Eclampsia – o acompanhamento pré-natal é a melhor forma de prevenção



ECLAMPSIA – O acompanhamento pré-natal é a melhor forma de prevenção

O acompanhamento pré-natal periódico é necessário para que a gravidez evolua com segurança. Deve incluir aspectos fundamentais como: receber com dignidade a gestante e seus familiares, fornecer informações para o entendimento das usuárias e, adotar condutas e procedimentos benéficos para o desenvolvimento saudável da gravidez, parto e nascimento. Assim, a atenção básica à mulher no ciclo gravídico e puerperal compreende medidas de prevenção e promoção da saúde, além de detectar e tratar precocemente intercorrências que propiciem evolução desfavorável para a mãe e ou para o feto. Dentre essas intercorrências encontra-se a doença hipertensiva da gravidez que se constitui em uma das mais importantes complicações do ciclo gravídico-puerperal por apresentar alto risco de morbidade e mortalidade para o binômio mãe-filho.

Hipertensão na gestação é quando ocorre pressão alta (níveis de pressão maiores que 140/90mmHg)em gestantes. Ahipertensão induzida pela gestação ocorre entre a 20.ª semana de gravidez e o final da primeira semana depois do parto e desaparece em até 6 semanas após o parto.

Os estados hipertensivos na gestação são classificados em três categorias principais: hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclampsia e eclampsia); hipertensão crônica antecedendo a gestação e hipertensão crônica com toxemia superposta.

A pré-eclampsia é caracterizada por tensão arterial elevada (hipertensão) acompanhada pela eliminação de proteínas pela urina (proteinúria), retenção de líquidos (edema), e às vezes, anormalidades na coagulação, ocorrendo no final da gestação. A eclampsia é uma forma de pré-eclampsia mais grave, que provoca convulsões ou coma.

A hipertensão crônica é a evidencia de doença arteriolar, tendo conhecimento de que a hipertensão estava presente antes da concepção ou teve inicio muito cedo na gestação. As pacientes hipertensas tendem a desenvolver mais facilmente a pré-eclampsia superposta.

A hipertensão crônica com pré-eclampsia superposta ocorre em mulheres com hipertensão crônica podendo desenvolver uma fase acelerada de sua doença no final da gravidez, muitas vezes vindo acompanhada de oligúria ou evidência e coagulação intravascular generalizada. Esse quadro representa uma emergência clinica. A causa exata da pré-eclampsia, ainda, não foi identificada.

DHEG – Doença Hipertensiva especifica da gestação

As síndromes hipertensivas da gravidez mantêm como as principais causas de mortalidade materna. No Brasil e nos EUA a hipertensão ocorre em 10% de todas as gestações, (...) sendo importante causa de morte materna e perinatal. É considerada uma doença multissistêmica, pois afeta diversos órgãos importantes. É classificada em duas formas básicas: a pré-eclampsia (leve e grave), marcada pelo inicio da hipertensão aguda após a vigésima semana de gestação e presença de proteinuria e a eclampsia, caracterizada por convulsão ou coma (não atribuíveis a outras causas), que surge a partir da 20º semana de gestação, podendo estender-se ao final da primeira semana após o parto.

A pré-eclâmpsia é caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados na gestação, após a 20ª semana, associada à proteinúria. Responsável por grande parte das indicações de interrupção prematura da gestação tem sua etiologia ainda não esclarecida. Entretanto, a teoria mais aceita, atualmente, é a da "má placentação": uma invasão trofoblástica deficiente levaria a uma lesão endotelial com espasticidade difusa, associada à hipercoagulabilidade, inflamação, hiperlipidemia e resistência insulínica.

As pacientes acometidas podem evoluir, em casos mais graves, para episódios de eclâmpsia, edema agudo de pulmão, síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes e Low Platelet), AVC (acidente vascular cerebral) e oligúria (com possível evolução para insuficiência renal). Por esse motivo, a pré-eclampsia é uma das causas mais importantes de internação em unidades de terapia intensiva obstétrica.

