Maus-tratos Infantil: Barreiras Enfrentadas Pelo Enfermeiro no Processo de Notificação
1 – INTRODUÇÃO
1.1 – O tema
em estudo
O
tema proposto para este projeto de pesquisa é Maus tratos infantil: Barreiras
enfrentadas pelo Enfermeiro no processo de notificação. A notificação está
prevista pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) amparado pela lei
8.069 de 13 de julho de 1990, e é lei no estado de São Paulo desde 2000.
Segundo essa lei, toda suspeita ou casos confirmados de Maus-Tratos (MT) contra
crianças e adolescentes deverá obrigatoriamente ser notificada aos órgãos de
proteção. A Ficha de Notificação Compulsória de MT anexa a Lei Estadual nº.
10.498 é um documento que regulamenta o procedimento a ser tomado pelo
profissional de saúde no estado de São Paulo. Posteriormente, a âmbito
nacional, foi publicada em 25 de outubro de
1.2 –
Justificativa
Escolhemos este tema a partir de um trabalho realizado durante a Graduação, na disciplina de Saúde da Criança e do Adolescente. O Enfermeiro, como parte integrante da equipe de saúde, deve estar ciente da sua responsabilidade frente à notificação, pois a mesma contribui para um dimensionamento epidemiológico do problema, garantindo um atendimento adequado às vítimas, o encaminhamento a programas de proteção e o desenvolvimento de políticas públicas voltadas à promoção da saúde.
1.3 – Problema
/ Hipóteses
Temos observado através de literaturas que existe uma sub-notificação dos casos de MT pelos profissionais de saúde. O Enfermeiro encontra-se diante do dilema da notificação, sofrendo pressões legais, profissionais e emocionais que podem influenciar sua decisão.
Frente a isso levantamos a seguinte questão: Quais são as barreiras enfrentadas pelo Enfermeiro no processo de notificação?
Temos como hipótese que o desconhecimento do instrumento de notificação bem como as questões legais e éticas envolvidas no processo, e o despreparo profissional e/ou acadêmico são as principais barreiras enfrentadas pelo profissional Enfermeiro no processo de notificação de MT contra crianças e adolescentes.
1.4 - Revisão da literatura
1.4.1 – MT: Conceituação
MT é um termo frequentemente utilizado quando se refere à violência cometida contra crianças e adolescentes a nível familiar, institucional ou pela sociedade. A violência intrafamiliar e institucional sempre afetou a saúde e a qualidade de vida de milhares de crianças e jovens no Brasil. Em nosso país, formas agressivas e cruéis de se relacionar são freqüentemente usadas por pais, educadores e responsáveis por abrigos ou internatos, como estratégias para educar e para corrigir erros de comportamento de crianças e adolescentes (1).
Inúmeras
são as definições dadas para MT Infantil, porém, usaremos neste estudo a
colocação usada por Deslandes, de que o abuso ou MT é definido pela existência
de um sujeito em condições superiores (idade, força, posição social ou
econômica, inteligência, autoridade) que comete um dano físico, psicológico ou
sexual, contrariamente à vontade da vítima ou por consentimento obtido a partir
de indução ou sedução enganosa (2).
MT são classificados em: físicos, psicológicos, sexuais e negligência.
MT físicos: uso da força física de forma intencional, não-acidental, praticada por pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança ou adolescente, com o objetivo de ferir, danificar ou destruir esta criança ou adolescente, deixando ou não marcas evidentes (2). Fazem parte ainda dessa categoria a “síndrome da criança espancada” e a “síndrome do bebê sacudido”.
