A Contribuição Da Percepção Na Prática De Enfermagem No Paciente Renal Crônico
O tema tratado nesta pesquisa concerne à falta de humanização de equipe de saúde. A demarcação desta temática se deve ao aperfeiçoamento da tecnologia ao conhecimento do tratamento clínico. Novos aparatos técnicos e especialização profissional tornam-se essenciais, a fim de garantir maior controle, diagnóstico e tratamento adequado às doenças. No entanto, apenas a tecnologia não é suficiente, há um nível mais profundo de necessidades humanas a serem alcançadas. Nele os profissionais de saúde, cada vez mais, são confrontados com a necessidade de humanizar as relações com os seus clientes.
Ser portador de uma enfermidade já é um desafio, no entanto, quando a doença é crônica, há o imperativo de se mudar hábitos, relacionados a seus costumes diários como: dietas, atividades físicas, do uso contínuo de medicações, do enfrentamento da dependência de outras pessoas e aparelhos para adaptações a uma nova realidade de vida.
Especificamente, a Insuficiência Renal Crônica impõe às pessoas uma série de modificações de atividades e novas perspectivas de vida, impulsionando-as à adoção de um modo de viver diferente, incluindo a dependência ao tratamento ambulatorial e auxílio constante de outras pessoas. Desta maneira, para a equipe de enfermagem, torna-se necessário estabelecer relações fundamentadas na confiança e compreensão, além de sólidos conhecimentos técnico-científicos. Caso contrário, a falta de aderência ao tratamento será mais um complicador na qualidade de vida do portador de doença renal crônica.
É relevante a questão apontada por Gualda, quando citada por GULLO et al. (2000), de que os portadores de doenças crônicas vivenciam muitos momentos junto a uma equipe multiprofissional, diferencialmente a equipe de enfermagem que possui um contato direto, desta maneira, estes profissionais devem aproveitar todos os momentos de interação para que sejam exploradas escolhas e mudanças possíveis de serem realizadas pelos pacientes, na busca de melhor qualidade de vida, apesar da doença.
O principal objetivo deste trabalho tem com a finalidade de evidenciar a importância de se desempenhar os cuidados de enfermagem de maneira coerente com as expectativas e necessidades do renal crônico em tratamento ambulatorial. Para tanto, partiu-se do pressuposto de que compreender como vive uma pessoa portadora de doença crônica em tratamento ambulatorial há longa data, possibilita melhorar a assistência de enfermagem prestada ao conjunto de clientes da unidade, personalizando cuidados, transmitindo segurança, conforto, confiabilidade, pois são conhecidas suas situações do cotidiano, e em especial, as dificuldades e restrições a que são submetidos.
Da mesma forma, o respeito pelas crenças, valores e costumes da pessoa cuidada possibilita a valorização do conjunto de suas relações sociais e com a equipe de saúde. Afinal, a aproximação do profissional com a realidade vivida pelo portador da doença crônica possibilita compreender e atuar melhor diante de comportamentos e hábitos pregressos, bem como a sua capacidade de enfrentamento da doença, a fim de poder auxiliá-lo perante aos desafios de adaptação de novas atitudes e alternativas de hábitos de vida.
Refletindo sobre a questão da adesão do paciente renal crônico ao tratamento hemodialítico como sendo o resultado do difícil fato de se assumir sua condição crônica, no sentido de aceitá-la como parte da própria pessoa. Muitas vezes tal aceitação não é plena, mas parece estar relacionada a um acostumar-se com o que é ruim aceitar sua condição de saúde, porém passam por experiências e momentos difíceis, de grande rejeição, culpa e lutas. Tal aceitação evidencia-se pela incorporação da própria doença e tratamento no seu cotidiano e na tentativa diária de conviver harmonicamente com sua condição de saúde.
Para TRENTINI (1992) uma condição crônica de saúde caracteriza-se pelo momento em que a pessoa passa a incorporar a doença no seu processo de viver, constituindo-se em situação permeada de estresse. Seu impacto surge a qualquer tempo e com capacidade de causar alterações nas condições de ser saudável de pessoas e de grupos.
