A Importância No Entendimento Do Câncer Uterino E Mama



INTRODUÇÃO

Câncer é um conjunto de doenças caracterizado por crescimento descontrolado e disseminação de células anormais que invadem tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo.
Nosso corpo é formado por milhares de pequenas unidades, chamadas células. Cada tipo de célula tem uma função específica no organismo. A célula tem uma membrana, citoplasma e núcleo. É no núcleo que se encontra o DNA, sob forma de cromossomos que são compostos por genes, onde é guardada toda a informação necessária para o desenvolvimento e funcionamento do novo ser.
No decorrer da vida, o DNA sofre alterações denominadas mutações, causadas por erros que ocorrem durante a duplicação do DNA necessária para a divisão celular. Uma célula com mutações pode se dividir, formando duas novas células que também apresentarão defeito. Essas duas células também vão se dividir, e então, após várias divisões, haverá inúmeras células anormais.
É importante dizer que células cancerosas são capazes de se duplicar, formando novas células, com maior rapidez que as células normais, acelerando a formação do câncer. Além disso, as células cancerosas podem ir para outras partes do corpo espalhando o câncer, processo denominado metástase.
Existem causas externas e internas que provocam o câncer, dentre eles:
• Fatores Externos: químicos (fumaça de cigarro, substâncias cancerígenas, álcool em excesso), físicos (excesso de luz solar) e biológicos (vírus).
• Fatores Internos: hormonais, imunológicos e mutações herdadas.
Os fatores internos são difíceis de serem controlados, porém os fatores externos dependem da conduta e qualidade de vida de cada indivíduo
Neste trabalho iremos destacar dois tipos de câncer que são responsáveis pela mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais na mulher, o câncer do colo do útero e de mama.

I – CÂNCER DO COLO ÚTERO

O câncer do colo de útero é um crescimento anormal das células do colo do útero (a parte inferior do útero). Quase todos os casos de câncer do colo de útero se iniciam a partir de papilomavírus humanos.
O papilomavírus humanos, é responsável por mais de 99% dos casos de câncer de colo de útero, é transmitido sexualmente. Este vírus parasita o queratinócito ( são células diferenciadas do tecido epitelial (pele) e invaginações da epiderme para a derme (como os cabelos e unhas) responsáveis pela síntese da queratina) basal normal, ou seja, as células mais externas do colo uterino.
1.1 – Mecanismo de Ação
As nossas células estão constantemente apresentando, em sua superfície, peptídeos ligados a uma molécula de superfície chamada MHCI. Quando a célula está normal, esses peptídeos são reconhecidos como próprios e os linfócitos TCD8 e as células NK (Natural Killer, células naturalmente assassinas), principais elementos do sistema imunológico na defesa contra o câncer, não atuam nessas células. Porém, quando células sofrem invasão por vírus e/ou tornam-se carcinogênicas passam a expressar em sua superfície peptídeos que, não sendo próprios, serão identificados pelos linfócitos TCD8 e células NK, principais mecanismos de defesa contra células tumorais, desencadeando a resposta imune de defesa do nosso organismo.
Dentre os mecanismos de controle da divisão celular (mitose) para a renovação normal dos tecidos, destaca-se uma proteína denominada p53, que é um dos mais importantes genes supressores de tumor. Quando células são invadidas, o HPV começa a produzir proteínas E6 e E7 que bloqueiam e degradam a p53. Desta maneira, o HPV aloja-se nas células do colo uterino e suprime a resposta imunológica levando ao câncer de colo de útero.
Ao invadir os queratinócitos, o HPV, utilizando-se da maquinaria genética da célula infectada, começa a expressar os genes early, responsáveis pelo papiloma.

1.2 – Fatores de Risco
1.2.1 – Doenças sexualmente transmissíveis (DST)
As doenças de transmissão sexual são uma agressão ao organismo da mulher, porque provocam alterações nas células do colo do útero. As mais comuns, causadas por vírus, são as seguintes:
– Papilomavírus (HPV)
O HPV pode ser transmitido através do contato direto, principalmente sexual (qualquer tipo de contato sexual, inclusive sem penetração), com a pele ou com as mucosas infetadas de um parceiro a outro. Ocasionalmente, a transmissão é feita através do contato com áreas não-sexuais afetadas. Durante o parto normal, uma mãe infectada com o HPV pode transmiti-lo ao seu bebê.
O sintoma mais evidente é a presença de verrugas na pele e nas regiões oral, anal e genital, e também pequenos ferimentos na região ano-genital e corrimentos. Nem todos os indivíduos que foram expostos ao vírus desenvolvem verrugas genitais. Todavia, quando uma pessoa apresenta verrugas genitais, a chance de que seu parceiro sexual também esteja infetado com o vírus provocadas pelo HPV tem crescimento limitado e regressão espontânea. As lesões iniciais muitas vezes só são visualizadas com exames mais minuciosos, com auxílio de lupas ou outro instrumento que contenha lentes de aumento, tal como o colposcópio. Nas lesões moderadas, normalmente há o aparecimento de verrugas ou papilomas de pele ou mucosa, enquanto as lesões avançadas progridem para câncer de colo de útero.
