CUIDADOS PRESTADOS À CRISE HIPERTENSIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HOSPITALAR



Clebiana Alves e Silva
Prof. Ms. Jailson Lopes de Sousa


RESUMO

A crise hipertensiva é uma das complicações da hipertensão arterial, qualificada por um aumento brusco da pressão arterial, podendo ocorrer danos nos órgãos alvos, o que potencializa risco de morte. Este artigo teve como objetivo Analisar os cuidados prestados à crise hipertensiva no atendimento de urgência e emergência através de produção científica. Trata-se de uma revisão bibliográfica. A seleção de trabalhos para esta revisão foi feita com base em pesquisa bibliográfica realizada em indexadores de produção científica (BIREME, LILACS, SCIELLO) com os descritores crise hipertensiva, atendimento de urgência e emergência na crise hipertensiva, foram escolhido artigos científicos completos e resumos publicados. Esse estudo enfocou a crise hipertensiva, mostrando a importância do atendimento de urgência, os fatores de risco associados à crise, as características comuns e os quadros clínicos apresentados. Torna-se então necessário a divulgação das diretrizes para o atendimento de crise hipertensiva, fornecendo, assim um atendimento de melhor qualidade, sem complicações e gastos desnecessários.


Palavras chave: Crise Hipertensiva; emergência hipertensiva; urgência hipertensiva;


1 INTRODUÇÃO

A crise hipertensiva é uma das complicações da hipertensão arterial, caracterizada por um aumento abrupto, inapropriado, intenso e sintomático da pressão arterial, podendo ocorrer lesão nos órgãos alvo (cérebro, coração, rins e artérias), o que potencializa risco de morte. Na crise hipertensiva, o que comumente ocorre é a elevação da pressão arterial diastólica em média de 120mmHg.
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1 Concluinte do Curso de Especialização em Urgência e Emergência do Instituto Brasileiro de Pós-graduação e Extensão (IBPEX). Graduado em Enfermagem. E-mail:[email protected]
2 Professor e orientador do IBPEX. Cirurgião-Dentista. Mestre em Saúde Coletiva.
Porém pode ocorrer em casos específicos, como na glomerulopatias agudas e na toxemia gravídica, o aumento da pressão arterial diastólica em torno de 100 a 110 mmHg (MARTIN et al., 2004).
Dessa forma a manifestação da crise hipertensiva pode ser classificada como emergência ou urgência hipertensiva. A emergência ocorre quando existe dano dos órgãos alvo, e risco eminente de morte o que requer uma redução rápida da pressão arterial, em questão de minutos, já na urgência hipertensiva não existe o risco imediato de morte podendo então ocorrer uma diminuição gradativa da pressão, em questão de horas (MARTIN et al,2004).
Segundo Guedes et al., (2005), com a elevação da pressão arterial, surge sinais e sintomas tais como: cefaléia severa, sensação de mal-estar, ansiedade, agitação, tontura, dor no peito, tosse, falta de ar, alterações visuais e vaso espasmos.
Para Feitosa-Filho et al., (2008), entre todas as visitas na sala de emergência, 3% delas, são decorrentes do aumento eminente da pressão arterial. Dentre esses casos estima-se que 1 a 2% são pessoas hipertensas que apresentaram um conjunto de sinais e sintomas adjunto a elevação inesperada da pressão arterial (PA) que resultou no atendimento de urgência.
Sendo assim os números de casos de hipertensão têm sofrido uma queda a partir de 1940. Pois até então a hipertensão arterial não era considerada como uma patologia que pudesse desencadear grandes complicações, pelo contrário, era vista como um componente da circulação, responsável por forçar o sangue através das artérias escleróticas aos diversos tecidos. Em 1940, deu-se o início a adoção da terapia medicamentosa para os pacientes com hipertensão, diminuindo a morbimortalidade (FRANCO, 2002).
Atualmente a hipertensão arterial sistêmica (HAS) vem atingindo cerca 15 a 20% da população brasileira, sendo classificada como um dos fatores de risco cardiovascular. Embora exista uma variedade de medidas terapêuticas para o tratamento crônico da doença, os índices de controle adequado da HAS são inferiores ao esperado, ocorrendo uma grande procura ao atendimento de urgência e emergência de pacientes acometidos de crise hipertensiva (MONTEIRO JÚNIOR et al., 2008).
Dentro dessa perspectiva o presente estudo justifica-se, pelo fato, de que no primeiro contato com a equipe de emergência, na triagem, ocorre a classificação do atendimento, de acordo com a necessidade e a severidade. Caso ocorra algum erro neste momento, todo o processo seqüente será comprometido. O estudo teve como objetivo analisar os cuidados prestados à crise hipertensiva no atendimento de urgência e emergência através de produção científica publicadas previamente.


