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ZUMBIDO E SUAS IMPLICAÇÕES NA QUALIDADE DE VIDA DE SEU

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
ZUMBIDO E SUAS IMPLICAÇÕES
NA QUALIDADE DE VIDA DE SEU PORTADOR
VALÉRIA X. FERREIRA
RECIFE
1999
ZUMBIDO E SUAS IMPLICAÇÕES NA QUALIDADE DE VIDA DE SEU
PORTADOR.
O objetivo deste estudo teórico foi realizar um levantamento dos
atuais conceitos e tratamentos do zumbido, já que esta queixa é muito comum
entre os pacientes que chegam até o otorrinolaringologista e/ou audiologista.
O Zumbido é considerado o 3º pior problema que pode acometer o
ser humano. Assim, torna seus portadores muitas vezes debilitados, impedindo a
sua vida normal.
Há consenso na literatura sobre o Zumbido ser decorrente de uma
atividade neural nas vias auditivas.
Existem várias classificações a respeito do zumbido, mas uma das
mais utilizadas divide o zumbido em subjetivo e objetivo.
Este trabalho teve como principal descoberta que mesmo as terapias
mais efetivas para o controle do zumbido, ainda parecem conferir resultados
satisfatórios na maioria dos casos.
Deste modo, torna-se necessária uma atitude positiva dos
profissionais, a fim de poder proporcionar algum grau de alívio ao paciente com
zumbido, aliviando sua ansiedade, tornando o zumbido menos problemático e
restaurando a qualidade de vida de seu portador.
TINNITUS AND IT?S IMPLICATIONS ON THE LIFE QUALITY OF IT?S
CARRIERS
The aim of this theoretical study was to organize a survey about the
current concepts and treatments concerning tinnitus. Once, many patients come to
the ear nose and throat specialist complaining about this problem.
Tinnitus is considered to be the third worst problem that can affect the
human beings thus, it might become na enormous hassle in the life of it?s carriers,
making it more difficult.
There is na agreement in the current literature about tinnitus, that
considers it to be a neural activity in the ear region.
There are several classifications concerning tinnitus, but one of the
most used, divides it into: subjective and objective.
This survey has found, that even the most effective therapies related
to the control of tinnitus, surprisingly, do not have satisfactory results in many of
the cases.
For this reason, a positive attitude os the professionals becomes
necessary: consequenty, the tinnitus patients nould feel more relieved, releasing
their anxiety and bringing back to them, their life quality.
A minha querida Mãe e ao Loro pelo incentivo, paciência
e compreensão nas horas mais difíceis.
SUMÁRIO
Introdução.................................................................................................................1
Discussão Teórica....................................................................................................3
Considerações Finais.............................................................................................19
Referências Bibliográficas......................................................................................20
Zumbido e suas implicações na qualidade de vida de seu portador
INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como objetivo fazer um levantamento dos atuais
conceitos, classificações e tratamentos de zumbido, uma vez que esta queixa é
tão comum entre os pacientes que chegam até o otorrinolaringologista e/ou
audiologista. E, talvez desanimados por dificuldades na escassez de dados sobre
o assunto e pela subjetividade da queixa, estes profissionais, muitas vezes, se
sentem despreparados, apresentando dificuldade em lidar com o portador de
zumbido.
O zumbido deve ser considerado como um sintoma de alguma
doença ou como seqüela de alguma agressão sofrida pelo sistema auditivo.
Deste modo, torna-se necessária uma atitude positiva dos
profissionais, a fim de poder proporcionar algum grau de alívio ao paciente com
zumbido. Para isso, é fundamental conhecer algumas das teorias atuais
envolvendo o assunto, assim como algumas controvérsias existentes a seu
respeito.
Alguns estudiosos contribuem para evolução do tema a ser visto e
são essas teorias que vamos conhecer um pouca mais a partir de agora.
