Artigo de revisão: os principais programas de tratamento usados para pacientes acometidos pela Fibromialgia.

Introdução

Froiep relatou, em 1850, que "pacientes com reumatismo apresentavam pontos endurecidos em seus músculos, os quais eram dolorosos à pressão.".
Em 1904, Gowers denominou essas alterações de fibrosite, onde enfatizou a sensibilidade à pressão, observando que não havia inflamação local, relacionando a presença de fadiga e distúrbio do sono.
Durante os anos 70, a fibrosite, como ainda era denominada, foi considerada causa comum de dor muscular, por outros, como manifestação de "tensão" ou de "reumatismo psicogênico", e pela Reumatologia, como sintomas clínicos inespecíficos, sem características de síndrome clínica.
A fibromialgia é uma síndrome reumatológica, sem etiologia conhecida, alcançando, principalmente, mulheres entre 40 e 55 anos, que tem como principal característica dor muscular difusa e crônica, presença de tender points específicos (o que serve como diferencial para diagnóstico dessa síndrome).
Para o diagnóstico ser fechado e confirmado como Fibromialgia, devem existir (pelo menos) 9 pontos dolorosos (tender points) utilizados como critério de avaliação, segundo o Colégio Americano de Reumatologia: inserção do músculo subocciptal; borda superior do trapézio ? porção média -, origem do músculo supra-espinhoso,espaços intervertebrais de C5 ? C7, 2ª junção costocondral, epicôndilo lateral, quadrante superior externo das nádegas, região do trocânter maior, e região supra-patelar.*
A maioria dos pacientes apresenta sono não reparador, piora da dor com serviços domésticos, nenhum fator de melhora da dor e distúrbios do sono como sintoma associado (grande parte também faz uso de antidepressivos), tem fadiga crônica, rigidez matinal, sensação subjetiva de edemas, cefaléia, depressão, síndrome do pânico e ansiedade.
Como a causa é desconhecida, os estudos apelam para predisposição genética, alterações neuroendócrinas, psicossomáticas e do sono, e/ou fatores externos como artrite, trauma, microtraumas musculares por descondicionamento, e, como influencia dos sintomas, encontramos as alterações climáticas, sedentarismo e estresses diários.
Este artigo tem como finalidade principal mostrar tratamentos efetivos no sentido de diminuição importante nos sintomas apresentados pelos indivíduos que tem diagnósticos conclusivos. Com isso, a revisão de bibliografia se mostrará indispensável para confirmação dos novos padrões de conduta fisioterapêutica (exercícios aeróbicos; alongamento muscular; crioterapia; TENS; medicamentos; conscientização do paciente) para melhora na qualidade de vida.

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Coleta de dados

Artigos da base de dados da Revista Brasileira de Reumatologia, Revista Brasileira de Fisioterapia e livros sobre o assunto, no período de 1.998 a 2.008.

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Análise de dados

Alguns artigos foram lidos, selecionados e serão, aqui, distribuídos de acordo com o tratamento proposto fazendo referência aos autores juntamente à bibliografia citada.

* Haun MVA, Ferraz MB, Pollak DF. Validação dos critérios o Colégio Americano de Reumatologia (1990) para classificação da fibromialgia, em uma população brasileira. Rev Bras Reumatol. 1999; 39: 221.