Durante a anamnese devem ser observadas as seguintes situações: História incompatível com a lesão existente, lesões incompatíveis com o estágio de desenvolvimento da criança, relatos discordantes quando o responsável é entrevistado por mais de um profissional em diferentes momentos, relatos discordantes quando se entrevistam responsáveis separadamente ou vítima e responsável separadamente, supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva e/ou com freqüência acima do esperado, demora na procura de atendimento médico para um suposto acidente, dinâmica familiar denotando falta de estrutura estável, problemas maternos relacionados à gravidez ( mãe solteira, gravidez indesejada, tentativa de aborto , etc.) e relato dos pais sobre experiência próprias de terem sofrido algum tipo de MT na infância. Por ordem de freqüência, as lesões por MT são mais comumente identificadas na pele e nas mucosas, em seguida no esqueleto, no sistema nervoso central e nas estruturas torácicas e abdominais. A localização da lesão e lesões em diferentes estágios de evolução também podem ser um importante indício de MT, assim como queimaduras “em meia”, “em luva” ou nas nádegas e genitálias, marcas impressas de objetos com cinto, garfo, fios, cigarro, etc também indicam a agressão (3).
Abuso sexual: é todo ato ou jogo sexual, relação heterossexual ou homossexual cujo agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou o adolescente. Tem por intenção estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Estas práticas eróticas e sexuais são impostas à criança ou ao adolescente pela violência física, por ameaças ou pela indução de sua vontade. Podem variar desde atos em que não existam contato sexual (voyeurismo, exibicionismo) aos diferentes tipos de atos com contato sexual com ou sem penetração. Engloba ainda a situação de exploração sexual visando lucros como prostituição e pornografia (2).
Na maioria dos casos de abuso sexual, durante o exame físico não se observam lesões físicas evidentes, no entanto, os sinais físicos a serem pesquisados são: hiperemia, edema, hematomas, escoriações, fissuras, rupturas, sangramentos, evidências de DST e gravidez (3).
MT psicológicos: toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança ou punição exageradas e utilização da criança ou do adolescente para atender às necessidades psíquicas dos adultos (3).
É o tipo de violência mais difícil de detectar em sua forma isolada. Por outro lado, costuma estar presente associado aos demais tipos de abuso. São indícios desse tipo de violência: distúrbios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual, emocional, social, e distúrbios de comportamento tais como agressividade, passividade, hiperatividade, podem ser achados também problemas psicológicos que vão desde a baixa auto-estima, problemas no desenvolvimento moral e dificuldades em lidar com a sexualidade. Além dos citados, distúrbios do controle de esfíncteres (enurese, escape fecal), psicose, depressão, tendências suicidas podem fazer parte do quadro (3).
Negligência: é ato de omissão do responsável pela criança ou adolescente em prover as necessidades básicas para o seu desenvolvimento. O abandono é considerado uma forma extrema de negligência. A negligência pode significar omissão em termos de cuidados básicos como a privação de medicamentos; cuidados necessários à saúde; higiene; ausência de proteção contra as inclemências do meio (frio, calor); não prover estímulo e condições para a freqüência à escola. A identificação da negligência no nosso meio é complexa devido às dificuldades sócio-econômicas da população, o que leva ao questionamento da existência de intencionalidade. No entanto, independente da culpabilidade do responsável pelos cuidados da vítima, é necessária uma atitude de proteção em relação a esta (3).
A negligência é um dos tipos de MT mais freqüentes, e aparece muitas vezes associada a outras formas. Dois critérios são necessários para caracterizar a negligência: a cronicidade (deve-se observar a ocorrência contínua de algum indicador para determinar um caso como negligência) e a omissão (um responsável deve ter deixado de satisfazer alguma necessidade da criança). A criança negligenciada pode se apresentar para os profissionais de várias formas: aspecto de má higiene (corporal, roupas sujas, dermatite de fraldas, lesões de pele de repetição). Roupas não adequadas ao clima local. Desnutrição por falta de alimentação, por erros alimentares persistentes, por restrições devido a ideologias dos pais (vegetarianos estritos, por exemplo). Tratamentos médicos inadequados (não cumprimento do calendário vacinal, não seguimento de recomendações médicas, comparecimento irregular ao acompanhamento de patologias crônicas, internações freqüentes). Distúrbios de crescimento e desenvolvimento sem causa orgânica. Lares sem medidas de higiene e de segurança. Falta de supervisão da criança, provocando lesões e acidentes de repetição. Freqüência irregular à escola, escolaridade inadequada à idade, não participação dos pais nas tarefas escolares. Grandes períodos de tempo sem atividades, adolescentes com muito tempo livre sem supervisão, expostos ao provável contato com ambientes de risco (3).