2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICO

O estudo tratou-se de uma revisão bibliográfica, que de acordo com Cerco e Bervian (1983) esta, visa reunir, analisar e discutir informações a partir de documentos já publicadas, objetivando fundamentar teoricamente um determinado tema. A seleção dos artigos foi feita com base em pesquisa bibliográfica realizada na base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BIREME, LILACS, SCIELLO) com os descritores crise hipertensiva, pseudocrise hipertensivas, atendimento de urgência e emergência. Foram artigos escolhidos: artigos científicos completos e resumos publicados. A coleta de dados foi efetuada em dois momentos: o primeiro momento ocorreu no dia 20 de junho de 2010, em que foram selecionados artigos e materiais a respeito da metodologia e sobre crise hipertensiva. Os textos fundamentaram a construção da Introdução e Metodologia deste artigo. O segundo momento foi no mês de janeiro de 2011, o qual foi construído os Resultados e Discussão utilizando artigos que abordam a assistência da equipe de saúde no atendimento de crises hipertensivas. Foram utilizadas também outras literaturas que completam o tema o qual não estavam disponíveis na Biblioteca Virtual de Saúde.


3 RESULTADOS E DISCUSSÃO


Dentre os artigos encontrados e escolhidos para o desenvolvimento do estudo, alguns deles foram publicados na Revista Brasileira de Cardiologia, sendo todos de autoria dos profissionais médicos cardiologistas, nefrologistas, enfermeiras e estudantes de enfermagem. Observa-se que são estudos recentes tendo em vista que o período de publicação foi entre 2001 a 2009. A crise hipertensiva pode se classificar em dois quadros clínicos distintos, o primeiro de forma branda ou moderada, apresentando sintomas como tontura, cefaléia e zumbido, sem lesão de órgãos alvos, esse quadro de crise hipertensiva é denominado como urgência hipertensiva (IV BRAZILIAN GUIDELINES ON HYPERTENSION, 2004). A segunda forma clínica, ocorrendo à possibilidade de lesão nos órgãos alvos, os sintomas são mais intensos, podendo ocorrer dispnéia, dor precordial, coma e até a morte, tendo então uma emergência hipertensiva. Desta forma, o emergencista ou o profissional de enfermagem deve diferenciar esses dois quadros para decidir qual a melhor conduta diante da situação presenciada (FEITOSA-FILHO ET al, 2008).
Feitosa-Filho et al. (2007), ao avaliar as características dos pacientes que chegavam à Unidade de Emergência, concluiu que a maior parte deles eram jovens, do sexo masculino, tabagistas e com consumo constante de álcool, sendo que 1/3 não apresentava nenhuma história pregressa de hipertensão.
A modificação da pressão arterial pode aparecer com a elevação inadequada dos níveis circulatórios de substâncias responsáveis pela vasocontrição das artérias (norepinefrina, angiotensina ou a vasopressina) que acarreta o aumento da resistência vascular sistêmica. Em conseqüência, forças de cisalhamento desencadeiam danos endoteliais seguidos de fibrinas e plaquetas. Nos casos de pacientes com hipertensão crônica esse processo desencadeia alterações mais amenas, visto que, devido à cronicidade da doença, o sistema vascular sofreu alterações como uma remodelação ou uma hipertrofia, o que expande o limite de auto-regulação da circulação sanguínea e permite a adequação dos órgãos-alvos aos níveis de pressão elevados (GUASQUES; ROLANDI; CESARINO, 2008).
Segundo Franco (2002) as manifestações clínicas da crise hipertensiva são bastante inespecíficas: cefaléia, náuseas e vômitos, vertigens, estremecimento, juntamente com o aumento da pressão, que irá variar de caso para caso. O nível pressórico não precisa necessariamente estar muito elevado para se caracterizar uma emergência hipertensiva. Uma pressão arterial de 160/100 mmHg em um adolescente com glomerulonefrite pode desenvolver encefalopatia hipertensiva, ou também com esse mesmo nível pressórico uma gestante com edema e proteinúria pode ter uma convulsão decorrente da eclâmpsia, ambas as patologias classificadas como emergência hipertensiva. Muitas vezes, mesmo ocorrendo um nível pressórico muito elevado, não é caracterizado como uma emergência hipertensiva, como é no caso de uma pessoa idosa assintomática sem risco de lesão em órgãos alvos. Por isto, a abordagem das condições clínica do paciente requer uma avaliação precisa; a anamnese consiste no levantamento de informações necessárias para caracterizar a crise e delinear o tratamento indicado (GUASQUES; ROLANDI; CESARINO, 2008).
