A fisiopatologia da esquizofrenia
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA VIDA E DA SAÚDE
CURSO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS – LICENCIATURA
A FISIOPATOLOGIA DA ESQUIZOFRENIA
VIVIANE SILVEIRA CORRÊA
Monografia de graduação apresentada à Universidade Católica de Pelotas como requisito parcial à obtenção do grau de Licenciado em Ciências Biológicas. Orientador: Raul Leite de Almeida
Pelotas
Dezembro de 2009.
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pois sem Ele, nada seria possível. A todos meus amigos e minha família; e em especial à minha mãe, pelo esforço, dedicação e compreensão, em todos os momentos desta e de outras caminhadas.
Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus, por me dar saúde e sabedoria para trilhar meu caminho da melhor maneira possível. À minha família em especial minha mãe e meu pai por terem me proporcionado a oportunidade de concluir este curso e ter me motivado a chegar até aqui. Aos professores que me ajudaram nessa jornada, apontando meus erros, na tentativa de acertar.
Ainda assim agradeço a minhas colegas de jornada, Bianca e Itatiara pela companhia, dedicação e compreensão de sempre.
“Jamais perca seu equilíbrio, por mais forte que seja o vento da tempestade”
Autor desconhecido
“Para poder recomeçar sempre, perdoe-se pelos fracassos e erros que cometer, aprenda com eles e, à partir deles, programe suas próximas ações, para manter-se motivado sonhe, para realizar, planeje, pensando grande e fazendo pequeno um pouco a cada dia e todos os dias um pouco, porque são as pequenas gotas d’água que fazem todo grande oceano.”
Autor desconhecido
Resumo
A esquizofrenia é uma perturbação psiquiátrica caracterizada pela presença de comportamento psicótico (dissociação entre pensamento e realidade) ou amplamente desorganizado, além de marcada disfunção social. A esquizofrenia afeta aproximadamente 1% da população mundial, considerando-se critérios estreitos para a definição dos casos contabilizados. Uma importante influência genética já está bem caracterizada na esquizofrenia, no entanto a natureza exata da transmissão genética ainda não está clara. As informações disponíveis são compatíveis com a hipótese de que, na maioria dos casos, o componente genético predisponente consiste de múltiplos genes agindo de forma aditiva, sendo que o genótipo predisponente à esquizofrenia só seria manifesto quando o número de genes e de fatores não-genéticos presentes for maior do que um número limiar. Esse trabalho apresenta uma revisão dos aspectos epidemiológicos, clínicos e, principalmente, genéticos envolvidos na gênese da esquizofrenia.
Palavras chave: ESQUIZOFRENIA – HEREDITARIEDADE – ESTUDO DE CASOS.
Sumário
INTRODUÇÃO........................................................................................07
1.METODOLOGIA...................................................................................08
2. HISTÓRICO........................................................................................09
3. SINTOMAS..........................................................................................10
3.1. Epidemiologia...................................................................................12
4.O PADRÃO DA HERANÇA..................................................................13
4.1.Estudo em gêmeos...........................................................................14
4.2. Estudo em adotivos..........................................................................14
5. FATORES DE RISCO PRÉ-NATAL E PERINATAL PARA A ESQUIZOFRENIA.....................................................................................16
5.1. Exposição pré-natal a viroses..........................................................16
5.2. Complicação de gravidez e parto (CGP)..........................................16
6. DIAGNÓSTICO...................................................................................17
7. TRATAMENTO....................................................................................18
8.CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................20
Introdução
A esquizofrenia é uma perturbação psiquiátrica caracterizada pela presença de comportamento psicótico (isto é, com dissociação entre pensamento e realidade) ou amplamente desorganizado, além de marcada disfunção social, por pelo menos 6 meses, sem associação com transtornos do humor, uso de drogas ou condição médica geral que possa manifestar sintomas semelhantes.
A prevalência da esquizofrenia na população mundial ronda 1%, apresentando um padrão familiar e hereditário sem distinguir raça nem classe social. Apesar de acometer esta porção na sociedade a mesma ainda é pouco conhecida.
Hoje, é difícil determinar se uma patologia é resultado ou causa do uso regular de drogas, ou se faz parte de uma síndrome de abstinência (Seibel, S.D.; Junior, A.T.;et. al., 2001).
Diferentes estudos vêm mostrando que este transtorno apresenta um caráter hereditário, assim, um maior entendimento da fisiopatologia da esquizofrenia possibilitará diagnósticos mais precisos, tratamentos mais eficazes e, possivelmente a prevenção.