DISCUSSÃO TEÓRICA
Milhões de pessoas sofrem de zumbido: aproximadamente 20% da
população experimenta zumbido alguma vez na vida. O zumbido é a percepção do
som quando não há qualquer ruído presente. O zumbido severo é considerado o
terceiro pior problema que pode acometer o ser humano, segundo pesquisa
realizada pela Public Health Agency of America, em 1984/85. Todas as demais
ameaças como câncer, paralisias, cegueira e surdez aparecem posteriormente na
lista. Como o zumbido, o corpo pode reagir como se estivesse constantemente
ameaçado. Quando esta situação excede a capacidade de tolerância da pessoa,
pode ocorrer estresse. Assim, o zumbido torna-se muitas vezes problema
debilitante, impedindo a vida normal e, em alguns casos, podendo até precipitar
um suicídio.
De acordo com FUDUKA (1997), zumbido é uma manifestação
otoneurológica que poder ser definida como sensação de um som percebido pelo
indivíduo independente de uma fonte sonora externa, é também denominado de
tinnitus ou tinido.
ALBERNAZ (1997) afirma que zumbido é uma sensação de som
gerado pelo próprio sistema auditivo ou pelas estruturas circunvizinhas.
Já BENTO (1998) define zumbido como uma ilusão auditiva, ou seja,
uma sensação sonora não relacionada com uma fonte externa de estimulação.
A definição dada pelo Inter Society Working Group on Hearning
Disability (1992) satisfaz a maioria das exigências "uma sensação de som que não
apresenta um estímulo externo acústico ou mecânico e não apresenta qualquer
origem fisiológico manifesta".
Há consenso na literatura sobre o zumbido ser decorrente de uma atividade
neural aberrante nas vias auditivas.
O zumbido pode ser classificado sob várias formas, mas, uma das
mais utilizadas classificações divide o zumbido em subjetivo ou objetivo. O
zumbido subjetivo é a forma mais comum e se traduz por uma atividade,
espontânea nas vias auditivas percebida como sensação sonora apenas pelo
paciente. No zumbido objetivo, tanto o paciente como um outro observador poder
ouvir um som que emana do conduto auditivo do paciente ou das regiões
adjacentes. Existe, ainda, um tipo mais raro de zumbido que não pode ser
encaixado em nenhuma das opções anteriores, manifestando-se por um som
ouvido apenas pelo observador, e não percebido pelo próprio paciente.
ATKINSON (1947), enumerou as possíveis causas de zumbido
objetivo como sendo: sopros vasculares, espasmos musculares, sons da
nasofaringe e cliques da articulação temporo-mandibular. Posteriormente, em
1968, HENTZER subdividiu os sopros vasculares em dois subtipos: tipo A, no qual
a antiografia mostraria alguma anormalidade antenal e tipo B, no qual nenhuma
alteração seria demonstrada, sendo chamado de zumbido objetivo essencial. Em
1973, COLES descreveu alguns tipos de zumbido objetivo e propôs a seguinte
classificação para o zumbido objetivo:
· Extrínseco: causado pela presença de corpo estranho animado
no conduto do paciente;
· Intrínseco: compreendendo sopros vasculares, mioclonia palatal,
sons da nasofaringe e cliques da articulação temporo-mandibular,
sendo que os sons manifestados por essas alterações poderiam
ser pulsáteis, cliques vasculares ou sons contínuos de alta
freqüência.
Para FUKUDA (1997), o zumbido pode ser periódico (ZPO) e
neurosensorial (ZNS).
· Zumbido periódico (ZPO)
O ZPO é o ruído gerado pelas estruturas próximas à orelha interna e
transmitido à cóclea. Apresenta causa definida que pode ser identificada e em
alguns casos pode ser objetivo. Sua relação com outras manifestações
otoneurológicas como tontura, disacusia neurosensorial, intolerância a sons
intensos, diplacusia ou mesmo ZNS não é usual, pois o ZPO não é primariamente
originário do labirinto. As causas do ZPO podem ser miogênica, vascular e tubal.
O ZPO miogênio pode ser causado tanto pelos músculos da orelha
média (tensor do tímpano e estapédio) como pelos músculos elevador do palato e
tensor do palato que alteram a fisiologia da tuba auditiva. O ZPO miogênico é o
que mais apresenta zumbido objetivo.
