Ficha social
FICHA SOCIAL DATA____/____/_____
Nome:_____________________________________________Nasc:_____/_____/_____
Escola:________________________________Série:____________Turma:___________
Endereço:________________________________________________________________
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Raça: Branco ( ) Pardo( ) Negro( ) Indígena( ) Amarelo ( )
Tem alguma doença crônica?________________________________________________
Toma alguma medicação?___________________________________________________
Já foi hospitalizado:________________________________________________________
Mãe:______________________________________________Nasc:____/_____/_______
Escolaridade:__________________RG:_________________CPF:___________________
Profissão: ___________________________________Renda:______________________
Telefone:___________________________Horário trabalho:________________________
Cônjuge do responsável:____________________________________________________
Pai:_________________________________________________Nasc:____/____/______
Escolaridade:__________________RG:_________________CPF:___________________
Trabalho:_______________________________________Renda:___________________
Telefone:___________________________Horário trabalho:________________________
Se o pai não reside junto com o filho, este fornece algum tipo de ajuda?_______________
Bolsa família ou outro benefício?_________________________NIS:_________________
Renda total da Família:________________Principal mantedor:______________________
Responsável pela criança: Pai ( ) Mãe( ) Outro( )_____________________________
Tipo de construção?__________________Água, luz e esgoto?______________________
De quem é a casa?___________________Quantas pessoas moram na casa?_________
Quantas pessoas trabalham na casa:___________
Nome, parentesco e nascimento dos moradores: ________________________________.
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A família realiza todas as refeições diárias? _____________________________________
Faz acompanhamento na Unidade Básica de Saúde?_____________________________
Alguma doença crônica ou deficiência na família: ________________________________
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Com quem a criança é mais apegada?_________________________________________
Com quem é menos apegada?_______________________________________________
A criança tem alguma responsabilidade em casa? E obedece?______________________
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O que você mais gosta na criança?____________________________________________
O que menos gosta na criança?______________________________________________
Há algum tipo de conflito com a Lei na família? __________________________________
Algum dependente químico (já procurou ajuda?): ________________________________
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Há situações de violência física, verbal ou psicológica, bem como violência sexual e infantil?_________________________________________________________________
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Alguém inserido em programa de proteção básica ou especial? Por quê?______________
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CRIANÇA
Onde você estuda é legal? Tem amigos?_______________________________________
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Onde você mora é legal? Tem amigos?________________________________________
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O que poderia melhorar onde você mora:______________________________________
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O que faz final de semana:__________________________________________________
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O que faz em casa:________________________________________________________
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Tem alguma responsabilidade:_______________________________________________
Costuma obedecer:________________________________________________________
Com quem você se dá melhor em casa? Por quê?________________________________
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Tem alguém que você não se dá bem? Por quê? ________________________________
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Como é a convivência em casa? Alguém é mais bravo? Mais violento? Alguém faz alguma coisa que você não gosta?____________________________________________
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O que você acha que poderia mudar em casa?__________________________________
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