Exercícios aeróbicos
Os exercícios são frequentemente utilizados no tratamento da fibromialgia por serem intervenções de baixo custo que podem promover saúde em vários aspectos, sendo capaz de reduzir a dor, a fadiga e outros sintomas, com conseqüente melhora na qualidade de vida dos pacientes. Os exercícios aeróbicos de baixo impacto são citados na literatura como a intervenção de reabilitação física que promove maior ganho na diminuição do impacto dos sintomas da fibromialgia. Os benefícios dos exercícios aeróbicos para pacientes com fibromialgia ocorrem apenas entre oito e dez semanas após o início do programa, sendo necessários, portanto, programas mais longos para adaptação. Ressaltamos ainda que os benefícios alcançados com o exercício aeróbico dependem das variáveis: período, freqüência, duração e intensidade do exercício estabelecido no programa. (1-7)
Na prática, observa-se baixa adesão a exercícios mais intensos como os de condicionamento físico, os quais são praticados com maior freqüência semanal para obtenção dos resultados benéficos, o que pode gerar incompatibilidade de horário. Outro fator que pode ser determinante da baixa adesão é o constante aumento da intensidade da dor e da fadiga na fase inicial do programa de exercício. (1-7)
Os exercícios, mesmo que benéficos, ainda não mostram claramente os principais mecanismos de eficácia no alívio da sintomatologia dos fibromiálgicos, sendo que as atividades físicas são interrompidas pelo portador da síndrome, pois o limiar de dor aumenta significantemente, e, com isso, o paciente reduz a sua capacidade física (contudo, sabemos que a Fibromialgia pode ser causada pelo sedentarismo). (1-7)
A diminuição da capacidade física do paciente tem relação direta com a fadiga, dor e esforço pré/durante/pós exercício. Porém, esses pacientes, quando submetidos a exercícios, não mostram diminuição na capacidade aeróbia, embora exista um maior esforço durante a prática. (1-7)
A quantidade de dor experimentada está relacionada ao nível de condição física, e pacientes
com fibromialgia são geralmente física e aerobicamente mal condicionados. Além disso, estudos do fluxo sangüíneo no músculo demonstraram que os músculos e outros tecidos em pacientes fibromiálgicos sofriam de hipóxia. A falta de habilidade para contrair eficientemente o músculo sugere uma falta de habilidade para executar de forma adequada uma determinada tarefa. Os pacientes geralmente tornam-se mal-condicionados como resultado da limitação dos seus exercícios em função da dor ou da fadiga. (1-7)
A redução do sono, temporariamente aumentaria a fadiga, o que por sua vez reduz a vontade de se exercitar; por outro lado, a falta de exercício reduz a quantidade de sono reparador. Ambos, a diminuição do sono e a inatividade reduzem a liberação do hormônio de crescimento com provável repercussão sobre a síntese de proteínas. (1-7)
Isso mostra que a melhora da capacidade aeróbia nos exercícios não é o objetivo principal num programa de tratamento para fibromiálgicos. (1-7)
A importância de uma adesão no programa de exercícios aeróbicos, mostra para o paciente resultados benéficos a longo prazo, já que não existe um protocolo para uma sessão de tratamento, podendo variar as atividades inclusas, o tempo e a intensidade (caminhada na esteira, ergométrica e natação; 2 ou 3 vezes por semana; 30, 40 ou 60 minutos). (1-7)

Alongamento Muscular
Esse tipo de atividade física vem sendo usado como principal tratamento para promover a melhora da função física, na diminuição no aparecimento dos tender points, e na melhora da qualidade de vida. Isso porque no desenrolar do exercício, é respeitado o limiar de dor e esforço dos pacientes, fazendo com que os próprios sejam mais adeptos e então, os ganhos serão a longo prazo. (8-11)
Podemos dizer que os pacientes são acometidos em suas cadeias musculares. Assim, traçaremos um perfil de programa de alongamento a partir dessas informações, que serão colhidas na inspeção visual (por conta da postura antálgica) e no momento da palpação (tender points que ajudam a fechar um fisiodiagnóstico). (8-11)
A literatura mostra que as cadeias comprometidas são (quase sempre nessa ordem): posterior, inspiratória e ântero-interna do ombro. Entretanto, é função do Fisioterapeuta, enquanto monta um programa de tratamento, conscientizar seu paciente das estruturas do seu corpo (por isso, muitas clínicas recorrem à prática desses exercícios, em especial com esses pacientes, em frente ao espelho), o que permite ao fibromiálgico melhorar seu alinhamento postural e a manutenção dessa postura. (8-11)
Os fibromiálgicos têm uma sensação subjetiva de fraqueza muscular, favorecendo uma postura inadequada e deixando com que os músculos menos solicitados possam vir a ter algum tipo de lesão, como microtraumas nos exercícios. (8-11)
Estudos comprovam que esses pacientes têm maior tolerância e comprometimento com os exercícios de alongamento se comparados aos exercícios aeróbicos. Estes, então, são feitos com regularidade, permitindo que os pontos dolorosos sejam alcançados e trabalhados com mais eficiência. (8-11)
O processo de relaxamento contribui para que o paciente corrija o que está errado em suas relações com seu corpo, com outras pessoas e com suas próprias emoções. É uma oportunidade de reorganizar e reintegrar o que é percebido como desestruturado. A calma, conseqüente do relaxamento, e do bem-estar obtido podem mediar esse momento de reflexão para que o paciente
redimensione o significado da dor em sua vida e reintegre a seu corpo as partes que estão doente. (8-11)
As várias modalidades de técnicas de relaxamento se constituem em um importante meio para que o paciente obtenha: regulação de seu tônus muscular; liberação de uma energia, até então consumida por uma dinâmica corporal caracterizada por pontos dolorosos ou bloqueios musculares; reintegração das partes doentes a sua imagem corporal, isto é, aquela representação que formou de seu corpo ao longo da vida; identificação e assimilação de conteúdos que lhe possibilitem um comportamento novo e mais adaptado. (8-11)
Logo, o exercício de alongamento, vêm para recuperar progressivamente a integridade da fibra muscular em seu comprimento, reduzindo a tensão criada e mostrada pelos tender points, melhorando flexibilidade, postura e eficácia de movimentos em sua coordenação. (8-11)

TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea)
A utilização desse recurso fisioterapêutico pode ser usado como ferramenta adicional no programa de alongamento muscular, já que o TENS pode melhorar visivelmente a sensibilidade dos tender point, pois tem como principal finalidade analgesia, sendo uma corrente elétrica de baixa frequência, com o Sistema de Supressão da Dor (Teoria das Comportas ? o impulso elétrico gerado pelo TENS é regulada por neurônios e circuitos nervosos existentes na medula espinhal, tal circuito atua como mecanismo de inibição pré-sináptica, funcionando como um portão, permitindo que a analgesia seja percebida antes da dor). (12-16)
A "Teoria das Comportas" é um modelo anatomofisiológico que concilia os fenômenos excitatórios e inibitórios, que se manifestam da mesma maneira nos níveis espinhais e supra-espinhais. (12-16)
A corrente do TENS é modulada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor. Os eletrodos são colocados na superfície da pele, e os impulsos transmitidos de forma cutânea estimulam as fibras A beta, mielinizadas, que conduzem informações ascendentes. Assim, se a transmissão de estímulos através das fibras A for predominante, o sinal de dor conduzido pelas fibras C (também responsáveis pela condução da sensibilidade dolorosa) é inibido pelas células T, e não ascende dos tractos espinotalâmicos laterais para o tálamo. Por outro lado, se os impulsos das fibras C superarem os estímulos veiculados pelas fibras A, a dor irá prevalecer. Desse modo, a corrente, enquanto aplicada, promove uma hiper-excitação das A, com a finalidade de bloquear a transmissão das fibras C, o que explica o alívio da dor. (12-16)
Já o pós-efeito está relacionado com a liberação de opióides endógenos, que são os fármacos mais importantes no tratamento da dor. São conhecidos como hormônios neuropeptídeos que originarão agentes ativos após segmentação enzimática. Pertencem a 3 famílias de opióides neuropeptídeos: as dinorfinas (liberadas na medula espinhal com freqüência de 100 a 1000 Hz), as encefalinas e as endorfinas (as 2 liberadas no SNC com freqüências de 5 a 10 Hz), sendo estas últimas importantes no mecanismo de alívio da dor. (12-16)
Embora esse benefício se prolongue a curto prazo nos fibromiálgicos, a liberação de opióides endógenos pelo TENS ocorre especialmente em áreas cerebrais centrais de analgesia, envolvendo substâncias sedativas como serotonina, encefalinas e b-endorfinas, que atuam no hipotálamo. (12-16)
Com isso, a aplicabilidade e resultado do uso desse aparelho nos acometidos pela síndrome da Fibromialgia têm diminuição no limiar de dor nos tender points e diminuição na dor difusa. (12-16)