O ZPO de origem vascular é percebido pelo paciente como ruído
pulsátil síncrono com batimento cardíaco e causado pelo fluxo sangüíneo,
transmitido à orelha interna diretamente ou através da orelha média pode ser
causado pelo tumor glômico (julgar ou tímpano), anomalia na artéria carótida
interna (aneurisma, trajetória aberrante), fístula arteriovenosa, hipertensão arterial.
O ZPO tubal é causado pela tuba auditiva patente.
· Zumbido neurosensorial (ZNS)
O ZNS, que é referido pelo paciente como um ruído, semelhante a
apito, chiado, chuva, cigarra, etc. é o que mais freqüentemente incomoda o
paciente e é o mais difícil de ser tratado pelo médico, pois sua etiopatogenia e
fisiopatologia estão relacionadas com as que causam surdez neurosensorial e
tontura.
BENTO (1998) prefere dividir o zumbido de acordo com sua fonte de
origem: zumbidos gerados por estruturas paraauditivas, geralmente de origem
vascular ou mioclônica, e zumbidos gerados pelo sistema auditivo neurosensorial.
Segundo BENTO, essa divisão tem mais utilidade por ser paralela à
anatomofisiologia, das vias auditivas e por apresentar investigação diagnóstica e
tratamento diferentes para ambos os grupos.
· Zumbidos gerados por estruturas paraauditivas
As etiologias mais identificadas neste tipo de zumbido são:
neoplasias vasculares (comuns são os tumores glômicos timpânicos ou jugulares),
malformações arteriovenosas (comuns são as da Fossa posterior, a mandibular
não é comum, porém notória por causa do zumbido), hum venoso (fluxo turbulento
na veia jugular), contração muscular (contração sincrônica de um ou vários
músculos do ouvido médio ou do palato mole) e tuba patente (associada à rápida
perda de peso a então a radiação na região da nasofaringe).
Com exceção da mioclonia, o zumbido geral ocorre porque a cóclea
detecta o aumento de fluxo sangüíneo gera cinco zumbidos pulsáteis que
apresentam correlação clínica com os batimentos cardíacos.
Nos casos de mioclonia, pode haver construção muscular de um ou
vários músculos, provocando um zumbido semelhante a um "clique", sincrônico
com a fase de relaxá-lo da mioclonia e com o fechamento da tuba auditiva.
· Zumbidos gerado pelo sistema auditivo neurosensorial
Geralmente relacionados com a hiperatividade das células ciliadas
ou das fibras nervosas, ativadas por um desequilíbrio químico nas membranas
celulares ou por desarranjo dos estereocílios das células ciliadas.
Em 1970, Kiang propôs a existência de uma religião de transição
entre as células ciliadas normais e as células ciliadas anormais. Em outro estudo,
Von Bèkesy especula que a falta de inibição das células ciliadas anormais sobre
as células ciliadas normais resultaria no aumento da taxa de disparo espontâneo
das células ciliadas normais.
Moller, em 1984, sugeriu que fibras nervosas adjacentes poderiam
ser danificadas de tal modo que se formariam sinapses artificiais entre elas. Deste
fato decorreria uma transmissão entre fibras que seria percebida como zumbido.
Ainda em 1984, Eggermont sugeriu que a hipersensibilidade poderia
ser uma das causas de zumbido neurosensorial. Essa hipersensibilidade seria
provocada tanto por perda do mecanismo de inibição como pelo deslocamento
anormal da membrana bacilar em direção a escala timpânica.
Spoendlin (1987) relata que o zumbido pode decorrer da presença de
células ciliadas externas danificadas e células ciliadas internas normais. Logo
após, Tonndorf sugeri que o zumbido crônico seria causado por deaferentação
das fibras nervosas, analogamente ao que ocorreria com o mecanismo da dor.
Trabalho recentes enfatizam a possibilidade de alterações do influxo
de sódio e cálcio causarem zumbido, conforme demonstrado um detalhado
experimento biológico realizado por Jastreboff (1990).
