde, pois é preciso e necessário aprofundar os conhecimentos desses profissionais sobre essa temática.
Com isto, conclui-se que o Enfermeiro atue não somente na unidade crítica de saúde, mas também em outros setores, devendo-se demonstrar destreza, agilidade, habilidade, bem como, capacidade para estabelecer prioridades e intervir de forma consciente e segura no atendimento ao ser humano, sem esquecer que, mesmo na condição de emergência o cuidado é o elo de interação/integração/relação entre profissional e cliente.

REFERÊNCIAS
(1). Mariana VF, Carisi AP. Triagem de síndrome coronariana aguda na sala de emergência. Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XV nº 07 Jan/Fev/Mar/Abr 2006.
(2). Kubo KM, Colombo RCR, Gallani MCBJ, Noronha R. Subsídios para a assistência de enfermagem a pacientes com valvopatia mitral. Revista Latino americana de Enfermagem, São Paulo, v.9, n.3; 2001.
(3). Lotufo PA, Lolio CA. Tendências de evolução da mortalidade por doenças cardiovasculares: o caso do estado de São Paulo. In: Monteiro C A.; Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e de suas doenças. 1. ed. São Paulo: Hucitec/NUPENS/USP, 1995.cap.2, p. 279-288.
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(15). Worstman, Frank. In: Cintra ADE, Nishide MV, Nunes AW. Assistência ao Paciente Gravemente Enfermo. Atheneu, São Paulo; 2005.
(16). Cintra ADE, Nishide MV, Nunes AW. Assistência ao Paciente Gravemente Enfermo, 2005.
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(18). Capovilla NC. Ressuscitação Cardiorrespiratória: uma análise do processo ensino aprendizagem nas Universidades Públicas Estaduais Paulistas. Campinas; 2002.


Autor: Maykos Martins De Souza


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