O HPV genital subdivide-se em: oncogênico (alto risco de desenvolvimento de cânceres) e não oncogênico (baixo risco, não relacionado ao câncer).
- Herpesvírus (HSV)
O herpes genital é transmitido através de escoriações na pele ou de relações sexuais desprotegidas, como quando não se usa a preservativo ("camisinha"). Outra forma de transmissão importante é a de mãe para feto, associada à presença do vírus durante o parto, com o contato do feto com as secreções maternas.
Os sintomas do herpes começa com uma coceira, seguida de ardor nos órgãos genitais e dor de cabeça e febre. Logo após, aparecem pequenas bolhas, que se transformam em feridas e doem bastante, demorando de 10 a 15 dias para desaparecerem sozinhas. Uma característica importante do HSV é a capacidade de manter-se em estado de infecção latente, persistindo em aparente inatividade por tempo indeterminado, e ser reativado. Quando a pessoa, que já foi infectada pelo vírus, passa por um desgaste emocional ou físico, dorme pouco, expõe-se muito ao sol e alimenta-se de modo inadequado os sintomas voltam novamente. Não existe, atualmente, um medicamento capaz de curar o herpes.
1.2.2 – Fatores Sociais
– Condições sócio-econômicas baixas
As mulheres mais pobres estão mais expostas ao risco do câncer de colo de útero, devido à desinformação sobre os cuidados com a sua saúde e a higiene; menor acesso aos serviços de saúde (muitas vezes só procuram o serviço quando já estão doentes); e alimentação pobre em vitamina A.
– Hábito de Vida
• Atividade Sexual Precoce
Quanto mais jovens as mulheres começam a ter relações sexuais mais expostas às infecções genitais elas são. Meninas menores de 15 anos tem baixo risco deste tipo de tumor. O risco aumenta dos 20 aos 35 anos, sendo que, acima de 40 anos, ainda existem riscos.
• Múltiplos parceiros sexuais
Quanto maior o número de parceiros sexuais, maior será o risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis.
• Uso prolongado de anticoncepcionais orais
• Falta de higiene
• Vício de fumar
O cigarro contém substâncias que, a longo prazo, podem provocar câncer em vários órgãos, inclusive no útero.
1.2.3 – Mulheres com sistema imunológico suprimidos
• uso de corticóides sistêmicos;
• transplantes ou terapias para outros tumores;
• AIDS.
Um sistema imunológico deficitário leva a uma maior probabilidade de atuação de outros fatores, principalmente virais, que provocam alteração estrutural e funcional das células que constituem o colo do útero e trazem um risco maior à incidência do câncer.
1.3 – Estágios da Doença
Os estágios do câncer de colo de útero são definidos de acordo com a infiltração e a invasão de tecidos vizinhos.
• Estágio 0 (Carcinoma In Situ) - corresponde à forma mais precoce, isto é, o câncer encontra-se na camada das células superficiais do colo do útero, não atingindo as camadas mais profundas de tecidos.
• Estágio I - o tumor atinge tecidos mais profundos, (sem ter, entretanto atingido órgãos ou vísceras vizinhas). Este é subdividido em estágio IA e estágio IB. No estágio IA, o câncer possui dimensões pequenas, sendo diagnosticado ao exame preventivo Papanicolau, enquanto que no estágio IB o tumor tem um volume maior.
• Estágio II - o tumor espalha-se por áreas vizinhas ao colo uterino, tal como a vagina. Todavia, ainda encontra-se restrito à área pélvica. Este também é subdividido em dois sub-estágios IIA e IIB. O estágio IIA corresponde ao câncer que se espalhou e atingiu os dois terços superiores da vagina. No Estágio IIB, o câncer se espalhou nos tecidos circunvizinhos ao colo uterino.
• Estágio III - o câncer se espalhou pela pelve, algumas vezes já comprometendo a porção mais inferior da vagina ou até mesmo a parede pélvica. Pode ocorrer, inclusive, o bloqueio dos ureteres (tubos que levam a urina dos rins até a bexiga), comprometendo a função renal.
• Estágio IV - corresponde à fase em que o tumor se espalhou por outras regiões do corpo, atingindo outros órgãos. O estágio IV subdivide-se em estágio IVA, no qual o câncer pode ser encontrado em órgãos próximos (bexiga ou reto) e em estágio IVB, no qual órgãos mais distantes, como os pulmões, são acometidos.
Existe um último estágio de câncer, denominado recorrente, no qual o câncer retornou após ter sido tratado. O local de re-infecção pode ser o próprio colo do útero, a região pélvica ou regiões mais distantes.
1.4 – Sinais e Sintomas
Nas fases iniciais do câncer de colo de útero não há sintomas característicos, sendo apenas o exame de Papanicolaou capaz de indicar a presença da doença. Em estágios mais avançados, a mulher pode apresentar os seguintes sintomas:
• Sangramento vaginal ou pequenos sangramentos entre as menstruações;
• Menstruações mais longas e volumosas que o normal;
• Sangramento vaginal após a menopausa;
• Sangramento vaginal após relações sexuais;
• Dor durante relações sexuais;
• Secreção vaginal espessa, que pode apresentar qualquer cheiro;
• Secreção vaginal aquosa;
• Dor pélvica.