É mais frequente nas primigestas e nas mulheres que já têm a tensão arterial elevada ou que sofrem de um problema nos vasos sanguíneos. A pré-eclampsia verifica-se em 7 % das mulheres grávidas e a incidência na população geral é de 5%-10% e de 22% para as filhas e de 38% para as irmãs de mulheres com pré-eclampsia.

No entanto, desconhecem-se as causas da pré-eclampsia e da eclampsia. O risco mais importante da pré-eclampsia é o desprendimento prematuro da placenta da parede uterina.

Enquanto a pré–eclampsia e a eclampsia afetam tipicamente nulíparas jovens, a síndrome HELLP geralmente acomete multíparas com idade mais avançada. Além disso, as pacientes com síndrome HELLP geralmente são brancas e com mau passado obstétrico.

A associação da síndrome HELLP ao diagnóstico já existente de pré–eclampsia/ eclampsia aumenta sua morbimortalidade. Óbitos relacionados a esta condição clínica têm sido constantemente relatados, com freqüência variando entre 1 e 24%. A mortalidade atinge cifras ainda mais altas quando o atendimento a essas gestantes é feito fora de centros terciários. Por outro lado, a mortalidade perinatal pode chegar a 40%%.

Pré-eclâmpsia leve

Definida como ocorrência de hipertensão, proteinúria e edema após a 20ª semana da gestação. Níveis de 140 x 90mmHg ou mais. Proteinúria, quando há excreção de 300mg ou mais de proteína na urina de 24 horas. Surge quando a endoteliose capilar glomerular já estiver estabelecida. Edema, quando for generalizado, de início súbito, quando persistir após repouso de 12 horas ou quando houver ganho de peso de mais de 2.275g em uma semana.

Pré-eclâmpsia grave

Ocorre quando a gestante apresentar um ou mais dos sintomas a seguir e quando a PA for igual ou maior que 160 x 110mmHg.  Proteinúria >= 5g /24 horas; Oligúria; Sinais de insuficiência cardíaca incipiente; Sinais premonitórios de eclampsia (cefaléia, escotomas áreas sem visão), dor no hipocôndrio direito e confusão mental); Síndrome HELP (Hemolisis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Count). Esta é uma complicação da pré-eclampsia de alta morbi-mortalidade que se apresenta com: Elevação de enzimas hepáticas, Trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000/ m3), Anemia hemolítica microangiopática e Crescimento intra-uterino retardado (CIUR).

Quando a pré-eclâmpsia surge antes da 28ª semana, o risco materno-fetal aumenta significativamente, pois o tratamento definitivo da eclampsia e da pré-eclampsia é o parto. Todo o tratamento médico visa à condução de vitabilidade fetal e materno para que se alcance a 34ª semana ou após, pois, então, teremos mais possibilidade de reduzir o risco materno-fetal.

Sindrome hellp

HELLP é a sigla usada para descrever a condição de paciente com pré-eclâmpsia grave que apresenta hemólise, níveis elevados de enzimas hepáticas e contagem baixa de plaquetas.

A síndrome HELLP é o achado extremo do espectro de alterações que ocorrem na hipertensão induzida pela gestação/pré-eclâmpsia  e como seus sinais e sintomas são confundidos com os da pré-eclâmpsia grave (dor epigástrica ou no quadrante superior direito, náusea e mal estar), as formas leves podem passar desapercebidas se não é feita a correta avaliação laboratorial. Assim, o diagnóstico é feito apenas quando a síndrome HELLP está bastante avançada. Essa síndrome se acompanha de aumento da morbidade e mortalidade maternas e perinatais. A morbidade e mortalidade maternas são dependentes da gravidade da doença, ao passo que a morbidade e mortalidade perinatais dependem mais da idade gestacional. Enquanto em centros de cuidados terciários a mortalidade materna é de apenas1 a 2%, em outros centros é mais elevada, oscilando ao redor de 24%.

Sintomas e sinais

Quando a mulher grávida sofre de uma eclampsia, geralmente pode apresentar sintomas como convulsões, agitação intensa, perda da consciência e ausência de respiração durante breves períodos, além de possíveis dores músculo-esqueléticos e alterações na retina ocasionadas pela hipertensão.