2 - A PERSEPÇÃO DA ENFERMAGEM NO PACIENTE RENAL CRÔNICO
2.1 – Conceito
Segundo AJZEN & SCHOR (2002) a Insuficiência Renal Crônica (IRC) é doença de alta mortalidade, com incidência e a prevalência de pacientes aumentando progressivamente no Brasil, bem como em todo o mundo. De acordo com inquérito realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, entre 1996 e 1997, as principais doenças reportadas como causa da IRC são Hipertensão Arterial, Glomerulonefrite e Diabetes Mellitus. Em sintonia com estes autores, RIELLA (1996) inclui ainda as Infecções Urinárias de repetição, lesões hereditárias (Doença Renal Policística), distúrbios vasculares, obstrução urinária, e o uso crônico de medicamentos ou agentes tóxicos.
No início do comprometimento da função renal, o indivíduo apresenta-se assintomático. A insuficiência renal torna-se crônica, segundo RIELLA (1996), quando há deterioração irreversível da função renal e elevação persistente da creatinina no organismo. Isto ocorre por falha na capacidade do organismo em manter o equilíbrio metabólico e eletrolítico, ocasionando a uremia. São definas quatro fases da instalação da doença:
1ª fase: Diminuição da função renal, redução de mais ou menos 25% da filtração glomerular. Habitualmente não há aumento da uréia plasmática (azotemia).
2ª fase: Insuficiência renal. Há redução de aproximadamente 75% da função renal. O rim já não tem capacidade de manter a homeostasia interna. Ocorre nictúria levando a distúrbio na concentração da urina, anemia e moderada azotemia.
3ª fase: Ocorrem anormalidades mais persistentes no meio interno: azotemia intensa, anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia. Geralmente a função renal está inferior a 20% da sua capacidade.
4ª fase ou fase terminal: predominam os sinais e sintomas da uremia (síndrome urêmica), o que indicam uma terapia substitutiva na forma de diálise ou transplante.
2.2 – Manifestações Clínicas
Dentre as manifestações clínicas da IRC, RIELLA (1996) discorre que os distúrbios metabólicos ocorrem pelo excesso do volume circulante devido a um aumento de sódio e água total, podendo ocasionar em Hipertensão Arterial, edema e Insuficiência Cardíaca Congestiva. Dentre as gastrintestinais encontram-se a anorexia, náusea, vômito, soluços e constipação ou diarréia. Podem ocorrer sangramentos em qualquer nível do trato gastrintestinal. O fluxo salivar fica diminuído, há aumento da sede, gosto metálico na boca, odor amônico na respiração, perda do olfato e paladar. Ocorre também Parotidite e Estomatite.
Como problemas neurológicos as alterações do estado do alerta e do sono, cefaléia, convulsões, irritabilidade, dificuldade de concentração. Dentre os problemas músculos-esqueléticos, encontram-se as cãibras, dor óssea, ptose dos pés e osteodistrofia renal. Acometimentos dermatológicos pele seca e escamosa, prurido e alterações capilares são algumas dos os quais o indivíduo portador de Insuficiência Renal Crônica se depara. Descreve os problemas endócrinos decorrentes da IRC destacando a possibilidade de hiperparatireoidismo, amenorréia ou hipomenorréia, decréscimo da fertilidade e deficiência estrogênica na mulher; já nos homens verifica-se atrofia testicular redução da espermatogênese, diminuição na síntese de testosterona, podendo ocorrer também diminuição da luz vascular, fibrose e esclerose do epidídimo, levando a um dano reprodutivo irreversível. Em ambos a disfunção sexual com diminuição da libido está presente.
De uma maneira geral, várias propostas têm surgido com o objetivo de tornar a hemodiálise mais fisiológica com menos flutuações do volume extracelular, melhor estabilidade hemodinâmica e melhor equilíbrio eletrolítico, minimizando os sintomas a ela relacionados, ao mesmo tempo em que promovem a remoção das toxinas urêmicas.
3 – CONHECENDO A REALIDADE DO CLIENTE ATRAVÉS DA PERCEPÇÃO
3.1 – Conhecendo a realidade do cliente
Especificamente, neste estudo foi utilizada a História Oral de Temática, a qual apresenta como característica a narração mais restrita de um depoente sobre um evento específico (BRÊTAS, 2000), e que nesta pesquisa trata do relato de uma pessoa portadora de insuficiência renal crônica há doze anos em hemodiálise.