Além disso, o câncer de colo de útero mais avançado pode resultar em:
• Anemia;
• Perda de apetite e peso;
• Dor no abdome;
• Saída de urina e fezes pela vagina.
1.5 – Tipos de Tratamento
O tratamento deve ser definido por orientação médica tendo em vista o estágio da doença, o tamanho do tumor, a idade e as condições gerais de saúde da paciente e o seu desejo de ter filhos. Em gestantes, o tratamento pode ser retardado dependendo do estágio do câncer e do período de gestação.
1.5.1 – Cirurgia
A cirurgia é o principal método terapêutico usado nos tumores de colo do útero. Várias abordagens cirúrgicas podem ser indicadas pelos médicos em função do diagnóstico:
• Cauterização - através de nitrogênio líquido, nitrato de prata, eletrocautério ou ácido acético;
• conização - remoção de um fragmento de tecido em forma de cunha, contendo as células cancerosas;
• Excisão eletrocirúrgica em alça - o câncer é retirado com uma alça conectada à uma fonte de corrente elétrica, que serve como um bisturi elétrico;
• Cirurgia a laser - princípio semelhante ao da excisão eletrocirúrgica em alça, onde o câncer é retirado com uma alça conectada a uma fonte de laser;
• Histerectomia - cirurgia onde o útero e a cérvice são retirados com o câncer:
• Histerectomia Vaginal - útero é retirado através da vagina.
o Histerectomia Total Abdominal - útero é retirado através de um corte (incisão) no abdome.
o Histerectomia Radical - operação onde a cérvice, o útero e parte da vagina são removidos, juntamente com os linfonodos da área.
• salpingooforectomia bilateral - remoção dos ovários e das trompas.
1.5.2 – Radioterapia
A radioterapia consiste na utilização de raios X ou outras radiações de alta energia para matar células cancerosas e diminuir o tamanho dos tumores. A radiação pode vir de uma máquina (radiação externa) ou de materiais radioativos implantados no corpo (radiação interna). A radioterapia pode ser utilizada isoladamente ou associada à cirurgia.
A braquiterapia corresponde ao tipo de radioterapia na qual os materiais radioativos são implantados nas proximidades do tumor: as doses de radiação são liberadas nas imediações das células tumorais, tentando preservar as células sadias. Como os implantes radioativos são mantidos no organismo por alguns dias, o tratamento é realizado sob internação hospitalar em quartos especiais, longe de crianças e gestantes. Existe outro tipo de braquiterapia, chamada de "alta taxa de dose", cujo implante radioativo permanece no organismo da paciente por um curto espaço de tempo, sem que haja necessidade de hospitalização durante este período.
1.5.3 – Quimioterapia
A quimioterapia baseia-se na utilização de drogas para matar as células cancerosas. A quimioterapia pode ser administrada de duas formas: comprimidos ou injeções endovenosas. É denominada tratamento sistêmico, pois as drogas são distribuídas pela corrente sanguínea pelo corpo todo, matando células cancerosas fora da cérvice.
A intolerância as reações adversas muitas das vezes leva a desistência a este tipo de tratamento.
1.5.4 – Hormonioterapia
O câncer do estroma endometrial de baixo grau de malignidade apresenta altos níveis de receptores de progesterona, que é um hormônio feminino. Para isto, utiliza-se tratamento com progesterona, com retirada completa ou parcial de áreas que desenvolveram câncer pela segunda vez.
1.5.6 – Vacinação
Recentemente foi liberada uma vacina para o HPV. No momento está em estudo no Ministério da Saúde o uso pelo SUS. É importante enfatizar que esta vacina não protege contra todos os subtipos do HPV. Sendo assim, o exame preventivo deve continuar a ser feito mesmo em mulheres vacinadas.
1.6 – Estratégias de Prevenção
A prevenção primária do câncer do colo do útero pode ser realizada através do uso de preservativos durante a relação sexual. A prática do sexo seguro é uma das formas de evitar o contágio pelo HPV, vírus que tem um papel importante no desenvolvimento de lesões precursoras e do câncer.
A principal estratégia utilizada para detecção precoce da lesão precursora e diagnóstico precoce do câncer (prevenção secundária) no Brasil é através da realização do exame preventivo do câncer do colo do útero (conhecido popularmente como exame de Papanicolaou). O exame pode ser realizado nos postos ou unidades de saúde que tenham profissionais da saúde capacitados para realizá-los.
É fundamental que os serviços de saúde orientem sobre o que é e qual a importância do exame preventivo, pois a sua realização periódica permite reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero na população de risco. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) tem realizado diversas campanhas educativas, voltadas para a população e para os profissionais da saúde, para incentivar o exame preventivo.
O exame preventivo do câncer do colo do útero (exame de Papanicolaou) consiste na coleta de material citológico do colo do útero, sendo coletada uma amostra da parte externa (ectocérvice) e outra da parte interna (endocérvice).
Em muitas instituições o profissional de Enfermagem, e responsável pela coleta deste material.