Entretanto os tópicos indispensáveis na anamnese são sintomas atuais, preexistência da hipertensão e de crises hipertensivas, manifestações neurológicas, sintomas de comprometimento renal e medicamentos e drogas em uso (PRAXEDES et al., 2001). O exame físico é feito para a obtenção dos dados do quadro clínico, sendo orientados para a verificação de danos nos órgãos alvos, utilizando-se da técnica de palpação de pulso nos membros, da ausculta cardíaca e pulmonar para a verificação de sopros, galopes e congestão. O exame de fundo de olho é indispensável nos casos de suspeita de crise hipertensiva (FEITOSA-FILHO et al., 2008).
Para Franco (2002) o exame de fundo de olho procura alterações visíveis não precisando então do uso de colírios vasodilatores, visto que os mesmos poderão causar crise de glaucoma, caso a pessoa tenha essa patologia ou ainda causar alterações que irão dificultar a análise neurológica do paciente. Os exames complementares são de suma importância para a avaliação do quadro hipertensivo e para identificação dos órgãos afetados. O exame de urina delimitará a existência de proteinúria e hematúria, o Raio X de tórax irá investigar a área cardíaca e possível congestão pulmonar e o eletrocardiograma evidenciará alguma hipertrofia sobrecarga, arritmias e distúrbios de condução. Esses exames serão classificados de acordo com a análise realizada na anamnese e no exame físico (PRAXEDES et al., 2001). Após a classificação do caso em urgência ou emergência hipertensiva são realizados os exames complementares específicos para cada patologia. O tratamento deve ser iniciado, avaliando o tempo de duração, traçando metas e estabelecendo a intensidade da pressão a ser atingida (GUASQUES et al, 2008; PRAXEDES et al, 2001).
Dentro dessa perspectiva Martin et al. (2004), realizaram um estudo retrospectivo no departamento de emergência de um hospital universitário, analisando os prontuários médicos dos pacientes atendidos. Os pacientes com crise hipertensiva totalizaram 452, representando 5% de todo atendimento clínico cirúrgico, dentre eles 273 de urgência e 179 de emergência hipertensiva. Os fatores de riscos identificados relacionados às crises hipertensivas foram o tabagismo e o diabetes mellitus.
A pseudocrise hipertensiva ocorre constantemente no atendimento de emergência. O que difere esses pacientes é que apesar da alteração dos níveis pressóricos, quando avaliados com exames complementares não há indícios de lesão rápida em órgãos-alvo, nem risco eminente de vida. Esses pacientes comumente têm história pregressa de hipertensão, porém está inadimplente com o tratamento de controle da doença, o que acarreta o aumento da pressão. O que também pode levar a elevação transitória da pressão arterial e o acontecimento dessas pseudocrise são fatores como: algum evento emocional, doloroso, ou desconforto como enxaqueca, tonturas, cefaléias e manifestações de síndrome do pânico (PRAXEDES et al., 2001).
Sendo assim ao realizarem um estudo sobre a prevalência da pseudocrise hipertensiva, Sobrinho et al. (2007), comparou dados de hospitais públicos e privados e concluiu que entre os 110 pacientes estudados, 48% apresentaram pseudocrise hipertensiva, sendo que a maior parte deles se concentrava do serviço privado (59%). Entre os hospitais a frequência de erros de diagnósticos em relação à crise hipertensiva é semelhante, em torno de 94% no serviço público e 95% no serviço privado. As inovações nas terapias farmacológicas para hipertensão arterial tornam possíveis as reduções agudas da pressão arterial, mas deve ser levada em consideração a necessidade de se reduzir a pressão, sem, contudo comprometer a perfusão sanguínea para os órgãos alvos (FRANCO, 2002).
Dessa forma Guasques, Rolandi e Cesarino (2008) e Praxedes et al. (2001) afirmam que a pressão arterial média deve ser reduzida no máximo 25%, comparando com os níveis anteriores. Uma forma segura e prática da redução da pressão é a não redução imediata da pressão diastólica a níveis inferiores a 100 mmHg. O tratamento deve ser continuamente monitorado, visto as possibilidades de complicações como um hipofluxo cerebral ou coronariano, e a qualquer sinal de complicações é preciso uma reavaliação das doses e dos medicamentos utilizados. A classificação do caso em urgência hipertensiva, emergência hipertensiva e pseudocrise hipertensiva são de suma importância para a escolha da terapia medicamentosa. Monteiro Júnior et al. (2008) em seu estudo realizado em um pronto socorro, constataram que a conduta médica frente a escolha da terapia adequada de acordo com a classificação dos casos, foi correta em 42% dos casos, sendo inadequada em mais da metade dos atendimentos, o autor enfatiza a ocorrência do uso inadequado dos medicamentos anti hipertensivos para pacientes que não apresentavam o quadro de crise hipertensiva e justifica esse acontecimento, pela falta de uma padronização do atendimento a pessoa com hipertensão arterial. A crise hipertensiva faz parte da rotina dos centros de emergência clínica, sendo assim toda equipe deve ser treinada na identificação correta do quadro apresentado para lidar frente a esses casos, isso não é um problema de responsabilidade exclusiva do especialista da área, mais sim de toda a equipe de saúde. Podendo ser diferenciada se é uma emergência ou uma urgência hipertensiva, através de uma história clínica cuidadosa, exame objetivo e rigoroso que inclua exame neurológico com fundoscopia esse realizado pelo médico especialista, palpação dos pulsos periféricos e realização de exames complementares de diagnóstico adequados, pois dela depende a estratégia e a abordagem terapêutica.