Terapia Manual e Crioterapia
A terapia manual pode ser uma importante aliada. O mecanismo de melhora obtido pela tem relação direta com a mobilidade, flexibilidade, melhora da dor e fadiga. (17-22)
Além disso, é citada por seus benefícios psicológicos na interação paciente e
fisioterapeuta, já que o contato entre os dois é direto e pode ser prolongado. (17-22)
Podemos usar como terapia manual a Pompage, Técnica de Jones, Cyriax, Massagem local e Shiatsu. (17-22)
O método promove um trabalho corporal em que o terapeuta conduz o paciente a uma alternância de toques e posturas, com movimentos que proporcionam alongamentos ou um simples relaxamento. (17-22)
Já a crioterapia, é citada pelo seus efeitos analgésico, anestésico, vasoconstrictor e prevenindo uma possível hipóxia secundária se existir algum trauma/microtrauma muscular na prática de exercícios pelo fibromiálgico. (17-22)
Com a fisiologia explicada abaixo, essa modalidade vem sendo buscada com mais freqüência para eficácia na corrida do bem-estar do paciente. (17-22)
Analgesia: age retirando calor do corpo; ação de prostaglandinas.
Anestésico: diminuição da condução nervosa por diminuição da ação dos mecanoceptores.
Hipóxia Secundária: minimiza o consumo de oxigênio com a redução do metabolismo aeróbio.
Vasoconstrictor: diminui a concentração de gás carbônico nas fibras musculares.
Esses são os efeitos locais do uso do gelo no fibromiálgico:
Anestésico;
Diminuição da dor;
Diminuição do espasmo muscular;
Estimula o relaxamento;
Permite a mobilização precoce;
Melhora a amplitude de movimento;
Reduz o edema e hematoma;
Diminui a circulação e os processos inflamatórios;
Preserva a integridade das células do tecido lesado (evita morte celular).
A escolha do método de crioterapia pode ser de várias formas. Esta vai depender da acessibilidade da região anatómica, do tamanho da área a ser tratada, do tipo de traumatismo e do tipo de resposta que se pretende obter. Assim, é possível utilizar: (17-22)
? Bolsas Frias: este tipo de bolsas podem ser compradas e são reutilizáveis, apresentando-se em diferentes tamanhos e formas. Muitas das vezes esta bolsa é substituída por um vulgar saco plástico, onde no seu interior se colocaram vários cubos de gelo (inteiros ou picado). Deve ser aplicado por períodos de 15 a 20 minutos e preferencialmente várias vezes ao dia.
? Compressas Frias: consiste em utilizar uma toalha molhada em água fria ou cubos de gelo (inteiros ou picado) dentro de uma toalha/pano e depois dobrá-la em forma de uma compressa;
? Massagem com gelo: o gelo em forma de bastão pode ser aplicado diretamente sobre a forma de massagem. É muito eficaz em zonas de pequenas dimensões;
? Aerossóis: consiste na aplicação de um spray pressurizado no local afetado.

Terapia em grupo e Equipe Multidisciplinar
Inicialmente aprovada para diminuir os custos e aumentar a eficiência, terapeutas rapidamente reconheceram uma série de benefícios terapêuticos positivos que não poderiam ser adquiridos a partir de um tratamento individual. A terapia em grupo consiste frequentemente em "falar" durante a terapêutica. (22-28)
Na terapia em grupo as interações entre os membros do grupo e os terapeutas tornam-se o material com o qual a terapia é conduzida, juntamente com experiências passadas e as experiências fora do grupo terapêutico. (22-28)
Refletindo um contexto social, a terapia quando feita em grupo permite uma oportunidade do paciente de observar e refletir sobre si mesmo, beneficiando-o através de uma participação ativa e através da observação, dando e recebendo apoio imediato, direta e/ou indiretamente sobre suas preocupações, problemas e as questões explícitas que afetam sua vida. (22-28)
Trabalhando através de um conjunto de questões pessoais, geram suporte em um ambiente confidencial e ajudam os outros a trabalharem também através deles. (22-28)
Ainda que adquirir novos hábitos seja algo difícil de ocorrer imediatamente, é papel do terapeuta orientar e acompanhar o paciente na busca por novas atitudes e, antes de tudo, criar condições para que a psicoterapia seja um momento em que o indivíduo reflita sobre a possível origem de seu problema e como lidar com ele daí para frente. (22-28)
A importância de uma equipe multidisciplinar (médico ? reumatologista-, fisioterapeuta, psicólogo e terapeuta ocupacional) está na manutenção e permanência dos ganhos nas terapias à longo prazo. (22-28)
A eficácia no programa de tratamento integrado proposto consiste na instrução de técnicas de auto-ajuda, cognitivo-comportamentais, relaxamento e informações básicas sobre a dor persistente e crônica. (22-28)
Por isso, esse tipo de intervenção gera um impacto positivo sobre o comportamento, estresse, e psicológico dos fibromiálgicos. É importante também, dar assistência informativa aos familiares. (22-28)
Contudo, deve-se incentivar aos pacientes rotinas cada vez mais "normais", como exercitar-se, rezar, conversar com os amigos, meditar, dormir, ingerir vitaminas e praticar algum hobbie, ao invés de cometer abuso no que diz respeito a medicamentos. (22-28)