Para a coleta do material, é introduzido um espéculo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície externa e interna do colo através de uma espátula de madeira e de uma escovinha endocervical.
Mulheres grávidas também podem realizar o exame. Neste caso, são coletadas amostras do fundo-de-saco vaginal posterior e da ectocérvice, mas não da endocérvice, para não estimular contrações uterinas.
A fim de garantir a eficácia dos resultados, a mulher deve evitar relações sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame. Além disto, exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode alterar o resultado.
Toda mulher que tem ou já teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo periódico, especialmente se estiver na faixa etária dos 25 aos 59 anos de idade.
Inicialmente, um exame deve ser feito a cada ano e, caso dois exames seguidos (em um intervalo de 1 ano) apresentarem resultado normal, o exame pode passar a ser feito a cada três anos.
1.6.1 – Estudo custo-efetividade comparando diferentes estratégias para a detecção precoce do câncer do colo do útero e suas lesões precursoras
Segundo o Instituto Nacional de Câncer, o estudo de custo-efetividade comparou a citologia convencional (exame de Papanicolaou) com cinco estratégias de rastreamento (citologia em meio líquido, exame de DNA do HPV colhido por profissional de saúde, exame de DNA do HPV colhido pela própria paciente, citologia convencional em conjunto com exame de DNA do HPV, e citologia em meio líquido em conjunto com exame de DNA do HPV). O estudo teve como base pesquisa anterior realizada pelo INCA, do qual participaram 1777 mulheres residentes em comunidades carentes dos Municípios de Caxias e Nova Iguaçu, no Estado do Rio de Janeiro.
O estudo de custo-efetividade restringiu-se à estimativa de casos detectados no período de um ano e adotou a perspectiva do sistema de saúde, contabilizando-se apenas os custos médicos diretos de rastreamento dos casos detectados e utilizando os valores propostos pela tabela da Classificação Brasileira.
O teste de Papanicolaou combinado com o teste de HPV colhido por profissional de saúde mostrou ser a estratégia mais efetiva (maior número de casos detectados), seguida pelo teste de HPV colhido por profissional de saúde e pelo teste de Papanicolaou. Entretanto, os custos por caso detectado foram mais baixos para o teste de Papanicolaou (R$ 14.586,45), seguidos por aqueles relacionados ao teste de HPV colhido por profissional de saúde (18.254,57) e pela combinação de ambos (R$ 19.005,57).
A análise econômica mostrou que o teste de Papanicolaou foi o que apresentou a melhor razão custo-efetividade entre as estratégias analisadas. As razões incrementais de custo-efetividade (CEI), tomando o teste de Papanicolaou como base, mostrou que, para detectar um caso a mais é necessário investir R$ 14.586,86 para o teste de Papanicolaou, R$ 47.805,30 para a combinação do teste de Papanicolaou com teste de captura híbrida para HPV com coleta por profissional de saúde e R$ 146.638,86 para o teste de HPV com coleta por profissional aplicado de forma isolada.
Cabe destacar que essa pesquisa contou com financiamento da DIGENE do Brasil LTDA, Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Fundação Ary Frauzino para Pesquisa e Controle do Câncer (FAF), tendo os autores total liberdade para execução de todas as suas etapas e publicação dos resultados, independentemente dos achados.


II – CANCER DE MAMA
O seio ou mama é composto principalmente de tecido gorduroso. Dentro da gordura existe uma rede de lobos, os quais são compostos por muitos pequenos lóbulos que contém glândulas produtoras de leite. Pequenos ductos ligam as glândulas, lóbulos e lobos e levam o leite para o mamilo localizado no centro da aréola. Vasos sanguíneos e linfáticos percorrem toda a mama para nutrir as células e drenar seus resíduos.
Perto de 90% de todos os tumores de mama ocorrem nos ductos ou lobos, com quase 75% deles, se iniciando na camada de células dos ductos lactíferos. Estes tumores são denominados carcinoma ductal. Tumores que aparecem nos lobos são chamados de carcinoma lobular e são mais propensos a aparecer nas duas mamas.
Se a doença se espalha do local de origem, é chamado de carcinoma ductal ou lobular invasivo ou infiltrativo. Se a doença não se espalhou ela é chamada de carcinoma (ductal ou lobular) in situ. A evolução da doença in situ, assim como seu tratamento varia dependendo do local de origem. Atualmente os oncologistas recomendam que o carcinoma ductal in situ, seja cirurgicamente removida para prevenir a progressão para doença invasiva.
Outros tumores de mama menos comuns incluem tumores medulares (responsáveis por 5% dos tumores de mama), mucinosos, tubulares, papilares ou inflamatórios. A doença de Paget é um tipo de câncer que se inicia no mamilo.
Os tumores de mama crescem em velocidades diferentes, mas alguns oncologistas estimam que o tumor dobra de tamanho a cada 100 dias. Como o câncer se inicia de uma célula anormal, com esta velocidade de crescimento ela não se torna palpável durante vários anos. A mamografia pode achar tumores que não são palpáveis, mas mesmo assim, os tumores provavelmente estavam em crescimento muitos anos antes de estarem visíveis à mamografia.