A anamnese ocupa lugar relevante no esclarecimento dos casos, não apenas pelo relato da ocorrência da violência em si, como também de sintomas sugestivos de que a criança possa estar sendo vitimizada. Sempre que possível, é importante que a avaliação seja feita por equipe multiprofissional, na qual estejam incluídos, também médicos, psicólogos e assistentes sociais (3).
1.4.2 – Responsáveis
pela denúncia de MT e seus destinatários
A
ocorrência de MT ou mesmo a suspeita de ocorrência implica na necessidade de
medidas que levem a proteção da criança ou adolescente vítima.
Antes
da constituição Brasileira de 1988, as crianças eram vistas como propriedade
dos pais. Com o reconhecimento desse grupo socioetário como sujeito de
direitos, deu-se um grande passo na garantia de proteção à Infância e a
Adolescência. (1)
Em
1990, com a criação do ECA
regulamentando a constituição, houve um grande avanço em legislações
pertinentes a infância e adolescência, através do estatuto, prevenir a ameaça
ou violação dos direitos infanto-juvenis passou a ser dever de cada um e da
sociedade de modo geral, e algumas categorias profissionais (saúde e educação
notadamente), passaram a ter condutas obrigatórias em situações específicas, em
razão da sua proximidade com essa população. (4)
A notificação de MT infantil cabe a qualquer cidadão que é testemunha ou tome conhecimento de violações dos direitos da criança e do adolescente, porém, o artigo 245 do ECA define como infração administrativa a não comunicação de tais eventos pelos médicos, professores ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, à autoridade competente, sujeita à multa de três a vinte salários de referência(1).
A comunicação deve ser feita ao Conselho Tutelar (CT), nas localidades onde existir. O CT é um órgão público, criado por lei, que não integra o poder judiciário, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente, definidos pela Lei Federal 8069, de 13 de julho de 1990 (5).
Em 2000, o estado de São Paulo, através da Lei nº 10.498, estabeleceu a obrigatoriedade da notificação compulsória de MT contra crianças e adolescentes. A notificação é uma informação emitida pelo Setor de Saúde ou por qualquer outro órgão ou pessoa, para o CT, com a finalidade de promover cuidados sociossanitários voltados para a proteção da criança e do adolescente, vítimas de MT (1).
O Ministério da Saúde elaborou uma proposta de ficha de notificação, a partir da contribuição de várias já existentes. A ficha de notificação funciona como importante instrumento de comunicação entre a Secretaria de Saúde, o CT e o profissional ou equipe de saúde que tiverem contato próximo com a criança ou adolescente, sua família, e diagnosticaram o ato de violência, e vale ressaltar que a compulsoriedade da notificação na suspeita de MT dirige-se, principalmente, aos CTs, não fazendo parte integrante, ainda, do Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação (Sinan) (1).
A precária infra-estrutura dos CTs e a falta de pessoal preparado para o cumprimento da missão de conselheiros desestimulam muito as relações entre eles e os serviços de saúde (1).
A notificação não é um favor que o profissional poderá ou não prestar. A criança e o adolescente vítimas de MT, ao chegarem a um serviço de saúde, a sua escola ou a outra instituição qualquer, demandam atendimento e proteção. O cuidado institucional e profissional é um direito que a criança e o adolescente têm, porém há um elemento complicador que é a subnotificação, que mascara a situação real da violência (1,6).