Para HUMEREZ (1998, p.33) a narrativa de uma história permite desvelar faces que passam despercebidas da experiência humana, resgatando o sentido vivido pela pessoa que narra seu processo existencial. Assim “cada pessoa, no emaranhado das suas relações sociais, vai encenando sua história de vida cotidiana, a qual pode ser definida como o conjunto de atividades que relacionam diretamente o estar no mundo de cada um com os objetos que constituem a sua cultura”.
Para a seleção da pessoa e ser entrevista levou-se em consideração a interação existente previamente entre ela e a entrevistadora, neste caso a enfermeira da clínica onde a paciente realiza as sessões de hemodiálise.
A descoberta do diagnóstico da doença renal está relacionada à presença de sintomas que levaram a procura de atendimento de saúde. No entanto, devido à pouca conscientização de uma parcela significativa da população quanto às ações de prevenção que promoveriam a detecção precoce das doenças, os doentes descobrem seu problema na fase em que as complicações já estão presentes. Esta situação faz com que sejam necessários procedimentos invasivos com maior rapidez, os pacientes se vêm diante de materiais e equipamentos que as assombram, desencadeando medos e receios compreensíveis.
Sintomas como náuseas, vômito, cansaço, falta de apetite são considerados como situações dolorosas e desconfortáveis, pela grande maioria dos pacientes que se submetem ao tratamento hemodialítico; tais situações apresentam conseqüências metabólicas; psicossociais, tal como a dificuldade de executar tarefas habituais; comportamentais e fisiológicas, que podem levar à necessidade de outras intervenções farmacológicas para controle dos sintomas.
3.2 – Interação profissional com evolução da doença
SIQUEIRA (2003), dentre outros autores, declara que a questão da morte é inadequadamente tratada ainda na formação dos profissionais de saúde. Complementa argumentando que os próprios profissionais encontram-se despreparados para conduzir com proficiência este sofrido momento da vida dos pacientes. Que a medicina praticada atualmente, embora permeada de sofisticada tecnologia, subestima o conforto do enfermo terminal, causando agonia para o paciente, sua família, sem mencionar o ônus financeiro imposto ao sistema de saúde. Neste sentido, faz-se mister “resgatar sentimentos como compreensão, solidariedade e compaixão, sem o quais estaremos fazendo uma ciência fria que não contempla a dignidade do ser humano”, conclui SIQUEIRA (2003, p.07). Estas declarações levam-nos à reflexão de que se não desenvolvermos tais sentimentos para com aqueles de quem cuidados, não saberemos como conduzi-los a uma passagem por uma doença terminal de maneira digna.
LIMA & LIMA (1983) enfatiza que existe uma situação de estresse onde a ansiedade se faz pressente e constante durante todo o tratamento. A convivência com a dor e o medo reflete a angústia, a falta de perspectiva, mas também não devem ser tomadas como “fim da linha”. Não se pode desprezar o instinto de preservação dos indivíduos, mesmo porque desprezar atitudes é um ato impregnado de racionalidade, e revela uma dificuldade em lidar com as próprias limitações e fraquezas. Neste sentido a preservação da vida esta intimamente ligada na busca de um alívio do próprio sofrimento.
TURRA et al. (2001) tratando das repercussões da doença crônica na qualidade de vida de adultos, mostram o quanto esta condição se torna uma fonte de tensão à medida que esta impõe outros desafios e novas incumbências ao indivíduo, como fazer dieta, tomar medicações, e o fato da possibilidade de enfrentar desarmonias fisiológicas e restrições indesejáveis.
Nesta mesma linha de raciocínio, SILVA et al. (2002), citando diversos autores, relatam que ainda não existem estudos que confirmem que os avanços tecnológicos os quais permitiram a evolução assistencial aos indivíduos portadores de IRC tal qual como vivenciamos atualmente, efetivamente favoreçam os pacientes no sentido de uma melhor qualidade de vida. A realidade é que alguns estudos descrevem uma perspectiva negativa do viver com a IRC, a qual é considerada, de uma maneira geral, “uma doença estressante, que afeta a qualidade de vida e traz importantes limitações físicas, psicológicas e sociais” (SILVA et al., 2002, p. 563).