O câncer de mama é o tipo de tumor mais comum nas mulheres (com exceção dos tumores de pele) e a segunda causa de morte por câncer em mulheres, vindo após o câncer de pulmão. Os homens também podem desenvolver câncer de mama, porém é raro, constituindo menos de 1% dos casos de câncer de mama. Se diagnosticado em fases iniciais, o câncer de mama tem ótimas chances de cura, com uma sobrevida de 5 anos de 97%. Mesmo quando o diagnóstico não é tão precoce, novas terapia tem possibilitado muitas mulheres viver com a doença e apresentar ema boa qualidade de vida.
2.1 – Mecanismo de ação dos agentes hormonais.
Hormônios influenciam o crescimento e a função de muitos tecidos normais. Interessantemente, alguns tumores preservam esta característica de proliferação celular estimulada pela ação de hormônios, como os cânceres de mama, próstata e tireóide. Entretanto, nem todos os tumores apresentam receptores hormonais em quantidade. Mesmo o câncer de mama, 60 a 70% daqueles ocorridos antes da menopausa e 20 a 30% dos ocorridos após a menopausa não apresentarão receptores hormonais estrogênicos os progesterônicos. A ação hormonal depende de ligações entre o hormônio e seu receptor citoplasmático específico; uma vez ocorrendo tal ligação, o complexo hormônio-receptor sofre uma alteração conformacional que facilita seu acoplamento à cromatina nuclear. Esta ligação provoca a síntese de RNA mensageiros específicos que, por sua vez, direcionam a síntese de novas proteínas, críticas para o crescimento e multiplicação celular.
2.2 – Fatores de risco
Muitas mulheres que acabam desenvolvendo o câncer de mama não apresentam fatores de risco, porém os estudos científicos mostraram que existem alguns fatores que aumentam a chance de aparecimento da doença:
2.2.1 – Idade.
O risco aumenta conforme a mulher envelhece. A maioria dos tumores de mama aparecem em mulheres acima de 50 anos.
2.2.2 – História pessoal ou familiar
Mulheres que já tiverem câncer de mama têm mais chances de desenvolver câncer no outro seio também. E Mulheres que tenham parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) diagnosticadas com câncer de mama têm o risco aumentado. Este risco se eleva ainda mais se tiver mais de um parente com câncer de mama.
2.2.3 – Longa história menstrual.
Mulheres que iniciaram a menstruação antes dos 12 anos ou tiveram menopausa após os 55 possuem maior risco.
2.2.4 – Não ter engravidado ou ter engravidado tardiamente.
Mulheres que engravidaram pela primeira vez após os 35 anos ou que não tiveram nenhuma gestação possuem maior risco. Acredita-se que a gestação obriga as glândulas mamárias a se maturarem, ao se prepararem para produzir leite.
2.2.5 – Obesidade.
A gordura secreta hormônio feminino, aumentando o risco de aparecimento de câncer de mama.
2.2.6 – Mutações genéticas.
Algumas mutações genéticas (BRCA1 ou BRCA2) estão associadas com um risco aumentado para câncer de mama. Testes para identificar estas mutações já existem mais não são recomendadas de rotina, somente sendo usadas em casos apropriados.
2.2.7 – Doença benigna da mama.
A hiperplasia atípica, uma condição anormal, mas não cancerosa é um fator de risco.
2.2.8 – Uso de hormônios exógenos (anticoncepcionais e reposição hormonal).
Estudos recentes mostraram que estes hormônios podem estar associados com um aumento de risco significativo para o câncer de mama.
2.3 – Estágios da Doença
Com informações do tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos (avaliado na cirurgia) e metástases à distância, a doença é classificada em:
• Estágio 0: É o chamado carcinoma in situ que não se infiltrou pelos dutos ou lóbulos, sendo um câncer não invasivo.
• Estágio I: O tumor é pequeno e não se espalhou pelos linfonodos.
• Estágio IIa: Qualquer das condições abaixo:
1. O tumor tem menos que 2 centímetros e infiltrou linfonodos axilares.
2. O tumor tem entre 2 e 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.
3. Não há evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos linfonodos axilares.
• Estágio IIb: Qualquer das condições abaixo:
1. O tumor tem de 2 a 5 centímetros e atinge linfonodos axilares.
2. O tumor é maior que 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.
• Estágio IIIa: Qualquer das condições abaixo:
1. O tumor é menor que 5 centímetros, se espalhou pelos linfonodos axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.
2. O tumor é maior que 5 centímetros, atinge linfonodos axilares os quais podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.
• Estágio IIIb: O tumor infiltra a parede torácica ou causa inchaço ou ulceração da mama ou é diagnosticado como câncer de mama inflamatório. Pode ou não ter se espalhado para os linfonodos axilares, mas não atinge outros órgãos do corpo.
• Estágio III: Tumor que qualquer tamanho que não se espalhou para partes distantes, mas que atinge linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para linfonodos dentro da mama ou abaixo do braço.
• Estágio IV: Tumor de qualquer tamanho que tenha se espalhado para outros locais do corpo como ossos, pulmões, fígado ou cérebro.
