Diabetes melitus tipo 2



Diabetes melitus tipo 2

A maioria dos pacientes com este tipo de diabetes tem mais de 40 anos de idade e são obesos ou têm aumento da gordura intra-abdominal. Freqüentemente o diagnóstico é feito após vários anos de doença porque a hiperglicemia desenvolve gradualmente e nos estágios iniciais geralmente não é intenso o suficiente para o paciente perceber qualquer dos sintomas clássicos do diabetes. No entanto, tais pacientes têm risco aumentado para desenvolverem as complicações macro e microvasculares, que podem ser o quadro de apresentação da doença.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o mundo está no centro de uma epidemia de diabetes. Em 1985, o diabetes atingiu aproximadamente 30 milhões de pessoas em todo o mundo, número que aumentou para 135 milhões em 1995 e para 177 milhões em 2000. AOMS estima que a prevalência do diabetes deva alcançar 370 milhões em 2030. Estima-se que a maior parte desse crescimento ocorrerá em países em desenvolvimento em razão dos seguintes fatores: crescimento e aumento da faixa etária da população, dietas não saudáveis, obesidade, estilos de vida sedentários e incidência crescente do diabetes mellitus tipo 2 em adolescentes e crianças. (BARRETT, 2004).

A OMS destaca uma importante diferença entre o aumento da prevalência do diabetes em países desenvolvidos versus em paísesem desenvolvimento. Asprojeções para 2030 são de que a maioria das pessoas com diabetes nos países desenvolvidos terão 65 anos de idade ou mais, enquanto a maioria dos pacientes com diabetes nos países em desenvolvimento terá de45 a64 anos de idade – idades mais produtivas. Em contrapartida, um número crescente de crianças e adolescentes nos países desenvolvidos, tais como os Estados Unidos, estão desenvolvendo diabetes tipo 2.

A OMS estima que o número de pessoas com diabetes no mundo deva ultrapassar 330 milhões em2025. Amaior parte desse aumento está projetada para ocorrer em países em desenvolvimento em razão dos seguintes fatores: aumento da população, aumento da faixa etária, dietas inadequadas, obesidade e estilo de vida sedentário.

Por essa razão, torna-se cada vez mais importante o diagnóstico precoce, para que sejam evitadas complicações graves relacionadas à doença. A pesquisa revelou que 54% dos entrevistados com diabetes tipo 2 apresentavam problemas de visão, 26% sobrepeso, 22% problemas cardiovasculares e 4% precisaram amputar um membro. (BARRETT et al, 2004).

É sabido que, de todas as amputações de membros inferiores, 40% a 70% estão relacionadas ao diabetes e que 85% destas começaram com uma úlcera no pé.

Fisiopatologia

Para a manutenção da glicemia na faixa de normalidade é de fundamental importância o sistema hormonal, assim constituído: de um lado a insulina (hormônio hipoglicemiante) e do outro, o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio do crescimento - GH (hormônios hiperglicemiantes ou contra-reguladores).

A insulina é liberada nos períodos pós-prandiais (após alimentação) e o glucagon nos períodos de jejum.

As células β são estimuladas pela glicose, principalmente, mas também por aminoácidos, ácidos graxos livres e medicamentos como as sulfoniluréias e as glinidas (potenciam a ação da glicose). A glicose é transportada de forma eficaz para o interior das células β pelo GLUT2 e imediatamente fosforiladaem glicose-6Ppela glicokinase, que é considerada o sensor de glicose para as células β. A glicose-6P é oxidada aumentando a relação ATP/ADP com fechamento dos canais de K+sensíveis ao ATP das células β. Há então desporalização da membrana destas células com abertura dos canais de Ca ++, aumento da concentração do Ca++ citoplasmático, ativação provável de cinases, com extrusão dos grânulos secretores e liberação de insulina (pró-insulina → insulina + peptídeo C). (PIMENTA, 2011).