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica através de estudos e pesquisas nessa área para fins informativos.
1.Metodologia
Revisão da literatura sobre esquizofrenia a partir de textos científicos, trabalhos publicados em língua inglesa, teses e dissertações, capítulos de livros e revistas, artigos de revisão, entrevistas com familiares de portadores de esquizofrênicos e pesquisas na internet.
2. Histórico
A idéia de uma alteração biológica como agente causador da esquizofrenia é tão antiga quanto a definição desta doença como entidade nosológica. Kraepelin (1996), ao sistematizar os diagnósticos psiquiátricos, agrupou a então chamada Dementia Praecox dentro do grupo das demências endógenas. O conceito de endogenicidade era fundamental para o sistema krapeliniano e, embora expressasse o desconhecimento das causas reais das afecções mentais, foi de grande importância ao centrar na própria constituição do indivíduo a origem da doença. A concepção de um transtorno demencial direcionou inicialmente as pesquisas para um processo neurodegenerativo. Alzheimer foi o primeiro a conduzir estudos neuropatológicos e não observou glicose reativa, diferenciando os processos neuropatológicos envolvidos na esquizofrenia das demências senis (Bogerts, 1999).
Arvid Carlsson (apud Marder e van Kammen, 2004) demonstrou que o haloperidol e a clorpromazina aumentavam os níveis de metabólitos da dopamina em certas regiões do cérebro de ratos ricas em dopamina, embora tivessem efeitos inconsistentes em outros neurotransmissores. A partir dessa observação, propôs-se que os antipsicóticos agiriam por intermédio do antagonismo de receptores dopaminérgicos, o que causaria um aumento compensatório nos níveis de dopamina.
Segundo o médico Aloyzio Achutti (2009), dissociações conflitantes entre comportamento, afeto e conhecimento levam a desconfiar da saúde mental. A associação de delírios, surtos de agressividade e atitudes extravagantes e de risco, pode contribuir para um diagnóstico específico de esquizofrenia, mesmo em pessoas aparentemente normais em alguns momentos de suas vidas.
A cultura é a expressão de um cérebro coletivo - incluindo os nossos - assim como a junção dos neurônios compõe um cérebro individual.
De acordo com a equipe multidisciplinar do PROJESQ nosso desenvolvimento científico, tecnológico e artístico, com tantas conquistas e realizações maravilhosas, só fazem aumentar as dúvidas com relação à saúde mental de nossa sociedade, quando pareados com a violência, adição ao álcool, fumo e outras drogas, sexo irresponsável, comportamento de risco, desigualdade social, culto de fantasias e delírios coletivos.
3. Sintomas
O início dos sintomas ocorre geralmente nos primeiros anos da vida adulta e o transtorno deixa variados graus de prejuízo residual. (Weiner IB 1998).
As pessoas com esquizofrenia freqüentemente têm seu progresso educacional perturbado, geralmente sendo incapazes de terminar a escolarização ou manter um trabalho por períodos prolongados. Seus relacionamentos interpessoais são negativamente alterados e suas auto-estimas são invariavelmente diminuídas. A maioria dos indivíduos com esquizofrenia não se casa e a maior parte mantém contatos sociais limitados. A expectativa de vida para essas pessoas é menor que para a população em geral, sendo o suicídio um importante fator, uma vez que 10% dos indivíduos com esquizofrenia o cometem em virtude da qualidade insuportável dos sintomas (Kaplan HI, Sadock BJ 1999).
Estes quadros são do pintor Louis Wain que aos 57 anos começou a manifestar sintomas psicóticos. A deterioração de sua saúde mental mostra-se claramente na progressiva desintegração de seus retratos de gatos.
Fonte: http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://x66.xanga.com
Os sinais e sintomas característicos da esquizofrenia podem ser agrupados em positivos e negativos. Os sintomas positivos são alucinações (mais freqüentemente as auditivas), delírios (persecutórios, de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos), perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, tangencialidade, desagregação e falta de lógica), comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais. Os sintomas negativos são pobreza do conteúdo do pensamento e da fala (alogia), embotamento ou rigidez afetiva, sensação de não conseguir sentir prazer ou emoções, isolacionismo, ausência ou diminuição de iniciativa (avoliação), de vontade, falta de persistência em atividades laborais ou escolares e déficit de atenção. (Kapczinski FM, Quevedo J, Izquierdo I - 2000).
