Toc - transtorno obsessivo compulsivo



    INTRODUÇÃO

 

            Os transtornos mentais tem se apresentado como uma doença da contemporaneidade. Doença essa que leva o ser humano ao sofrimento psíquico e em muitos casos o sofrimento é repercutido fisicamente.

            Não é fácil viver com todos os estímulos que nos cercam e com todos os  estímulos que a vida nos oferece sem ser afetado por ela, de uma forma ou de outra, psíquica ou fisicamente.

            Para fugir dessa afetação e desse sofrimento o ser humano cria mecanismos de defesas e em muitos casos ele não consegue suportar todas as pressões sofridas e acaba revelando isso através de patologias.

            No caso do transtorno mental, o TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo, se apresenta como uma válvula de escape, como uma saída para esse sofrimento. Embora em muitos casos essa saída torne-se patológica ao ponto de interferir no cotidiano do indivíduo, sendo necessário uma intervenção psicológica e até psiquiátrica.

            O TOC é um transtorno que não tem cura, mas pode ser controlado e o indivíduo viver uma vida “normal” sem grandes intercorrências.

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO - TOC

Segundo DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana), elaborado pessoa Associação Psiquiatra Americana, o transtorno obsessivo compulsivo esta classificado entre os chamados transtornos de ansiedade.

Segundo o CID 10 – Código Internacional de Doenças – OMS, utilizado no Brasil, está entre os chamados transtornos neurótico. Sendo classificado pelo código F42. Para fins de diagnóstico, as obsessões não podem estar relacionadas com outros transtornos psiquiátricos, como: transtornos alimentares, depressão, entre outros.

            Os critérios para diagnosticar o TOC em criança, são os mesmos utilizados para os adultos, sendo que o reconhecimento de suas obsessões e/ou compulsões são irracionais, não são necessários para o diagnóstico em crianças.

 O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um quadro psiquiátrico caracterizado pela presença de obsessões e compulsões, tendo sua prevalência de morbidade de aproximadamente 2% a 3% na população geral. Sendo o ser humano bio-psico-social, os fatores genéticos estão provavelmente implicados na etiologia do transtorno. Pesquisas mostram presença da patologia de até 35% em parentes de primeiro grau.

 Os estudos realizados sugerem que há diferentes subtipos de TOC: TOC com história familiar positiva para TOC, TOC "esporádico" e TOC associado com a tiques.

 ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS

            Déficit neuropsicológicos muitas vezes são encontrados em associações e sinais de disfunções do Sistema Nervoso Central (SNC), são encontradas anormalidades na coordenação motora fina, movimentos involuntários e função visuoespacial, também se observou gravidade das obsessões e sinais neurológicos, bem como déficit de memória recente.

 SINTOMAS

Esse transtorno manifesta-se sob a forma de alterações do comportamento, levando a pessoa a fazer (rituais ou compulsões, repetições, evitações), dos pensamentos (obsessões como dúvidas, preocupações excessivas) e das emoções (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão).

 OBSESSÕES

As obsessões são pensamentos ou impulsos que invadem a mente de forma repetitiva e persistente. Essas obsessões são sentidas como estranhas ou impróprias e geralmente são acompanhadas de medo, angústia, culpa ou desprazer. Apesar de serem consideradas absurdas ou ilógicas, causam ansiedade, medo, aflição ou desconforto, em que a pessoa tenta neutralizar, realizando rituais ou compulsões, ou através de evitações (não tocar, evitar certos lugares).

 As obsessões mais comuns envolvem:

  • Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação, doença ou com o corpo.
  •  Preocupação com simetria, exatidão, ordem, seqüência ou alinhamento
  •  Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios, relacionados a sexo (comportamento sexual violento, abusar sexualmente de crianças, falar obscenidades, etc.)
  •  Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar
  •  Religião (pecado culpa escrupulosidade, sacrilégios ou blasfêmias)
  •  Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (podem provocar desgraças)
  •  Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas e indesejáveis

  COMPULSÕES

O TOC, também se apresenta sob a forma de compulsões, que são comportamentos ou atos mentais voluntários e repetitivos, executados em resposta a obsessões, ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. Esses rituais freqüentemente são percebidos como algo sem sentido e o indivíduo reconhece que seu comportamento é irracional. Geralmente a pessoa realiza uma compulsão para reduzir o sofrimento causado por uma obsessão. 

 

            As compulsões aliviam momentaneamente a ansiedade associada às obsessões, levando o indivíduo a executá-las toda vez que sua mente é invadida por uma obsessão, elas (compulsões) têm uma relação funcional (de aliviar a aflição) com as obsessões.