A prevalência e a gravidade do zumbido costumam aumentar com a
idade. Como o número de idosos está em franca ascendência, cada vez mais
pacientes portadores de zumbido poderão ser identificados. Coles (1987) sugerem
que esse aumento da prevalência de zumbido em idosos seja independente da
exposição dos mesmos ao ruído. Axelsson & Ringdahl (1987) notaram que, nos
idosos, o zumbido passa a ser mais incômodo.
Trabalhos recentes como os de BENTO, FUKUDA, ALBERNAZ
mostram quais são as terapias, mais efetivas para o controle do zumbido.
Existem várias opções para o tratamento do zumbido que podem
proporcionar alívio:
ü Terapia de Oxigênio Hiperbárico
Usada na Alemanha em casos de surdez súbita e zumbido agudo,
tem resultados variáveis que chegam a 60% de melhora. Não mostra
resultados duradores replicáveis.
ü Medicamentos
Ainda não foi encontrado nenhum medicamento único específico e
seguro para o tratamento do zumbido, pois o zumbido não é uma doença, e sim
um sintoma que pode Ter muitas causas. Os medicamentos mais usados
apresentaram os seguintes resultados:
Ø Sedativos: no uso de Benzodiazepinas os resultados
variam entre 0 e 76% de alívio (Johnson, 1993) e podem
acarretar como efeitos-colaterais ansiedade e sonolência;
Ø Anti-convulsivantes: teste com carbemazepina em altas
doses (600-1000 mg/dia) em pacientes com zumbido
intenso não mostrou bons resultados e verificou-se efeitos
colaterais importantes (Melding e Goodey);
Ø Anestésicos locais: na aplicação intra-venosa da Lidocaína
e da Procaína observou-se redução temporária do zumbido
em 40% dos casos (Martin e Coleman, 1980), embora em
30% dos casos possa haver piora do mesmo (Duckert e
Rees, 1983). Além da difícil administração, esta técnica
traz vertigem violenta na maioria dos casos.
Ø Bloqueadores da cadeia de cálcio: 20 a 30% de melhora
(Davies, 1994);
Ø Ginkgo Biloba: tem efeito vaso-dilatador e efeitos que
variam de 0% (Coles,1992; Holgers, Axelsson e Pringle,
1994) a 36% de alívio (Sprenger, 1986);
Ø Aspirina: apesar de doses altas de aspirina causarem
zumbido, observou-se supressão do zumbido nos
pacientes cujo zumbido está associado a emissões
otoacústicas espontâneas ou emissões do produto de
distorção anormalmente altos (Penner, 1992).
ü Mascaramento
Segundo Kemp & George (1992), a maioria dos casos de zumbido
ocorre nas faixas etárias mais elevadas. Quanto à perda auditiva que pode
acompanhar o zumbido, Feldmann (1971) observou, na maioria dos casos,
relação com perdas auditivas em freqüências altas, associadas à idade ou
exposição a ruído.
O mascaramento é um dos vários tratamentos paliativos para o
zumbido, porém tem mostrado eficácia em termos de controle desse sintoma e
melhora da qualidade de vida do paciente.
O mascaramento consiste na emissão de estímulo sonoro estável,
sem flutuação em intensidade ou freqüência, fazendo com que o zumbido se torne
menos perceptível para o paciente (FELDMAN, 1971). Pode ser realizado através
de três tipos de aparelho: o aparelho de amplificação sonoro habitual (AAS), o
mascarador de zumbido propriamente dito ou a combinação de ambos num só
aparelho, com ajuste separado para o zumbido e para a disacusia. Todos esses
tipos funcionam com bateria e requerem moldagem prévia do conduto auditivo
externo, podendo o aparelho ser introduzido e retirado do conduto com facilidade
pelo paciente.
O fenômeno da Inibição Residual (IR) pode ocorrer em alguns
indivíduos e consiste na diminuição u ausência do zumbido por um determinado
período de tempo após o término da terapia com mascaramento. Kemp & George
(1992) observaram que esse fenômeno pode durar segundos a horas,
ocasionando efeito relaxante, principalmente pelo fato do mascaramento ser um
ruído sem significado.