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (1995), os sintomas negativos são de difícil avaliação porque ocorrem em uma linha contínua com a normalidade, são inespecíficos e podem decorrer de uma variedade de outros fatores (por exemplo, efeitos colaterais de medicamentos, transtorno do humor, subestimação ambiental ou desmoralização).
3.1. Epidemiologia
A esquizofrenia é uma doença mental crônica, que se manifesta na adolescência ou no início da idade adulta. Sua freqüência na população em geral é da ordem de 1 para cada 100 pessoas. No Brasil, estima-se que haja cerca de 1,6 milhões de esquizofrênicos.
Ela atinge em igual proporção homens e mulheres, em geral inicia-se mais cedo no homem, por volta dos 20-25 anos de idade, e na mulher, por volta dos 25-30 anos.
Por ser uma doença crônica, a esquizofrenia constitui um grave problema de saúde pública (PROJESQ - Programa de Esquizofrenia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – 2009).
De acordo com Kaplan HI, Sadock BJ (1999), a esquizofrenia afeta aproximadamente 1% da população mundial, considerando-se critérios estreitos para a definição dos casos contabilizados. O número de pessoas afetadas aumenta acentuadamente se os transtornos do espectro da esquizofrenia são incluídos nas estimativas de prevalência. Taxas aproximadas de prevalência durante a vida no que se refere a esses transtornos são as seguintes: transtorno da personalidade esquizotípica, 1 à 4%; transtorno esquizoafetivo, 0,7%; psicoses atípicas e transtorno delirante,0,7%.
Segundo Emery, Rimoin (1997), As manifestações da esquizofrenia são observadas em indivíduos em todas as sociedades e áreas geográficas examinadas até o momento. Embora dados comparáveis sejam difíceis de obter, a incidência e prevalência durante a vida são basicamente as mesmas em qualquer parte do mundo. Os números sobre a incidência provavelmente são similares em populações urbanas e rurais, mas a prevalência da esquizofrenia é mais alta entre populações urbanas e de menor poder socioeconômico. A maior prevalência é geralmente atribuída ao fenômeno da decadência social, na qual pessoas afligidas ou vulneráveis tendem a perder seus empregos e posições sociais, mudando-se para os bolsões de pobreza e áreas decadentes das cidades.
Segundo Kaplan HI, Sadock BJ (1999), o estado civil estava significativamente correlacionado com a probabilidade de esquizofrenia, estando as pessoas separadas ou divorciadas três a quatro vezes mais propensas a terem este diagnóstico.
4. O Padrão de Herança da Esquizofrenia
Agregação familiar significa que um parente próximo de uma pessoa com um transtorno está em risco aumentado para este transtorno, comparada com uma pessoa selecionada ao acaso, da população geral. As informações provenientes de estudos familiares não são uma evidência conclusiva para a transmissão genética, visto que a semelhança entre parentes tende a variar com o grau de exposição a ambientes similares (Hawi Z et AL – 1988).
A prevalência da esquizofrenia em diferentes populações é estimada em torno de 1%. Entre parentes de primeiro grau de um paciente esquizofrênico, o índice gira em torno de 10%. A taxa de concordância para gêmeos monozigóticos é de 44%, o que implica o fato de que ser gêmeo monozigótico de um paciente esquizofrênico constitui o maior fator de risco isolado para esquizofrenia (Cardno et al., 1999; Cannon et al., 1998).
Estudos realizados a partir da década de 80 estão resumidos no quadro abaixo:
Fonte: http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache:X3rPCP_OnB8J:www.naptd.com.br/arquivos/Esquizofrenia
Esses dados mostram uma correlação direta entre carga genética e risco para esquizofrenia. A herdabilidade para esquizofrenia é estimada em 0,83, uma das mais altas taxas entre todas as doenças psiquiátricas (Cannon et al., 1998).
4.1. Estudos em Gêmeos
Segundo Homero P Vallada Filho e Helena Samaia (2000), Esse tipo de estudo parte da premissa de que gêmeos monozigóticos (MZ) e dizigóticos (DZ) sofrem influência ambiental muito semelhante. Entretanto, os gêmeos MZ são geneticamente muito parecidos (para efeitos práticos: são 100% idênticos), enquanto os gêmeos DZ apresentam apenas 50% dos genes em comum.
Embora as estimativas nos vários estudos variem a taxa de concordância para esquizofrenia em gêmeos MZ é ao redor de 50% e, para gêmeos DZ, é da ordem de 15%. Esses estudos confirmam a existência do componente genético (o risco de um irmão gêmeo manifestar esquizofrenia, quando o outro irmão já apresenta a doença, é três vezes maior para um irmão MZ do que para um DZ), mas também ressaltam a participação do componente ambiental (em doenças genéticas, o esperado para gêmeos MZ é, teoricamente, 100% de concordância, pois a carga genética é idêntica em ambos).