 

Em indivíduos sem diabetes, as concentrações de glicose no sangue são mantidas nos limites normais pelo equilíbrio entre as concentrações de glicose circulante (originada da produção hepática e da absorção intestinal) e a glicose captada pelos tecidos periféricos. A insulina é secretada em níveis baixos entre as refeições e apresenta picos nos horários de refeição. Em contrapartida, em pacientes com diabetes tipo 2 asecreção de insulina é diminuída em conseqüência da disfunção das células beta. Esse distúrbio é agravado pela resistência à insulina, nos quais a gordura armazenada nas vísceras libera grandes quantidades de ácidos graxos não esterificados (NEFAs) por meio da lipólise, a qual aumenta a produção hepática de glicose e diminui a captação e a utilização de glicose no músculo.  (BARRETT et al, 2004).

A Dificuldade para Obtenção do Controle Glicêmico

Uma vez que o processo de disfunção das células beta começa antes do aparecimento da redução de tolerância à glicose, a função dessas células já está substancialmente reduzida, cerca de 50%, quando o diabetes tipo 2 é diagnosticado. Além disso, a disfunção das células beta continua a progredir à medida que a hiperglicemia se desenvolve independentemente dos agentes terapêuticos utilizados para restabelecer o controle glicêmico. (BARRETT et al, 2004).

Fatores de risco para o diabetes tipo 2

Em geral, o risco aumenta com a idade, obesidade e inatividade física e é mais comum em membros de determinados grupos étnicos/raciais. Outros importantes fatores de risco incluem:

Hipertensão, dislipidemia e doença vascular

Idade maior ou igual acima de 45 anos

Obesidade (IMC 30 kg/m2)

Histórico familiar de diabetes (parente de primeiro grau)

Inatividade física habitual

Raça/etnia (por exemplo, afro-americanos, hispano-americanos, americanos nativos e americano-asiáticos, islandeses do Pacífico)

Histórico de diabetes gestacional ou recém-nascido com peso >4 kg

Hipertensão (> 140/90 mmHg em adultos)

Colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) £ 35 mg/dl e/ou triglicérides  250 mg/dl

Histórico de doença vascular

 

Complicações 

O controle glicêmico inadequado pode causar complicações graves do diabetes em múltiplos sistemas orgânicos e afetar o coração, os rins e os olhos.

Os efeitos do diabetes são particularmente deletérios nos tecidos que dependem de insulina; isto é, tecidos que não podem diminuir a captação de glicose quando a glicose extra-celular aumenta. O aumento resultante das concentrações intracelulares de glicose em tais tecidos – que incluem as hemácias, o cristalino e os nervos – pode conduzir a doença macrovascular (aterosclerose) e a complicações microvasculares, inclusive nefropatia, retinopatia e neuropatia (acometimento dos nervos). Apesar dos mecanismos precisos para o desenvolvimento dessas complicações tardias não estarem estabelecidos, os fatores reconhecidamente importantes atualmente são as anormalidades em múltiplas vias metabólicas que causam dano celular nos tecidos-alvo. (BARRETT et al , 2004).

O diabetes é a causa isolada mais comum de insuficiência renal terminal (IRT) na Europa e nos Estados Unidos. A nefropatia diabética representa 40% dos novos casos de IRT nos Estados Unidos.

O diabetes figura como a principal causa de novos casos de cegueira em adultos com20 a74 anos de idade. Em mais de 60% dos pacientes com diabetes tipo 2 observa-se retinopatia nas duas primeiras décadas da doença. Finalmente, 2% dos pacientes ficam cegos e aproximadamente 10% desenvolvem deficiências visuais graves após cerca de 15 anos do início do diabetes.

O diabetes é a principal causa de amputação traumática de membro inferior por neuropatia. O diabetes aumenta a freqüência de amputação do membro inferior de 15 a40 vezes comparativamente à população sem diabetes. (BARRETT et al , 2004).

 

Catarata: é do tipo senil, que ocorre mais precocemente e com maior freqüência nos diabéticos de tipo 2.

Glaucoma: é de ocorrência mais elevada nos diabéticos, principalmente de tipo 2.

Dermopatias: manchas hipercrômicas em pernas; “necrobiose lipoídica  iabeticorum”; piodermites; micoses.

Miocardiopatia: há aumento do coração com hipofunção (ICC), resultante de lesão dos capilares miocárdicos. É difícil de ser diferenciada de e muitas vezes se associa a outras causas comuns de miocardiopatia nos diabéticos como: aterosclerose e hipertensão arterial.