A crise hipertensiva apresenta controvérsias relacionadas principalmente ao diagnóstico correto, à diferenciação de emergência e urgência, às dificuldades de avaliação e à escolha da terapêutica adequada. Este fato assume maior importância quando se considera que o diagnóstico e o tratamento adequados previnem as graves lesões decorrentes desta situação médica. Portanto, a avaliação e o diagnóstico da CH devem ser realizados de modo dirigido e com objetividade (FRANCO, 2002).
A abordagem do paciente com crise hipertensiva requer uma avaliação clínica e complementar realizada em local apropriado em centros de emergências clínicas e de retaguarda hospitalar. A seguir apresentamos dez passos seqüenciais de abordagem do paciente com crise hipertensiva, de tal forma que a investigação clínica e complementar obtenha as informações necessárias para o diagnóstico e estabelecimento da melhor estratégia de tratamento (FRANCO, 2002).
A Crise hipertensiva pode ser divida em emergência e urgência hipertensiva caracterizando-se por elevação acentuada da pressão arterial (PA) levando ou associando-se a comprometimento e deterioração rápida de função de órgãos-alvo e risco imediato de vida. É uma condição que requer redução rápida e gradual dos níveis pressóricos, sendo o tempo medido em minutos até a alguma horas. Geralmente requer uso de drogas parenterais e observação em unidade de terapia intensiva (VARON J & MARIK PE, 2000). A urgência hipertensiva se caracteriza por elevações rápidas da pressão arterial, porém sem evidências de lesões em órgãos- alvo e sem risco de vida iminente, permitindo redução mais lenta dos níveis de PA em um período de 24 a 48 horas, utilizando-se geralmente de medicamentos orais. Um fato importante de ocorrência freqüente no atendimento da crise hipertensiva é a chamada pseudocrise hipertensiva (OLIVEIRA, 2008).
O aumento da PA causa enorme preocupação dos médicos que prestam assistência nos serviços de atenção primária ou nas emergências hospitalares, levando-os a tratar os pacientes com pseudocrise de forma mais agressiva, fato constatado por (Monteiro Júnior, et al. 2008) ao demonstrarem que 64,5% dos pacientes hipertensos, caracterizados como portadores de pseudocrise hipertensiva, foram atendidos em uma unidade de emergência e, inapropriadamente, conduzidos como crise hipertensiva (CH). Nestes pacientes, independente dos níveis pressóricos, não há evidências de lesão aguda de órgãos-alvo nem risco imediato de vida, quando se avalia o paciente com os recursos usuais, principalmente baseado na história clínica e no exame físico, além de exames complementares básicos (LESSA, 2001).
Assim geralmente, são pacientes hipertensos tratados ou não, encaminhados ao setor de emergência hospitalar por apresentarem medidas de PA muito elevadas e que se apresentam oligossintomáticos ou assintomáticos, portanto portadores de hipertensão crônica grave não complicada e não controlada. Deve-se ressaltar, nestes casos, que são necessárias uma reorientação e uma reavaliação do médico. Outro grupo de hipertensos pode apresentar elevação transitória da pressão arterial diante de algum evento emocional, doloroso, ou desconforto, como enxaqueca, tontura rotatória, cefaléias vasculares de origem músculo-esquelético e manifestações da síndrome do pânico, caracterizando também uma pseudocrise hipertensiva (TAVARES; KOHLMANN JUNIOR, 2001).
Dessa forma o diagnóstico deve ser realizado baseando-se na investigação clínica e complementar definida na abordagem da CH, utilizando-se os critérios definidos que diferenciam a urgência da emergência hipertensiva. O controle da PA na urgência hipertensiva deve ser feito em maior tempo (24 a 48 h). A terapêutica pode ser instituída após um período de cerca de 2 horas de observação clínica em ambiente calmo e de pouca luminosidade, condição que ajuda a afastar situações de pseudocrise hipertensiva, que podem ser resolvidas somente com o repouso e, às vezes, com uso de analgésicos ou tranqüilizantes. Essas medidas podem reduzir a PA sem a necessidade do uso de anti-hipertensivos (TAVARES; KOHLMANN JUNIOR, 2001).