O câncer de mama é denominado recorrente se ele volta após já ter sido diagnosticado e tratado. Ele pode retornar na mama (chamada de recorrência local) na parede torácica ou em qualquer parte do corpo como ossos ou outros linfonodos (chamados de metástases à distância).
2.4 – Tratamento
O tratamento para câncer de mama é sempre individual, avaliando a doença do paciente e sua situação pessoal. Mas existem alguns passos comuns no tratamento da doença. Em primeiro lugar, na doença em estágios precoces o objetivo inicial é eliminar todo o tumor visível. Assim, os oncologistas recomendam cirurgia para a remoção do tumor.
O próximo passo nos casos de estágios mais precoces seria a redução do risco da recorrência da doença, tentando eliminar qualquer célula cancerosa que possa ter permanecido. Radioterapia, quimioterapia ou terapia hormonal podem ser usados nesta fase, dependendo de cada caso. Se ocorre a recorrência o paciente poderá ter de submeter-se a novas cirurgias, dependendo do local do tumor, ou se submeter a uma variedade de tratamentos para lutar contra as metástases.
Ao planejar o tratamento de câncer de mama o oncologista pode considerar vários fatores:
• O estágio e grau do tumor
• A presença ou não de receptores hormonais no tumor
• A idade do paciente e sua saúde geral
• Se a paciente já está em menopausa ou não
• A presença de mutações conhecidas nos genes para câncer de mama
• Fatores que podem significar tumores agressivos como amplificações de HER-2/neu
Cirurgia
De uma maneira geral quanto menor o tumor, mais opções cirúrgicas a paciente possui. Os tipos de cirurgia incluem os seguintes:
• A lumpectomia remove o nódulo de tumor e uma margem limpa, "livre de doença". A radioterapia é necessária após a retirada para complementar o tratamento.
• A mastectomia parcial remove o tumor, uma área de tecido normal e parte a camada acima do músculo onde o tumor estava. Esta cirurgia também é chamada de quadrantectomia e necessita de complementação com radioterapia. Ambas as técnicas cirúrgicas acima preservam boa parte de tecido mamário e é importante que o cirurgião tenha certeza que ela não se espalhou. Assim o cirurgião também avaliará o comprometimento dos linfonodos axilares para se certificar que não possuem tumor. Com isso, o cirurgião pode fazer uma dissecção dos linfonodos axilares, retirando um número de linfonodos e encaminhado-os para exame microscópico realizado pelo patologista.
• A mastectomia total remove toda a mama.
• A mastectomia radical modificada remove a mama, alguns dos linfonodos axilares e o tecido que recobre o músculo.
• A mastectomia radical remove a mama, os músculos peitorais, todos os linfonodos axilares, tecido gorduroso e pele. Apesar de parecer uma técnica bastante agressiva, esta técnica já salvou vidas de milhares de mulheres.
Radioterapia
É indicada de maneira regular por algumas semanas após a lumpectomia ou mastectomia com o objetivo de matar as células tumorais que podem ter restado próximo ao local do tumor. Uma dose alta de radiação é usada e pode ocorrer efeitos colateral, incluindo fadiga, inchaço, e alterações de pele. Algumas vezes a radiação pode ser dada antes da cirurgia para que ela reduza de tamanho e facilite a sua remoção.
Quimioterapia
Pode ser dada por via oral ou intravenosa, tem o objetivo de destruir as células tumorais que podem ter migrado do tumor inicial e estejam circulando pelo corpo, mas também causando efeitos colaterais indesejáveis por atingir células sadias. Dados em ciclos, geralmente a sua administração não requer internação. Diferentes drogas quimioterápicas são úteis para diferentes tumores e a combinação de certas drogas é mais efetiva que o uso individual delas.
Terapia Hormonal
Útil para manejar tumores que possuem receptores hormonais de estrógeno ou progesterona positivos. Os tumores utilizam estes hormônios como combustível para crescimento e a hormonioterapia bloqueia a utilização destes hormônios, impedindo seu crescimento.
2.4.1 – Câncer de mama avançado
Alguns tumores de mama serão diagnosticados e tratados antes que ocorram as metástases. Outros já apresentarão metástases ao diagnóstico. O tumor geralmente se espalha através da corrente sanguínea ou sistema linfático para áreas irrigadas por elas. No câncer de mama ela pode se espalhar para ossos, fígado, pulmões e cérebro, mas também para a mama oposta, glândulas adrenais, baço e ovários. Freqüentemente a recorrência do tumor é detectada com aparecimento de sintomas.
Uma vez detectada metástase a paciente pode ser submetida a nova cirurgia ou ter nova quimioterapia ou radioterapia para controlar a doença. Sinais e sintomas que podem ser causadas pela recorrência do tumor incluem:
• Um nódulo na axila ou na região cirúrgica.
• Dores ósseas ou fraturas, que podem ser sinais de metástases ósseas.
• Dores de cabeça e convulsões, que podem ser sinal de metástases cerebral.
• Tosse crônica ou chiado, que pode ser sinal de metástase pulmonar.