 

A Síndrome Metabólica

Quando o diabetes mellitus tipo 2 está associado a outros dois fatores de risco cardiovascular – hipertensão, obesidade, hipertrigliceridemia, níveis baixos de HDL-C e/ou microalbuminúria – constitui a síndrome metabólica, também conhecida como “síndrome X” e “síndrome de resistência à insulina.

Em todo o mundo, tem havido, nas últimas décadas, um aumento na incidência da síndrome metabólica devido a uma maior prevalência de sobrepeso/obesidade na população geral. Atualmente, tem-se enfatizado a modificação no estilo de vida (perda de peso e atividade física regular) como terapia de primeira linha. O tratamento medicamentoso pode ser necessário associado à modificação comportamental no manejo dos fatores de risco, principalmente a dislipidemia aterogênica, o estado protrombótico e a resistência insulínica. O perfil lipídico típico da

síndrome metabólica consiste em um baixo HDL, aumento dos triglicerídeos e partículas ricas em triglicerídeos e um LDL pequeno e denso. (LYRA et al, 2006).

 

Prevenção

 

Metade dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando o excesso de peso e outros 30% como combate ao sedentarismo. (BORIAN et al, 2006).

Principais Sintomas:

Muita sede;

Vontade de urinar diversas vezes;

Perda de peso (mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual);

Fome exagerada;

Visão embaçada;

Infecções repetidas na pele ou mucosas;

Machucados que demoram a cicatrizar;

Fadiga (cansaço inexplicável);

Dores nas pernas por causa da má circulação. (OLIVEIRA, 2008).

 

Diagnostico

O diagnóstico do diabetes mellitus em adultos baseia-se em um dos seguintes critérios, que devem ser confirmados pela repetição do teste em um dia diferente caso a hiperglicemia observada inicialmente deixe margens para dúvidas.

Sintomas do diabetes (poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada) + concentração plasmática de glicose casual >200 mg/dl (11,1 mmol/L). Casual é definido como qualquer hora do dia, independentemente do horário da última refeição.

OU

Glicemia de jejum (GJ) >126 mg/dl (7,0 mmol/L). Jejum é definido como ausência de ingestão calórica durante, pelo menos, oito horas.

OU

Glicemia duas horas após uma sobrecarga de glicose>200 mg/dl (11,1 mmol/L) durante um teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Esta medida não é recomendada para uso clínico de rotina.

 

Indivíduos cujos níveis de glicose são mais altos que os normais, mas que não atendem aos critérios para diabetes, podem ser considerados pré-diabéticos, uma categoria intermediária. O diagnóstico de pré-diabetes pode ser realizado nas seguintes bases:

Tolerância à glicose alterada= GJ 100-125 mg/dl.

OU

TOTG alterado= glicemia após 2h 140-199 mg/dl.

(BARRETT et al, 2004)

Tratamento

O plano alimentar é o ponto fundamental do tratamento de qualquer tipo de paciente diabético. O objetivo geral é o de auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus hábitos alimentares, permitindo um controle metabólico adequado. Além disso, o tratamento nutricional deve contribuir para a normalização da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer as calorias suficientes para manutenção de um peso saudável, prevenir as complicações agudas e crônicas e promover a saúde geral do paciente. Para atender esses objetivos a dieta deveria ser equilibrada como qualquer dieta de uma pessoa saudável normal, sendo individualizada de acordo com as particularidades de cada paciente incluindo idade, sexo, situação funcional, atividade física, doenças associadas e situação sócioeconômico-cultural.

Todos os pacientes devem ser incentivados a pratica regular de atividade física, que pode ser uma caminhada de 30 a40 minutos ou exercícios equivalentes. A orientação para o início de atividade física deve incluir uma avaliação médica adequada no sentido de avaliar a presença de neuropatias ou de alterações cardio-circulatórias que possam contra-indicar a atividade física ou provocar riscos adicionais ao paciente.

O tratamento medicamentoso do diabetes tipo 2 deve ser iniciado quando as recomendações nutricionais e de atividade física não forem eficazes para manter os níveis de HbA1c inferiores a 7,0, mesmo em pacientes sem queixas, com boa qualidade

de vida, e aderentes às orientações nutricionais e de atividade física.