Medicamentos
Os analgésicos e antiinflamatórios não hormonais têm sido usados com frequência no tratamento da Fibromialgia já que não há evidências de inflamação tecidual. (29-30)
Os antidepressivos também são uma importante arma no que diz respeito a melhora na qualidade de vida. (29-30)
Só que o tratamento medicamentoso isolado não é suficiente no controle da sintomatologia da Fibromialgia e na melhora dos aspectos da vida e nas AVD'S. Por isso, é importante associar terapias. (29-30)
O uso de antidepressivos no tratamento da fibromialgia é bastante comum, mas muitas vezes aparecem dúvidas sobre o seu uso e qual seriam suas ações. Muitos pacientes estranham utilizar antidepressivos, pois não se consideram portadores de depressão. E muitas vezes estão certos, mas apenas parcialmente ? muitos pacientes com fibromialgia não estão deprimidos, mas mesmo nestes, os antidepressivos podem ser úteis. (29-30)
Isso aparece pelo fato de que alguns médicos ainda consideram a fibromialgia como uma depressão mascarada, e, passam essa idéia para o paciente. O uso de medicações antidepressivas, então, seria o tratamento fundamental da fibromialgia. Porém, não é isto que acontece. O uso simples de antidepressivos não "cura" a fibromialgia, pois hoje se sabe que a fibromialgia não é simplesmente uma depressão que se manifesta com dor, mas uma síndrome dolorosa crônica.(29-30)
Essa classe de medicamentos eleva o nível de certas substâncias químicas no cérebro, como a serotonina e a noradrenalina. Baixos níveis dessas substâncias esta associado não só com depressão, mas também com fadiga e dor. Portanto, elevar a concentração dessas substâncias pode reduzir a dor nas pessoas que sofrem de fibromialgia. Além disso, os antidepressivos já demonstraram restaurar o sono de tais pacientes, assim como promovem um relaxamento da musculatura tensa. Para o tratamento da fibromialgia usualmente prescreve-se uma dose mais baixa do que aquela utilizada para tratar a depressão. (29-30)
Os antidepressivos tricíclicos possuem ação analgésica indireta, não causam dependência e não possuem efeito narcótico. Promovem aumento da quantidade de neurotransmissores como serotonina, dopamina e norepinefrina. Isso resulta em aumento na quantidade de sono profundo, favorecimento da transmissão neuronal mediada por serotonina, potencialização da ação analgésica das endorfinas e relaxamento muscular. (29-30)
Relaxantes Musculares são bastante utilizados no tratamento da fibromialgia. Eles relaxam a musculatura e ajudam na reestrutura do sono. (29-30)
Como a fibromialgia caracteriza-se por uma síndrome dolorosa crônica que não apresenta inflamação tecidual, medicamentos antiinflamatórios apresentam uma ação extremamente limitada. (29-30)
Os antiinflamatórios bloqueiam a ação de prostaglandinas, que são substâncias que veiculam a dor e a inflamação. (29-30)
Na fibromialgia os antiinflamatórios não são muito eficazes, porém auxiliam no controle da dor quando em associação com outros medicamentos. Atuam também em sintomas associados à fibromialgia como a tensão pré-menstrual, cefaléia e dor articular. (29-30)
Recomenda-se que os antiinflamatórios sejam usados na fibromialgia na abordagem de queixas dolorosas mais proeminentes. Quando são prescritos de forma contínua, o paciente deverá fazer controle das células sangüíneas, função hepática e renal periodicamente. Atualmente existem apresentações em gel ou emplastros que podem ser aplicados sobre a pele, no local da dor. (29-30)
Os antiinflamatórios apresentam efeitos colaterais possíveis, em especial quando são usados de forma contínua. Dentre esses destacam-se os efeitos gastrointestinais, a retenção hídrica, toxicidade hepática e renal, sem falar nos fenômenos alérgicos cutâneos e no risco de desencadear crise de asma. (29-30)
A injeção dos pontos de dor com anestésicos tópicos ou corticosteróides é eficaz a curto prazo, porém não é aprovada por todos os especialistas em fibromialgia. Da mesma forma, o bloqueio de raízes nervosas também não é unanimemente aprovado, uma vez que pode resultar em agravamento dos sintomas de dor. (29-30)
Como as dores apresentadas pelos pacientes podem ser insuportáveis durante a síndrome, o uso de corticóides pode ser fixado como somatório à terapia proposta. (29-30)

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Conclusão
Como a Fibromialgia se apresenta por sintomas diferenciados porém associados entre si, devemos lançar mão de todos os tratamentos possíveis acima citados em busca da melhora significativa, eficaz e duradoura do paciente.
Vários fatores (ambientais, climáticas, sociais e psicológicos) são capazes de influenciar nos sintomas e nas atitudes do paciente. A importância de se recuperar uma qualidade de vida é tão necessária quanto permitir que o próprio desenvolva as suas atividades normais.
Devemos tratar e orientar sempre o paciente e as pessoas que o cercam para que não haja um desentendimento por parte dos familiares que querem um retorno positivo na vida daqueles que são acometidos pela síndrome.
Então, com essa revisão de literatura, percebemos que o tratamento associado é a melhor forma de encontrar o bem para o fibromiálgico, com todas as perspectivas positivas e interação entre profissionais e paciente.
Autor: Danielle Carracena Cardozo

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