3.3 – As preocupações com a auto-imagem
A alteração da auto-imagem como causa de sofrimento é um fator marcante do início do tratamento, como fator discriminador. Por exemplo, O uso do cateter relaciona-se à alteração da auto-imagem e se associa à dependência da hemodiálise, o que a torna diferente das demais pessoas, gerando sentimento de angústia e tentativa de isolamento. Autores como LIMA & GUALDA (2001) contemplam que, por vezes, o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas da patologia, juntamente com o início das alterações corporais são o primeiro contato com a realidade da manifestação da doença, e estas geralmente vêm acompanhadas de sentimentos de medo, tristeza e desespero a ocorrência de uma doença orgânica a imagem que o indivíduo tem do seu corpo é mudada imediatamente, toda estrutura motriz dos instintos de vida do sujeito passa a ser focalizada no órgão do doente “e tais alterações orgânicas ativam as emoções do indivíduo, reestruturando sua imagem corporal”.
3.4 – Vínculo com a equipe de saúde
A equipe de saúde pode desempenhar um papel fundamental no enfrentamento do paciente e sua família quando inseridos num processo de doença crônica. O trabalho da equipe de enfermagem junto ao paciente e sua família deve prever uma rede de apoio de diversas naturezas, numa abordagem multidisciplinar. A equipe deve desenvolver grande habilidade de observação, facilidade para o diálogo e capacidade de abstração, a fim de ser capaz de situar os problemas vivenciados pelo paciente e sua família dentro do contexto cultural e social no qual se encontram.
O desenvolvimento do sentimento de confiança na equipe de saúde depende do modo pelo qual as necessidades básicas do paciente foram satisfeitas, nos seus primeiros dias de tratamento, pelas pessoas que lhe foram significativas. Se o atendimento desta necessidade não foi suficiente, o paciente poderá tornar-se um ser desconfiado e inseguro.
Em alguns momentos equipe de enfermagem sabe mais do que os próprios clientes pois avaliam a dor e o desconforto, diminuem a ansiedade, o medo, através da assistência e o conhecimento cientifico passando uma proteção, pois o profissional aceita o paciente como ele é, não reparam na roupa que estão vestidos, permanecem com o paciente até o termino do tratamento, muitas vezes prontos para socorrer.
Embora encontremos na literatura um consenso do papel fundamental da equipe de enfermagem dentro de organizações de saúde, na prática estes profissionais desconhecem a teia de poder que permeia todas as dimensões das suas práticas, o qual interfere no planejamento e na qualidade da assistência prestada. A falta de poder político leva a equipe de enfermagem ao desenvolvimento de ações de dependência, ou seja, para o outro e não com o outro. Esta realidade, por vezes, acarreta um distanciamento do profissional com o paciente, não lhe permite perceber ou escutar as suas reais necessidades, desenvolvendo, assim, ações incompletas e fracionadas, desenvolvendo uma prática norteada apenas pela ciência e pela tecnologia.
A equipe de enfermagem deve estar orientada para o cuidar, mas existem fatores que podem influenciar no alcance deste objetivo, entre eles o fato de que existem indivíduos diferentes técnica, social e psicologicamente. A busca do resultado no processo de cuidar pode sofrer interferências se não houver espírito de união, de maneira a não comprometer os objetivos da equipe multidisciplinar.
O profissional deve buscar amenizar o sofrimento relacionado ao processo terapêutico. Ressalta o bom vínculo com equipe da saúde, indicando que a sua atuação deve procurar atingir o paciente em suas dimensões biológicas, psicológicas, sociais. Faz parte do papel do enfermeiro estar ciente das dificuldades e aptidões da equipe em que está inserido e contribuir para o seu desenvolvimento, incluindo questões relacionadas à humanização da assistência em todas as suas atividades de educação continuada, formais e informais.
O enfermeiro ocupa papel preponderante uma vez que passa muito tempo em contato com o paciente e tem ampliado sua capacidade de observação, podendo detectar expressões verbais e não verbais indicativas de situações relevantes, sobre as quais poderá interagir.
Outro aspecto a destacar é a diferença significativa entre informar no sentido de dar notícias ou avisar, e comunicar no sentido de entender-se em confiança, respeito, sinceridade e autenticidade. A comunicação é como algo mais que um instrumento básico de enfermagem ou do desenvolvimento do relacionamento terapêutico, que deve ser considerada como capacidade ou competência interpessoal a ser adquirida pelo enfermeiro na atenção às necessidades do paciente, em todas as suas dimensões, levando em consideração a sua cultura e ambiente.