No caso de que sofra uma pré-eclampsia, pode apresentar sintomas como inchaço das mãos, rosto, tornozelos e pés, ganho exagerado de peso, dor de cabeça forte e persistente, alguns transtornos visuais, dor no abdômen superior, pressão sanguínea alta, sangue na urina, taquicardia, náuseas e vertigem, etc.

Tanto a eclampsia como a pré-eclampsia podem também alterar os resultados analíticos do hematócrito, ácido úrico, creatinina, e diferencial sanguíneo. Um exame de urina pode demonstrar se existe proteína presente na urina da mulher grávida.

Diagnostico

Diante da suspeita clínica da presença de doença hipertensiva específica da gravidez, solicitar provas que possam confirmar o diagnóstico.

Proteinúria: A presença de proteinúria significativa é o gold standard para o diagnóstico. Considera-se significante valor acima de 300mg em 24 horas. A presença de proteinúria significativa justifica a internação hospitalar. Níveis crescentes estão correlacionados à gravidade da patologia, caracterizando pré-eclâmpsia grave quando acima de2,0 g em 24 horas.

Ácido úrico: a elevação de seus níveis no sangue materno presumivelmente está relacionada à redução da excreção renal. As possibilidades de ampla variabilidade dos níveis plasmáticos fazem com que seu valor preditivo positivo seja muito baixo. Valores superiores a 6,0 mg/dl, confirmados em mais de uma avaliação podem auxiliar no diagnóstico. Por outro lado não existem evidências que permitam utilizar tal avaliação com o propósito de predição da doença e muito menos como parâmetro prognóstico.

 

Tratamento

Ao contrário da tensão arterial elevada (hipertensão), a pré-eclampsia e a eclampsia não respondem aos diuréticos (fármacos que eliminam o excesso de líquido) nem às dietas de baixo teorem sal. Aconselha-sea mulher a que consuma uma quantidade normal de sal e que beba mais água. O repouso na cama é importante. Em geral, também é aconselhada a virar-se sobre o lado esquerdo, visto que assim é exercida menor pressão sobre a grande veia do abdómen (veia cava inferior), que devolve o sangue ao coração, e melhora o fluxo sanguíneo. Em certos casos, pode ser administrado sulfato de magnésio por via endovenosa para fazer descer a tensão arterial e evitar as convulsões.

Em caso de pré-eclampsia ligeira, acamamento pode ser suficiente, mas a mulher deverá consultar o seu médico de 2 em 2 dias. Se não melhorar com rapidez, deve ser hospitalizada e, se o problema continuar, o parto deve ser provocado quanto antes.

Uma mulher que sofra de pré-eclampsia grave deve ser hospitalizada e permanecer na cama. O fato de administrar líquidos e sulfato de magnésio por via endovenosa muitas vezes alivia os sintomas. Em4 a6 horas a tensão arterial costuma baixar até atingir valores normais e pode-se proceder ao parto sem correr nenhum risco. Se a tensão arterial continuar alta, são administrados mais fármacos antes de se tentar provocar o parto.

Atualmente, o único tratamento definitivo para a sín­drome HELLP é o parto e a remoção dos vilos coriônicos. Está assentado que uma resolução mais rápida do processo é desejável, para diminuir as possíveis morbidades associadas e os altos custos hospitalares8. Nenhum tratamento específico está disponível, uma vez que a fisiopatologia exata da doença continua desconhecida9. Várias modalidades experimentais foram propostas para tratar ou reverter a fisiopatologia da síndrome HELLP. Infelizmente, poucos ensaios clínicos controlados foram realizados para testar a eficácia da maioria das intervenções, de forma que não existem evidências nível I que permitam recomendá-las na prática clínica diária.

A síndroma HELLP é mais provável que apareça quando se atrasa a instituição do tratamento da pré-eclampsia. Se surgir a síndrome, deve-se fazer uma cesariana, o método disponível mais rápido, a não ser que o colo uterino esteja suficientemente dilatado para permitir um rápido nascimento pela vagina.

Assistência de enfermagem no pré-natal

 

Estabelecer um vínculo de confiabilidade entre a gestante e o enfermeiro.

Fornecer o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta.

Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação (quando possível devido interação medicamentosa), vacinação, preparo para o parto e puerpério.

Realizar atividades com grupos de gestantes semanais e/ou quinzenais, reforçando a importância da participação das mesmas; abordando assuntos, como aleitamento materno, medicações, vacinação, alimentação (evitar gordura e frituras, restringir uso de sal, orientar quanto a importância de uma dieta balanceada com todos os nutrientes, vitaminas e sais minerais), auto-cuidado (repouso com as pernas elevadas, uso de sapatos de saltos baixos e confortáveis, roupas leves e folgadas, calcinhas de algodão com sustentação para evitar outras complicações, meias elásticas indicadas para gestante, cuidados com os seios) e esclarecimento de possíveis dúvidas que possam surgir.

Orientar a gestante quanto aos sinais e aos sintomas que possam surgir durante a gravidez, e que providências tomar.

Fazer acompanhamento e controle dos sinais vitais, priorizando a medição da PA, diariamente, na UBS.

Realizar visitas domiciliares, reforçando o vínculo estabelecido entre a gestante e a UBS, sendo de caráter integral e abrangente sobre a gestante, família e o contexto social.

Periodicidade da visita domiciliar: auxiliar de enfermagem ou técnico, de 5 em 5 dias; agente comunitário de saúde (ACS), de 2 em 2 dias; enfermeiro(a), de 10 em 10 dias. Isso pode ser modificado de acordo com a demanda de cada PSF, não devendo ser inferior ao proposto acima.

Sugerir repouso e encaminhar a gestante para a consulta de pré-natal de alto risco, em casos de aumento da PA (acima 140/90 mmHg) ou edema.

Orientar quanto ao ganho exagerado de peso. A equipe deverá atentar quanto à retenção de líquido por parte dessa gestante.

Orientar quanto à necessidade da coleta de exame citopatológico após o Término da assistência pré-natal (42 dias após o parto).

Aferir peso corpóreo (reduzir vestes ao máximo possível), altura e pressão arterial. Verificar a

urgência de encaminhamentos ou agendamento para o grupo de hipertensão conforme rotina.

Acompanhamento de retornos esclarecendo dúvidas, enfatizando a necessidade da adesão ao tratamento proposto, observando criteriosamente controles de peso corpóreo, níveis pressóricos e queixas que possam ter correlação direta a patologia ou que possam interferir em sua terapia, sendo assim intervir com ações junto ao serviço social, nutrição, psicologia entre outros, a fim de minimizar tais complicações.

Todas as informações devem ser descritas em impresso apropriado do serviço de pré-natal, acoplado em prontuário da instituição hospitalar. A maior parte dos formulários necessários ao atendimento médico é fornecida com preenchimento antecipado com o objetivo de agilizar o atendimento, reduzindo a burocracia.

Após a consulta são fornecidos esclarecimentos de dúvidas sobre a patologia, dieta, medicamentos, exames, agendamentos e encaminhamentos.

 

Considerações finais

 

Segundo a Organização Mundial de Saúde a Enfermeira deve exercer funções assistências, administrativas, educativas e de pesquisa em todas as fases da vida reprodutiva da mulher: pré-concepção, planejamento familiar, pré-natal, puerpério incluindo o desenvolvimento e crescimento da criança até a adolescência. Devido à complexidade do processo gravídico puerperal acrescido ao alto risco decorrente da presença de hipertensão arterial, as clientes necessitam de uma atenção integral durante a vivência do processo saúde-doença que incondicionalmente promove alterações significativas a todo contexto de sua vida.

A carência de informações gera sentimentos como medo, negação, conflito, insegurança, angústia, desespero que podem dificultar o sucesso dos cuidados destinados para este tipo especial de paciente. Assim sendo, necessidades expressas ou percebidas exigem cuidados educativos, humanizados que acrescentará resultados positivos a terapia adotada. Acredito ser fundamental, para que tais medidas surtam efeito, que exista não só o acolhimento efetivo para estas questões, mas também deve existir perfeita sincronia entre a equipe multiprofissional que presta a assistência.