             E, como são bem sucedidas, o indivíduo é tentado a repeti-las, em vez de enfrentar seus medos, o que acaba por perpetuá-los, tornando-se ao mesmo tempo prisioneiro dos seus rituais. Mas, nem sempre as compulsões têm uma conexão realística com o que desejam prevenir.

 Ex:  alinhar os chinelos ao lado da cama antes de deitar para que não aconteça algo de ruim no dia seguinte; dar três batidas em uma pedra da calçada ao sair de casa, para que a mãe não adoeça). Nesse caso, por trás desses rituais existe um pensamento ou obsessão de conteúdo mágico, muito semelhante ao que ocorre nas superstições: de lavagem, limpeza, contagens, verificação, controle, repetições, confirmações, ordem, simetria, seqüência ou alinhamento, acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis, poupar ou economizar, compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números.

Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar os dedos.

 RELAÇÃO DO TOC COM OUTROS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

 TOC, DEPRESSÃO E TRANSTORNO BIPOLAR

A depressão geralmente está presente nos pacientes com TOC se tornando uma complicação mais freqüente, cerca de 75%. A maioria dos pacientes com TOC apresenta um transtorno de humor secundário, enquanto cerca de 15% apresentam depressão unipolar concomitante (Rasmussen e Eisen, 1992). Torna-se difícil a distinção dos pacientes com depressão e sintomatologia obsessivo-complusivo com o transtorno de humor secundário.

 Além da associação com quadro depressivo, observa-se a coexistência do TOC em casos de pacientes portadores de transtorno afetivo bipolar, em que os SOC presentes em períodos de eutimia diminuem ou desaparecem nas fases maníacas e pioram nas depressivas (Gordon e Rasmussen, 1988).

 TOC E OUTROS TRANSTORNOS FÓBICO-ANSIOSOS

            Indivíduos com rituais compulsivos de limpeza assemelham-se a fóbicos: ambos têm comportamento de esquiva, medo, respostas automáticas intensas a estímulos localizados, além de responderem a tratamento comportamental (Rachman e Hodgson, 1980 apud Rangé, 2001).

            Alonso-Fernández ressalta as principais diferenças entre obsessão e sintomas fóbicos, a saber: as fobias se relacionam a situações ou objetos desencadeadores de ansiedade que são externos às pessoas, ao passo que, nas obsessões os estímulos que geram ansiedade são provenientes do seu mundo interno. Além disso, os conteúdos obsessivos são vivenciados, geralmente, como absurdos e estranhos à realidade, e os fóbicos, embora desproporcionais, como coerente com a realidade (Alonso – Fernández, 1979 apud Rangé, 2001).

 TOC E PSICOSES

O paciente obsessivo reconhece suas obsessões como provenientes de seu próprio eu, ao contrário do psicótico, que interpreta suas vivências delirantes como externas a ele, o que caracteriza comprometimento da atividade do eu. Bleuler aponta o caráter egodistônico das obsessões e o caráter egossintônico dos delírios: o paciente obsessivo luta contra sua idéia (resistência) e o paranóide luta pela sua idéia (Bleuler, 1985 apud Range, 2001). Diversos estudos evidenciam a superposição de sintomas de TOC.

 COM TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE (TP)

Os TP mais comuns: evitador, histriônico e dependente. O transtorno obsessivo-compulsivo de personalidade (TOCP) caracteriza-se por rigidez e inflexibilidade, além de preocupação com controle, ordenação e perfeccionismo, aspectos que acabam por abranger grande parte das ações do indivíduo, a sintomatologia presente em pacientes com TOC é, na maioria dos casos egodistônica. Os traços de personalidade obsessivo-compulsivo são egossintônicos.

Além disso, a presença de transtornos de personalidade do tipo evitado, dependente e obsessivo-compulsivo está associado á duração prolongada do TOC.

 TOC E OUTROS TRANSTORNOS DO ESPECTRO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TEOC)

Em certos transtornos de controle do impulso, a execução de alguns comportamentos, tidos como impulsos incontroláveis, apresenta semelhanças com as compulsões relacionadas ao TOC: o ato de arrancar repetidamente os cabelos da tricotilomania, o de jogar ou apostar cada vez mais no jogar compulsivo, o de roubar objetos, também repetidamente na cleptomania. Assim como nos rituais compulsivos esses pacientes relatam alívio imediato da ansiedade após a realização da reação (Hollander, 1993).

Diferenças entre compulsões e impulsos: Enquanto as compulsões destinam-se, na maior parte das vezes a evitar riscos (de contaminação, da ocorrência de algo trágico) maneira ritualizada com que é realizadas a forma de execução de tarefas, os impulsos relacionam-se, com frequência, a atos potencialmente perigosos, apresentam caráter explosivo e ocorrem subitamente.