A avaliação de uma pessoa em relação à sua qualidade de vida está muito relacionada ao apoio que recebe da família, e que este fato a faz sentir melhor. Consideram que a doença, de uma certa forma, também é da família e, quando os familiares estão presentes, dando apoio constante, a dor do doente renal crônico é compartilhada, diluída.
Para o paciente, a família é considerada com um bem maior, revelando uma convivência harmoniosa, voltada para a freqüente demonstração de afeto mútuo, em articulação com as preocupações do dia-a-dia. Ao mesmo tempo, relata a dificuldade de poder exteriorizar seus verdadeiros sentimentos, tendo em vista as transformações que vêm ocorrendo nas relações familiares. As falas demonstram motivação e alegria, e ao mesmo tempo tristeza e sofrimento, pelo tratamento ser algo difícil de se enfrentar.
4 – CONCLUSÃO
Neste estudo buscou -se entender a vivência da paciente dentro de uma concepção menos mecanizada, priorizando as suas interações sociais, familiares e com a equipe de saúde. Neste sentido, compartilhamos da idéia de discorre sobre a importância de se centrar as atividades dos profissionais envolvidos no cuidado a pacientes renais crônicos não só nos aspectos da doença propriamente dita, mas também na experiência de vida destes pacientes, e dos seus familiares, considerando a maneira com entendem, respondem, se adaptam e lidam com os sintomas da doença e problemas relacionados.
Foi possível perceber o quanto a experiência com a doença renal crônica é complexa e como são muitas as limitações da paciente na sua vida social e familiar. Ficou explícito a exigência do enfrentamento permanente com a doença colocando-a a margem de uma vida social normal.
O cliente mostra uma vivência marcada por desafios, revelações e esperança, empreendendo uma luta constante para vencer dificuldades sem se render a elas. Uma das características centrais é sua determinação para mobilizar suas forças para continuar o tratamento. Apoiada pela família, não se permite deixar levar pelo desânimo e por pensamentos negativos. Buscando ajuda, ancorada na sua fé em Deus, renova suas esperanças de que possa ser submetida ao transplante renal.
O estudo mostrou a necessidade de percebermos cada paciente como um ser único, singular, com uma maneira peculiar de viver a sua situação de doença. Desta maneira as intervenções de enfermagem também devem ser cada vez mais individualizadas, fugindo das normas rígidas que otimizam dinâmicas organizacionais e nada trazem de benefício ao doente. Sendo assim, deve-se dar importância à percepção de que cada paciente tem de sua vida, saúde, doença, considerando suas sugestões para soluções de seus problemas, desenvolvendo então, um trabalho voltado ao doente e não à doença através do estabelecimento de um vínculo que lhe transmita segurança entre o paciente e a equipe de saúde.
Desta maneira a organização do cuidado de enfermagem necessita de caminhos eficazes e técnicas seguras as quais atenuem o sofrimento do paciente renal crônico. Na verdade, o cuidado é um compromisso social ético, solidário, despojado de qualquer interesse unilateral, tendo como objetivos a recuperação da saúde, reintegração da pessoa no seu meio social e o desenvolvimento do potencial criativo tanto do profissional como dos seus cuidados. O cuidado deve é precedido de intencionalidade, exigindo-se nesta relação co-responsabilidade, envolvimento, cooperação e espírito participativo de ambas as partes. Deve-se respeitar as diferenças, não devendo existir uma imposição hierárquica por parte do profissional, mas sim a realização de um trabalho que considere o paciente e sua família, tendo como objetivo comum à melhora das condições de saúde e de vida das pessoas.
5 – REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
- AJZEN, H.; SCHOR, N. Nefrologia. São Paulo: Manole, 2002.
- LIMA, A.F.C; GUALDA, D.M.R. Reflexão sobre a qualidade de vida do cliente renal crônico submetido à hemodiálise. Revista Nursing. n 4. 2000.
- LIMA, M.G; LIMA, A .C .L. Pacientes renais crônicos e transplantados. São Paulo: GBM, 1983.
- SILVA, D.M.G.V. et. al. Qualidade de vida de pessoas com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico. Rev. Bras. Enf., v. 55, n.5, p. 562-567, 2002.
- WALACE, M.C.P. Psicologia – renais crônicos. [on line]. Disponível em
- Fonte: Internet: WALACE, M.C.P. Psicologia - renais crônicos. [on line]. Disponível em
Autor: Hoverney Quaresma Soares
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