O objetivo do tratamento na doença avançada é atingir a remissão (fazer com que não se detecte mais doença novamente) ou reduzir a velocidade de crescimento do tumor. O câncer de mama metastático não é considerado curável e o paciente e o medico devem procurar um equilíbrio para o tratamento da doença e uma boa qualidade de vida. Deve ser ressaltado que algumas mulheres vivem vários anos após a recorrência e podem ser submetidas a muitos tipos de tratamentos diferentes, mantendo a qualidade de vida.
O auto-exame das mamas tem papel controverso na prevenção do câncer. No entanto, é o método mais fácil e rápido de diagnóstico precoce, e é importante que ele seja um costume de toda mulher.
3 – Programa Viva Mulher
O Programa Viva Mulher consiste no desenvolvimento e na prática de estratégias que reduzam a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do útero e de mama. Por meio de uma ação conjunta entre o Ministério da Saúde e todos os 26 Estados brasileiros, além do Distrito Federal, são oferecidos serviços de prevenção e detecção precoce em estágios iniciais da doença, assim como tratamento e reabilitação em todo o território nacional.
O Programa Viva Mulher consiste no desenvolvimento e na prática de estratégias que reduzam a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do útero e de mama. Por meio de uma ação conjunta entre o Ministério da Saúde e todos os 26 Estados brasileiros, além do Distrito Federal, são oferecidos serviços de prevenção e detecção precoce em estágios iniciais da doença, assim como tratamento e reabilitação em todo o território nacional.
Para impedir o avanço da doença no Brasil o Programa Viva Mulher desenvolve ações de detecção precoce, dirigidas às mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos de idade, que incluem o diagnóstico precoce (através de exame Papanicolaou e exames de confirmação diagnóstica) e o tratamento necessário de acordo com cada caso.
4 - Situação atual da doença Câncer do colo do útero e Câncer de Mama
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), No Brasil, o câncer de mama é a maior causa de óbitos por câncer na população feminina, principalmente na faixa etária entre 40 e 69 anos.
Um dos fatores que dificultam o tratamento é o estágio avançado em que a doença é descoberta. A maioria dos casos de câncer de mama, no Brasil, é diagnosticada em estágios avançados (III e IV), diminuindo as chances de sobrevida das pacientes e comprometendo os resultados do tratamento.
O câncer do colo do útero é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura, chegando perto de 100%, quando diagnosticado precocemente. Seu pico de incidência situa-se entre 40 e 60 anos de idade e apenas uma pequena porcentagem ocorre abaixo dos 30 anos.
Para impedir o avanço da doença no Brasil o Programa Viva Mulher desenvolve ações de detecção precoce, dirigidas às mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos de idade, que incluem o diagnóstico precoce (através de exame Papanicolaou e exames de confirmação diagnóstica) e o tratamento necessário de acordo com cada caso.
As mulheres submetidas a esses exames devem ter acesso garantido aos demais procedimentos de investigação diagnóstica e de tratamento quando necessário.

5 - Exame Preventivo (Papanicolaou)
A principal estratégia utilizada para detecção precoce dessa doença no Brasil é através do rastreamento, que significa realizar o exame preventivo (Papanicolaou) em mulheres sem os sintomas da doença, com o objetivo de identificar aquelas que possam apresentar a doença em fase muito inicial, quando o tratamento pode ser mais eficaz. O exame preventivo (Papanicolaou) é dirigido a mulheres de 25 a 59 anos que devem submeter-se ao exame periodicamente.
A periodicidade preconizada para a realização desse exame é, inicialmente, 1 exame por ano. No caso de 2 exames normais seguidos (com intervalo de 1 ano entre eles), o exame deverá ser feito a cada 3 anos. Em caso de exames com resultados alterados a mulher deve seguir as orientações fornecidas pelo médico que a acompanha.
O exame Papanicolaou pode ser realizado em postos ou unidades de saúde, próximos a residência da mulher, principalmente por Enfermeiros treinados para essa finalidade.
5 – Métodos Preventivos
5.1 – Câncer de Colo Uterino.
A prevenção primária pode ser realizada através do uso de preservativos durante a relação sexual, uma vez que a prática de sexo seguro é uma das formas de evitar o contágio com o HPV (vírus do papiloma humano), vírus esse que tem um papel importante para o desenvolvimento do câncer e de suas lesões precursoras.
O Programa estabelece padrões para a coleta do material do exame preventivo do câncer do colo do útero, de modo a assegurar a qualidade da avaliação do esfregaço (material coletado) e aumentar a capacidade operacional dos laboratórios.
O exame Papanicolaou em postos ou unidades de saúde, são realizados pelo profissional Enfermeiro treinados para essa finalidade.

a) b)

Figura 1 - Confecção do esfregaço ectocervical
em lâmina única
Figura 2 - Confecção do esfregaço endocervical
em lâmina única
A fim de garantir a eficácia dos resultados, a mulher deve evitar relações sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame. Além disto, exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode alterar o resultado.
A fim de garantir a eficácia dos resultados, a mulher deve evitar relações sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame. Além disto, exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode alterar o resultado.