Segundo Vernon, o estímulo mais efetivo para produzir a IR é o que
mais de perto simula o zumbido. Entretanto, Kemp & George (1992), observaram
que freqüências diferentes daquelas do zumbido também podem ser úteis para
mascarar. Esses autores ressaltaram, ainda, que ruídos de banda larga (white
noise) foram mais eficazes que os ruídos de banda reduzidas (narrow band/pink
noise) para obtenção do mascaramento.
A Inibição Residual, segundo Hinheliffe (1983), depende do ajuste da
freqüência central do mascarador que é, freqüentemente, menor do que a
freqüência do zumbido.
ü Estimulação elétrica
Com a verificação da supressão dos zumbidos de pacientes com
implantes cocleares foi retomada uma velha idéia da estimulação elétrica para
suprimi-los. Usam-se duas técnicas: por estímulos transcutâneos e outra sobre o
tímpano com resultados variáveis.
ü Biofeedback
É um método que objetiva ensinar ao paciente com obter um nível de
relaxamento corporal no qual a influência do zumbido na sua vida diária diminua
drasticamente.
Pode ser usado como terapia única ou combinada com outras formas
de tratamento para zumbido. Nele, dois parâmetros de medida objetiva do
estresse são monitorizados: a contração da musculatura frontal, através de um
eletrodo, e a circulação periférica, através de um sensor colocado no dedo da
mão.
Esse método necessita de sessões periódicas e de uma certa
disposição do paciente para realizá-lo.
ü Acupuntura
Essa terapia envolve a inserção subcutânea de agulhas finas em
determinadas áreas do corpo que podem ser estimuladas mecânica ou
eletricamente. Dessa estimulação resulta a liberação de opiáceos endógenos, os
sedativos naturais do corpo, que podem atuar local ou centralmente.
ü Hipnose
Pode ajudar o paciente a entrar num rápido estado de aprendizagem
levando sugestões ao subconsciente para alterar o comportamento. É importante
manter o controle de suas reações ao zumbido através de sugestões positivas que
podem ser colocadas em ação para a sua auto-ajuda.
ü Cirúrgico
Os procedimentos cirúrgicos podem ser utilizados no tratamento dos
zumbidos, em geral quando as outras alternativas terapêuticas fracassam ou não
tem indicação. Sempre que possível cirurgia deve ser dirigida no sentido
etiológico do problema. Na impossibilidade de assim se proceder, o tratamento
cirúrgico é em geral dirigido à secção seletiva ou não do VIIº nervo, com ou sem
destruição do órgão periférico, dependendo da via de acesso utilizada. Os
procedimentos cirúrgicos destrutivos do órgão periférico isolado, sem secção
neural, não parecem conferir resultados satisfatórios na maioria dos casos. A falta
de maiores conhecimentos da fisiopatologia do zumbido, como também as
dificuldades em seu diagnóstico fazem com que alguns resultados sejam
decepcionantes.
A secção neural deverá ser prudentemente colocada como uma
opção final.
ü Tratamento das Disfunções Temporo-Mandibulares (ATM)
Não há estudos controlados que provem a correlação entre
disfunções de ATM e zumbido, embora ambos possam coexistir, já que paciente
com problemas da ATM são comumente ansiosos e estressados. A situação pode
ficar ainda mais confusa porque 20% dos pacientes apresentam modificação do
zumbido devido a manipulações da face. Este dado é explicado em pesquisas
recentes em que se observou que as vias auditivas recebem informações do
sistema somato-sensório.
Por estes dados pode-se perceber que os resultados não são
totalmente satisfatórios e nem sempre podem se repetir em diferentes pesquisas.