4 CONCLUSÃO


Dentro deste contexto notou-se que a crise hipertensiva tem sido cada vez mais frequente no setor de urgência. Embora já exista um programa nacional de tratamento de hipertensão arterial, a maioria dos autores estudados afirmou que esses são os casos que mais procuram à unidade de emergência, visto a não adesão do tratamento corretamente. De acordo com o que foi visto, fica clara a importância do profissional de saúde que trabalha no setor de urgência e emergência orientar as pessoas a aderirem ao tratamento da hipertensão arterial, visto que as pessoas que chegam até este setor apresentando o quadro de crise hipertensiva precisam se conscientizar e agir corretamente, pois caso contrário, eles procurarão o atendimento novamente. Observou-se também que o atendimento a crise hipertensiva muitas vezes é negligenciado, pois não há um consenso dos profissionais de saúde em relação a diferenciação de quando é uma urgência ou uma emergência hipertensiva para que o tratamento seja escolhido de forma adequada. Dessa forma os profissionais que trabalham na atenção básica devem criar estratégias que visem à promoção, proteção e manutenção da saúde das pessoas hipertensas para evitar as alterações da pressão arterial. Os artigos mostraram que as publicações são recentes e desta forma reforça a necessidades de outros estudos que visem divulgar as diretrizes para o atendimento de crise hipertensiva, fornecendo assim um atendimento de melhor qualidade, sem complicações e gastos desnecessários.


REFERÊNCIAS


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Autor: Clebiana Alves


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