4.2. Estudo em adotivos
Homero P Vallada Filho e Helena Samaia (2000) constatam que os estudos de adoção têm como estratégia principal separar os efeitos genéticos dos ambientais, isto é, o indivíduo adotado recebe seus genes de uma família, mas a sua experiência de vida é como membro de outra. Esses trabalhos têm basicamente dois desenhos principais: no primeiro investiga-se a freqüência da enfermidade entre os pais biológicos e entre os pais adotivos de crianças adotadas que vieram a desenvolver a doença. No segundo, observa-se a freqüência do distúrbio nos filhos biológicos de portadores da doença que foram adotados ao nascer e se compara com filhos biológicos de pais saudáveis que também foram adotados logo após o nascimento. Naturalmente, esses estudos são muito difíceis de serem executados, não só pelas questões éticas que envolvem, mas também porque exigem bons serviços de registro de adoções. Até o presente esses são encontrados predominantemente nos países escandinavos.
De 1966 aos dias de hoje, oito estudos de adoção foram publicados para esquizofrenia, confirmando um maior risco para a doença em crianças adotadas de pais biológicos com esquizofrenia, e uma maior agregação à esquizofrenia nas famílias biológicas de crianças adotadas que desenvolveram a enfermidade.
Os estudos de adoção têm como característica principal separar os efeitos genéticos dos efeitos ambientais. Há três tipos de estudos de adoção: (1) estudo da criança adotada; (2) estudo da família de adotivos; (3) estudo cruzado (ver quadro abaixo) (Seibel, S.D.; Junior, A.T.; et. al., 2000).
Fonte: http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache:X3rPCP_OnB8J:www.naptd.com.br/arquivos/Esquizofrenia.
5. Fatores de risco pré-natais e perinatais para a esquizofrenia
Inúmeras evidências têm associado eventos ocorridos durante o desenvolvimento cerebral, especialmente no período pré-natal ou perinatal, à esquizofrenia.
5.1. Exposição pré-natal a viroses
Em 1985, Bradbury e Miller demonstraram que, em pacientes afetados por esquizofrenia, havia uma tendência de 7% a 15% maior dos nascimentos ocorrerem no final do inverno ou no início da primavera.
Assim, a influenza epidêmica, que ocorre tipicamente no período de inverno, virou alvo da maioria das pesquisas epidemiológicas que tentaram associar a exposição a esse vírus no pré-natal à esquizofrenia. A primeira investigação a relatar essa associação foi conduzida por Mednick et al na Finlândia. Observaram que fetos expostos durante o segundo trimestre de gestação ao vírus da influenza A2, na epidemia de 1957, apresentavam risco mais elevado para esquizofrenia na vida adulta do que os não expostos.
5.2. Complicações de gravidez e parto (CGP)
Segundo A relação entre CGP e esquizofrenia não é clara. A razão disso é que a literatura sobre esse assunto é difícil de ser interpretada, pois a metodologia de aferição das CGP é bem diversificada (diagnóstico de esquizofrenia feito por diferentes critérios e com escalas de complicações obstétricas não padronizadas) e a maioria dos trabalhos se baseia apenas na lembrança materna das complicações obstétricas.
As complicações de gestação e de parto mais relatado em associação à esquizofrenia são: baixo peso ao nascer, prematuridade e pequeno para a idade gestacional (PIG), trabalho de parto prolongado, má apresentação do feto, pré-eclâmpsia, ruptura prematura de membranas e complicações pelo cordão umbilical. O que parece ser o denominador comum desses quadros é a hipoxia a que o feto é submetido. No entanto, nem todos os estudos realizados encontraram associações positivas entre CGP e esquizofrenia.
Ainda assim, eles destacam que outra tentativa que vem sendo feita é a de elucidar se pacientes com esquizofrenia, e uma história de complicações obstétricas apresenta características distintas daqueles sem história de CGP. Pacientes do sexo masculino, e com idade precoce de início da esquizofrenia, são os que mais demonstram terem sofrido complicações durante o seu nascimento, sendo que quanto mais precoce a idade de início da doença, maior a chance de uma história de complicações de gestação e de parto. Indivíduos com início da doença antes dos 22 anos têm 2,7 vezes mais chance de referirem história de apresentação anormal do parto do que aqueles com idade de início posterior e, 10 vezes mais chance de terem nascido de parto cesárea.