ü TRT (Tinnitus Retraining Therapy)
Também chamado de Terapia de Habituação do Zumbido, foi
proposto um modelo neurofisiológico do zumbido, desenvolvido pelo Dr. Pawel
Jastreboff nos EUA e pelo Dr. Jonathan Hazell na Inglaterra, que serviu de base
para a criação de um tratamento inovador que tem tido resultados de melhora
significativa em mais de 80% dos pacientes do Centro de Tinnitus e Hiperacusia
da Universidade de Maryland em Baltimore. Tal tratamento vem sendo difundido
em diferentes países com índices semelhantes. O método é chamado TRT e tem
como objetivo principal habituar as reações físicas induzidas pelo zumbido.
A TRT ajuda o paciente a modificar os reflexos envolvidos nas
conexões do sistema auditivo com os sistemas límbico e nervoso autônomo,
treinando a parte subconsciente das vias auditivas internas a bloquear a chegada
do sinal do zumbido até o córtex.
O método consiste de duas partes de igual importância e que
seguem protocolos específicos para cada caso: sessões intensivas de orientação
dirigida e, muito freqüentemente, o uso de Geradores de Som (pequenos
aparelhos individuais que emitem um ruído constante de banda larga em
intensidade controlada). É importante saber que este som não deve mascarar o
zumbido, pois é impossível que alguém se habitue com um som se não conseguir
escutá-lo.
A continuidade do tratamento é fundamental para o seu sucesso. O
paciente deve atender a sessões de orientação duas vezes no primeiro semestre
de atendimento e depois a cada seis meses. Novos testes específicos são feitos
durante este período para avaliar o progresso do tratamento e para esclarecer
novas dúvidas que podem surgir. O acompanhamento se estende pelo tempo
necessário, que geralmente é de 12 a 24 meses. É importante observar que o TRT
poderá ser associado a outros tratamentos quando necessário, e que os
resultados terapêuticos podem variar para cada indivíduo.
Considerações finais
Com o levantamento de dados que colhi nessa pesquisa observei
que devemos sempre lembrar que zumbido é um sintoma e não uma doença e,
por tanto, o tratamento deve ser dirigido para a causa, sempre que possível.
Apesar de inúmeras pesquisas quanto aos mecanismos
Fisiopatológicos causadores do zumbido, estes ainda são desconhecidos, em sua
maioria.
Uma das razões pela qual é tão difícil a identificação desses
mecanismo é a variedade de causas possíveis e, principalmente, a ausência de
um modelo animal para estudo.
Ouvir atentamente a queixa do paciente, procurar estabelecer a
etiologia, utilizar a terapêutica mais adequada, orientá-lo em relação em relação
ao prognóstico, esclarecer suas dúvidas e manter estreita relação com o paciente
resultará em maior conforto, aliviando sua ansiedade, tornando o zumbido menos
problemático e restaurando a qualidade de vida.
Referência Bibliográficas
ALBERNAZ, Pedro Luiz Mangabeira ? Otorrinolaringologia para o clínico geral,
SP: Ed. AGE, 1997
BALLANTYNE, Jonh ? Surdez, PA: Artes Médicas Sul, 1995
BENTO, Ricardo Ferreira ? Tratado de Otologia, SP: Editora da USP: Fund.
Otorrinolaringologia, 1998
COLES, R. R. A. ? Some Varieties of Objective Tinnitus ? Br J Audiology 9: 1-6,
1975
COSTA, E. A. e Kitumara, S. Órgão do sentido: Audição. In. MENDES, R.
Patologia
FUKUDA, Y Zumbido: Diagnóstico e tratamento ? Ver. Bras. Med.
Otorrinolaringologia, 4(2): 39-43, 1997
GANANÇA, Maurício Malavasi ? Vertigem tem cura? ? SP: Lemos Editorial 1998
OLIVEIRA, J. A. A. ? Audição e Equilíbrio. In: Fisiologia Humana ? Tavares P.;
FURTADO, M.; SANTOS, F. ? RJ, Editora Ateneu, 1985 pág. 104
RUSSO, I. C. P. e SANTOS, T. M. M. ? A prática da Audiologia Clínica, 4ª edição,
SP, Cortez Editora, 1993, pág. 81-98
SANTOS, U. P. ? Ruído, riscos e prevenção. São Paulo, Hucitec, 19
Autor: Valeria Xavier Ferreira

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