 AVALIAÇÃO

A primeira meta será a identificação dos sintomas-alvo, isto é, que obsessões e rituais compulsivos estão ocorrendo, quando e em que situações ocorrem e por quais conseqüências podem ser seguidos. Deve-se investigar a história da queixa principal: como problema teve inicio, que fatores precipitantes parecem ter contribuindo para o seu desenvolvimento, que eventuais flutuações na evolução existiram que eventos associados a remissões e ocorrências podem ser destacados, quais tratamentos prévios foram tentados e quais os seus efeitos, qual o grau de interferência pregresso e atual na vida do paciente e quais são os benefícios e custos da mudança. Considerando as influências da depressão no TOC, também é necessária uma avaliação de estado do humor, um levantamento sobre a história familiar, a infância e adolescência, as relações interpessoais e afetivos sexuais e o desempenho educacional ou profissional.

Uma formulação completa e complexa permite o planejamento de um tratamento que deverá ser apresentado e discutido com o paciente, de modo a se obter uma concordância plena e um compromisso explicito de engajamento no processo, além de um compromisso de obediência as recomendações propostas durante seu transcorrer.


TRATAMENTO FARMACOLÓGICO.            .
        

                  As medicações utilizadas para o tratamento do TOC são os inibidores da recaptação da serotonina(IRSs). Incluem o antidepressivo tricíclico clomipramina e os IRSs seletivos fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina são os que mostraram mais eficácia.                           .

COMPORTAMENTAL

             Os objetivos do tratamento são a redução dos sintomas-alvo e o aprendizado de estratégias para lidar com obsessões e premências compulsivas no futuro podendo estes ser alcançados pela intervenção sob internação ou atendimento ambulatorial. O tratamento começa com a construção de uma lista contendo as situações ansiogênicas em hierarquia que permitam o manejo da ansiedade por aproximação gradual. O uso de um diário elaborado pelo paciente, incluindo a situação e a duração das obsessões e de rituais, é muito útil nessa fase e deve servi como um guia para o planejamento e a avaliação do progresso do tratamento, o tratamento comportamental, é uma exposição prolongada e a prevenção de respostas.                                     .

COGNITIVO
            O modelo propõe que a correção da avaliação negativa das obsessões é o que reduz a ansiedade do TOC. Embora a terapia cognitiva seja amplamente utilizada no tratamento da depressão e de outros transtornos ansiosos no TOC ela se encontra em processo de desenvolvimento, não tendo ainda sido submetida á investigação empírica;ela desempenha um papel complementar importante no início e no término da abordagem comportamental,facilitando a implementação do tratamento e auxiliando na prevenção de recaídas.                  .

TERAPIA COMPORTAMENTAL DO TOC EM CRIANÇAS              .

                O tratamento comportamental baseado na técnica de exposição e prevenção de respostas segue o mesmo principal do tratamento com adultos, ou seja, a exposição prolongada a um estímulo que provoca ansiedade acaba levando à habituação. O tratamento com crianças geralmente é mais difícil por exigir que elas entendam que deverão experimentar um nível elevado de ansiedade antes que os sintomas comecem a melhorar (Moritz, 1998); ele requer bastante envolvimento de pais, irmãos, professores e outras pessoas ligadas a crianças. Portanto, é importante que, ao iniciar o tratamento, o terapeuta eduque não só o paciente, mais também os familiares e, em alguns casos, os professores sobre os sintomas do TOC. É importante ainda adaptar a linguagem e a formulação dos exercícios comportamentais para que eles se ajustem melhor a essa população.                     .


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSIDERAÇÕES

 

            Segundo BERNARD RANGÉ, 2001, apesar da incompreensão dos mecanismos envolvidos na etiologia do TOC, procedimentos comportamentais com intervenções farmacológicas, tem demonstrado eficácia na remoção ou melhora na sintomatologia desse transtorno. Há a necessidades de desenvolvimento de novos modelos no campo da psicologia experimental. São necessárias pesquisas futuras para que se compreenda a exata natureza desse problema e de sua solução.

 

            Os transtornos mentais ainda tem muito que ser pesquisado descoberto, pois a subjetividade das pessoas é um grande desafio para se chegar a alguma conclusão sobre a mente humana.

 

            A Psicoterapia Cognitivo Comportamental está se revelando como uma alternativa para o indivíduo contemporâneo, que não tem tempo a perder e precisa de uma resposta rápida para suas angustias.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERÊNCIAS

 

Rangé. Bernard,  Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais. Um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed,2001.

 


Autor: Kátia Maria De Lima Arruda


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