Duas metanálises dessa literatura concluem que existe uma associação entre CGP e esquizofrenia, e indivíduos expostos a CGP podem apresentar um risco duas vezes maior de desenvolverem esquizofrenia quando comparados a controles, sendo pré-eclâmpsia o fator de risco mais importante.
6. Diagnóstico
Segundo Razzouk, Shirakawa e Mari (2000), a esquizofrenia constitui um transtorno de difícil diagnóstica dada a sua característica de apresentação clínica heterogênea. Na última década, vários critérios diagnósticos operacionais foram desenvolvidos para identificar e classificar a esquizofrenia. O uso de critérios operacionais, no entanto, requer conhecimento e julgamento clínico que variam de acordo com a experiência do especialista.
De acordo com o PROJESQ - Programa de Esquizofrenia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – (2009), o diagnóstico da esquizofrenia deve ser feito por um médico especialista em psiquiatria, a partir das manifestações clínicas da doença. Não há nenhum tipo de exame de laboratório que permite confirmar o diagnóstico da doença. Muitas vezes o especialista solicita exames apenas para excluir outras doenças que podem apresentar manifestações semelhantes à da esquizofrenia.
7. Tratamento
Segundo o PROJESQ - Programa de Esquizofrenia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – (2009), a esquizofrenia é uma doença crônica, da mesma forma que outras doenças como a diabetes e a hipertensão, e suas causas não são ainda conhecidas. Não existe propriamente uma cura, mas com tratamento adequado, é possível um controle parcial ou total de boa parte dos sintomas.
O tratamento da esquizofrenia requer duas abordagens: medicamentosa e psicossocial.
O tratamento medicamentoso é feito com remédios chamados antipsicóticos ou neurolépticos. Eles são utilizados na fase aguda da doença para aliviar os sintomas psicóticos, e também nos períodos entre as crises, para prevenir novas recaídas. A grande maioria dos pacientes precisa utilizar a medicação ininterruptamente para não ter novas crises. Assim, o paciente deve se submeter a avaliações periódicas. Os antipsicóticos existem desde a década de 50, e desde então vários novos medicamentos foram desenvolvidos. Os antipsicóticos podem ser muito eficazes para tratar de sintomas como as alucinações e delírios, e nem sempre tão eficazes no tratamento de sintomas como a falta de motivação e expressão das emoções.
Devido ao fato de que alguns sintomas (principalmente apatia, desinteresse, isolamento social e outros) persistem mesmo após as crises, é necessário um planejamento individualizado de reabilitação do paciente.
Além disso, pelo fato da maioria dos pacientes manifestarem a doença pela primeira vez num período em que estão no início da carreira, eles acabam não tendo a experiência necessária para uma boa capacitação profissional.
Como resultado, muitos pacientes com esquizofrenia sofrem não apenas de dificuldades emocionais e de pensamento, mas também de falta de habilidades sociais e de uma boa integração social. As abordagens psicossociais são necessárias para promover a reintegração do paciente à família e à sociedade.
Existem várias formas de abordagens psicossociais, seja no hospital ou na comunidade: programas de reabilitação, terapia ocupacional, psicoterapia individual, educação familiar, grupos de auto-ajuda.
O tratamento psicossocial tem por objetivo ajudar o paciente a lidar com as dificuldades do dia-a-dia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A esquizofrenia é uma doença de freqüência significativa em povos de todo o mundo, e cujas características clínicas determinam sofrimento para o indivíduo afetado e seus familiares, além de grande prejuízo para a sociedade.
Uma base genética para a esquizofrenia está bem estabelecida e esforços devem ser feitos com o objetivo de determinar consistentemente o exato padrão de herança.
A partir dos resultados apresentados nos estudos de genética e nos de fatores de risco para esquizofrenia, pode-se concluir que estudos com famílias, gêmeos e adotados indicam a existência do componente genético para esquizofrenia e fatores pré e perinatais parecem aumentar o risco para o desenvolvimento da esquizofrenia.
Muitos avanços foram para compreender melhor a fisiopatologia da esquizofrenia. No entanto, muito ainda está por vir. Diversos grupos de pesquisa em todo o mundo, utilizando as mais variadas metodologias, vêm trabalhando para que tenhamos uma melhor compreensão dos processos envolvidos na doença. Espera-se que o conhecimento aprofundado dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos permita o desenvolvimento de tratamentos ainda mais eficazes para o controle e eventualmente a prevenção da esquizofrenia.
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