A descoberta da prevenção da pré-eclâmpsia revolucionaria o acompanhamento pré-natal e salvaria muitas vidas maternas e fetais, principalmente em paises subdesenvolvidos, onde as consequências da pré-eclâmpsia são devastadoras.  No passado, a restrição dietética de sal e a administração profilática de diuréticos foram utilizadas com esta finalidade.  Entretanto, não há evidências consistentes de que a limitação de sódio dietético modifica a incidência ou intensidade de pré-eclâmpsia.

O interesse pelo problema obstétrico fundamenta-se em alguns aspectos relevantes como a dificuldade de detecção de sua etiologia; a identificação precoce; a profilaxia das formas graves da doença; a comprovação de que se trata de doença crônica e que acomete a placenta e o feto semanas antes do aparecimento da sintomatologia clínica. As pacientes sabidamente hipertensas, ou aquelas em que se constatam níveis tensoriais elevados desde o início da gestação, podem desenvolver um quadro de DHEG. São gestantes com mau prognóstico para si e para o feto. O que mais freqüentemente se observa é o agravamento progressivo da elevação da pressão.

O enfermeiro é imprescindível na implementação de um cuidado mais especializado, com o intuito de individualizar a assistência, visando à prevenção, à promoção e à recuperação da saúde dessas gestantes, através de estratégias e protocolos específicos.

 

 

REFERENCIAL TEÓRICO

 

DINIZ, Marisa Victoria. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ: CUIDADOS DE ENFERMAGEM. 2ª Edição São Paulo, 2007. Disponível em: http://www.hipertensaonagravidez.unifesp.br/download/manual_HA07.pdf.

 

MANUAL MERK. Pré-eclampsia e eclampsia. Portugal, 2009. Disponível em: http://www.manualmerck.net/?id=271&cn=1978.

 

MELO, Brena Carvalho Pinto de et al. PERFIL epidemiológico e Evolução clínica pós-parto nd pré-eclâmpsia grave. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 55, n. 2, 2009. Disponível a partir do .

 

PASCOAL, F.I. Pré-eclampsia: Mecanismos Fisiopatológicos e suas Implicações Terapêuticas. Revista virtual de medicina. V. 1, nº 1, jan/fev/mar 1998. Disponível em: http://www.medonline.com.br/med_ed/med1/preeclampsia.htm.

 

KATZ, Leila et al. PERFIL clínico, laboratorial e complicações de pacientes com síndrome HELLP admitidasem Uma Unidadede terapia intensiva obstétrica. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 30, n. 2, fevereiro 2008. Disponível a partir do .

 

PASCOAL, F.I. Hipertensão e gravidez. Rev Bras Hipertens 9: 256-261, 2002. Disponível em http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-3/hipertensaogravidez.pdf.

 

PEIXOTO, Magda v. et al. Síndromes hipertensivas na gestação: estratégia e cuidados de enfermagem. Rev. Edu., Meio Amb. e Saúde 2008; 3(1):208-222. Disponível em: http://www.metodogerar.com.br/wp-content/uploads/2009/09/sindromes-hipertensivas-revisao.pdf.

 

PERACOLI, José C. et al . Síndrome HELLP recorrente: relato de dois casos. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,  Rio de Janeiro,  v. 20,  n. 3, abr.  1998 .   Disponível em .

 

SILVA, Eveline F..  Doença Hipertensiva Especifica da Gestação. UNILASALLE – Centro Universitário da Salle, Canoas, 2007. Disponível em:  http://www.amigasdoparto.org.br/2007/images/Artigos/Trabalhos/TCCEVELINE.pdf

Download do artigo
Autor: Clecilene Gomes Carvalho


Artigos Relacionados


AtuaÇÃo Do Enfermeiro Na AssistÊncia Humanizada Em Paciente Com PrÉ-eclÂmpsia / EclÂmpsia

Existem Complicações Em Decorrência De Doença Hispertensiva Da Gestação (dhg)?

Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia

A Enfermagem E As SÍndromes Hipertensivas Na GestaÇÃo: Abordagem De Literatura

SÍndromes Hipertensivas Na GestaÇÃo

Vitaminas E Minerais Importantes Na Gestação

Interpretação Do Teste De Uréia