5.2 – Câncer de Mama
É a palpação da mama, das regiões axilares e das supraclaviculares, realizado por um profissional de saúde (médico ou enfermeiro) durante uma consulta. Nesse exame, poderão ser identificadas alterações na mama e caso necessário será indicado um exame mais específico, como a mamografia.
O auto-exame das mamas não deve substituir o exame clínico realizado por profissional de saúde treinado para essa atividade. Entretanto, o exame das mamas pela própria mulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas ações de educação para a saúde.
A mamografia é um exame radiológico realizado em um aparelho de alta resolução que permite visualizar imagens tumorais e calcificações. Consiste em colocar a mama entre duas placas e emitir um raio-X. A radiação recebida pela paciente é pequena, não sendo prejudicial à saúde. A mamografia permite identificar lesões não-palpáveis e descobrir o câncer de mama quando o tumor ainda é bem pequeno.
Não existem evidências científicas conclusivas que justifiquem estratégias específicas de prevenção primária. Ações de promoção à saúde dirigidas ao controle das doenças crônicas não-transmissíveis (o que inclui o câncer de mama) devem focar os fatores de risco, especialmente, a obesidade e o tabagismo.
A detecção precoce é a principal estratégia para controle do câncer de mama. Segundo as orientações do Consenso para o Controle do Câncer de Mama, as seguintes ações são recomendadas para o rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas:
• Exame Clínico das Mamas realizado anualmente, para as todas as mulheres com 40 anos ou mais. O Exame Clínico das Mamas deve fazer parte, também, do atendimento integral à mulher em todas as faixas etárias;
• Mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o intervalo máximo de dois anos entre os exames;
• Exame Clínico das Mamas e Mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama. São consideradas mulheres de risco elevado aquelas com: um ou mais parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com câncer de mama antes dos 50 anos; um ou mais parentes de primeiro grau com câncer de mama bilateral ou câncer de ovário; As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garantido o acesso aos exames de diagnóstico, ao tratamento e ao acompanhamento das alterações encontradas.

7 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
É preciso enfatizar a prática das ações educativas inseridas no cotidiano de todos os atendimentos focalizadas na população feminina, e ao mesmo tempo divulgar os fatores de risco no desenvolvimento do câncer de Mama e Cérvico-Uterino e a importância da realização periódica do exame preventivo. Desta forma, será possível reduzir a taxa de ocorrência da neoplasia.
Ante as exigências desta realidade, sugere-se o desenvolvimento de campanhas educativas contínuas para estimular as mulheres na prática da prevenção precoce do câncer cérvico-uterino e câncer de mama, concomitante à sensibilização dos gestores de saúde para facilitar o acesso das mulheres a estes serviços.
O principal objetivo é educar a população, chamando a atenção para o perigo que essas duas doenças representam e a importância do diagnóstico precoce, fundamental para um bom prognóstico.
O câncer pode ocasionar estratégias profiláticas, tanto em nível da saúde mental quanto física, são de fundamental importância para a diminuição das ocorrências e melhoria do lidar com a doença. O conhecimento de formas efetivas de prevenção e manejo de condições sócio-ambientais são possíveis e isto deve ser assumido pelos profissionais de saúde de modo a elevar a qualidade de vida das pessoas.
As incidências de câncer de mama e de colo de útero continuam elevadas no nosso país (Ministério da Saúde, 2004) e as taxas de mortalidade precisariam ser reduzidas. Estudos que mostram a necessidade de melhoria na informação sobre o assunto, projetos de intervenção podem ser pensados, para levar ao conhecimento das condutas preventivas, incluindo uma revisão dos programas de disseminação de informações e prevenção existentes que possam resultar em mudança de atitude da população.
A mulher desempenha o papel de mãe, filha, esposa e profissional. Tem consciência, melhor do que ninguém, que deve cuidar de si, para enfrentar esta jornada com mais saúde. Portanto, deve previnir-se, pois o diagnóstico precoce ainda é a maior arma para manter-se saudável.


REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

- Alves CA. Câncer de colo de útero atinge mulheres mais jovens. [online]. São Paulo: UNIFESP; 2003. Disponível em: . (15 Março 2008).
- Coelho, FRG. Cãncer - manual de orientações para pacientes e interessados. Robe editorial, São Paulo, 1995.
- Frigoto S, Hoga LAK. Assistência à mulher com câncer de colo uterino: o papel da enfermagem. Rev Bras Cancerol 2003; 49(4):209-14.
- Instituto Nacional do Câncer (INCA). Câncer do colo uterino. [online]. Disponível em: http://inca.gov.br/câncer/utero/. (28 fev. 2004
- Instituto Nacional do Câncer (INCA). Recomendações básicas para o controle do câncer do colo do útero no Brasil. Rev Bras Cancerol 2000; 46(1):23-33.
- Pinho AA, França-Junior I. Prevenção do câncer de colo do útero: um modelo teórico para analisar o acesso e a utilização do teste de Papanicolaou. Rev Bras Saúde Matern Infantil 2003; 3(1):95-112.
- Pivetta, M. (2004). Câncer, esperanças divididas. Pesquisa FAPESP, 99, 46-53.

Autor: Hoverney Quaresma Soares