Já existe uma nova classe de medicamentos para o controle do diabetes tipo 2 denominada “inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase 4)”. Entre os inibidores da DPP-4 está a sitagliptina, que potencializa a ação das incretinas, hormônios que atuam de modo fisiológico para manter os níveis normais de açúcar no sangue. As incretinas estimulam a produção de insulina pelo pâncreas e diminuem a produção de glicose pelo fígado. Esse mecanismo de ação é diferente do de outras classes atualmente disponíveis de antidiabéticos orais e apresenta: Menos eventos adversos, tais como aumento de peso e hipoglicemia (níveis muito baixos de açúcar no sangue), um sintoma comum com outros medicamentos para diabetes;  e a vantagem de ser um medicamento oral, para administração em dose única diária, que age apenas quando os níveis de glicose no sangue estão elevados. A sitagliptina pode ser tomada a qualquer momento do dia, independentemente da ingestão de alimentos. (MANUAL MERCK, 2006).

O diabetes e o tabagismo

Em pessoas com doenças crônicas, como o diabetes, o tabagismo pode agravar ainda mais os problemas de saúde que os pacientes já enfrentam.

No geral, estes são os efeitos produzidos pelo cigarro no organismo e muitos deles são ainda mais nocivos nas pessoas com diabetes:

Redução da quantidade de oxigênio nos tecidos (fator que contribui para a ocorrência de ataques cardíacos e derrames cerebrais);

Aumento dos níveis de colesterol e de gordura no sangue (fatores que aumentam o risco de ataque cardíaco);

Dano aos vasos sangüíneos (o que pode piorar as úlceras dos pés e também pode provocar doenças vasculares e infecções nos pés e nas pernas);

Aumento do risco de câncer de boca, pulmões, garganta e bexiga;

Os fumantes com diabetes têm mais probabilidades de desenvolver danos no sistema nervoso e doenças renais;

Aumento do nível de glicose (açúcar) no sangue: a nicotina e outros produtos da fumaça do cigarro alteram a ação da insulina, o que dificulta ainda mais o controle do diabetes;

Problemas dentais: o tabaco propicia o aparecimento de cáries e afeta as gengivas, o que, associado com níveis elevados de glicose no sangue, costuma produzir maiores complicações dentais;

Dano aos nervos: a diminuição de oxigênio provocada pelo tabaco lesa as estruturas nervosas, causando inchaço, possível dor e infecção nas extremidades;

Aumento da pressão arterial que, associada ao diabetes, aumenta sensivelmente o risco de dano cardiovascular. (MANUAL MERCK, 2006).

Bibliografias

BARRETT, Stephen et al. Panorama do diabetes mellitus tipo 2. Brasil, 2004. Disponível em: http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/sua_saude/diabetes/diab02.html. Acesso em 24 de novembro de 2004.

 

BORIAN, Joelma T. et al. Protocolo clinico de saúde do adulto: hipertensão arterial; diabetes mellitus, dislipidemias. Secretaria municipal de saúde. Londrina (PR) – 1º Edição, 2006. Disponível em: http://saude.londrina.pr.gov.br/protocolo_saude/downloads_site_protocolosaude_2007/prot_adulto.pdf. Acesso em 24 de novembro de 2008.

 

LYRA R et al. Síndrome Metabólica: Tratamento com Fibratos. Projeto Diretrizes, 2006. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/37-Fibrat.pdf. Acesso em 24 de novembro de 2008.

 

MANUAL MERCK. Boletins de saúde diabetes 2. Brasil, 2006. disponível http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/sua_saude/diabetes/boletins/index_boletins_diabetes.html. Acesso em 24 de novembro de 2004.

 

 

OLIVEIRA, José E. P. Sociedade brasileira de diabetes - SBD. Brasil, 2008. Disponível em http://www.diabetes.org.br/diabetes/tipos/dm2.php. Acesso em 24 de novembro de 2008.

 

PIMENTA, Walkyria P.. Diabetes melitus. UNESP - Botucatu – São Paulo. Disponível em: http://www.emv.fmb.unesp.br/aulas_on_line/Endocrinologia/diabetes_mellitus/pdf/diabetesmellitus.pdf. Acesso em 24 de novembro de

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Autor: Clecilene Gomes Carvalho


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