Na prática, existem entraves que dificultam a ação dos profissionais de saúde, como a falta de conhecimento científico apropriado para reconhecer os sinais de MT, o desconhecimento da lei, a ausência de um atendimento integral à criança e ainda questões éticas que envolvem casos de violência intrafamiliar, numa sociedade em que se considera privativo o espaço doméstico. Essas barreiras constituem um terreno fértil para a ocorrência de MT, além de expor a criança vitimizada a mais um tipo de violência: a negligência profissional (5,6).
A dificuldade em identificar os casos de MT infantil ainda é um desafio para muitos profissionais de saúde. Isto faz com que patologias e agravos evidenciados sejam diagnosticados e tratados apenas com base em sinais orgânicos evidentes, porém, na maioria das vezes, as vítimas não possuem evidências físicas de MT (2).
Segundo o Código de Ética de Enfermagem, é considerada infração ética “provocar, cooperar ou ser conivente com MT (Art. 52), sob penas que variam de advertência à cassação do direito de exercer a profissão (7)”.
A confirmação do diagnóstico pressupõe um trabalho no qual é imprescindível a presença de vários profissionais de diferentes áreas, uma vez que, com este fenômeno não se pode trabalhar isoladamente, necessitando-se sempre da complementaridade de outros ramos do conhecimento (5).
A fragilidade do setor de saúde no atendimento aos casos de MT e o desconhecimento generalizado das atribuições do CT (também frágil para solucionar os casos notificados), acabam por gerar insatisfação, desentendimento e descrédito por parte de profissionais de saúde nas ações daquele órgão. A falta de retorno dos desdobramentos do caso, tão reclamada pelos profissionais das Secretarias Municipais de Saúde, reflete a falta de integração entre os dois setores (1).
2 - OBJETIVOS
2.1 - Geral
Identificar as principais barreiras enfrentadas pelo Enfermeiro frente à notificação de MT contra crianças e adolescentes.
2.2 - Específicos
- Analisar o perfil do Enfermeiro que atue ou possa atuar com notificação de MT infantil, incluindo sexo, idade, tempo de formação e tempo de atuação em clínica pediátrica.
- Identificar se o Enfermeiro durante sua formação acadêmico/profissional teve contato com as formas de MT infantil, bem como o instrumento de notificação utilizado nesses casos.
- Identificar as dificuldades encontradas pelo enfermeiro no processo de notificação de MT infantil, como desconhecimento dos sinais clínicos, legislação específica e órgãos protetores.
3 – MATERIAL E MÉTODOS
3.1 – Tipo de
estudo
Este é um estudo descritivo, exploratório, com método quantitativo, com delineamento não experimental. Optou-se pelo método quantitativo porque este é o mais adequado para avaliar as principais barreiras que o enfermeiro enfrenta na notificação dos maus-tratos infantil.
O
método quantitativo apresenta e analisa dados numéricos de fatos, fenômenos ou
problemas que ocorrem nas ciências biológicas. O método descritivo procura
descrever as características de um determinado fenômeno para estabelecer as
relações entre variáveis e fatos, cujos resultados permitirão uma visão global
sobre o tema. (8)
3.2 – O local
de estudo
O
estudo foi realizado em um hospital geral, municipal
3.3 – População
e Amostra
Foram consultados 10 Enfermeiros gerais, que aceitaram participar da pesquisa, onde a escolha foi feita de forma aleatória.
3.4 – Coleta de dados
3.4.1 - Procedimentos
Após aceite da Instituição (APÊNDICE A), os dados foram coletados entre os dias 22 e 24 de setembro de 2008 nos plantões diurno e noturno.
Os pesquisadores aplicaram o questionário aos enfermeiros que aceitaram participar da pesquisa.
3.4.2 - Instrumento de coleta de dados
Foi aplicado um questionário (APÊNDICE B), contendo 13 questões estruturadas e uma aberta. O questionário possuía 2 partes, a primeira parte com dados de caracterização da amostra como: sexo, idade, tempo de formado e tempo de atuação em clínica pediátrica. A segunda parte com questões referentes a suspeita ou confirmação de casos de MT Infantil, os procedimentos adotados frente a casos suspeitos ou confirmados, acesso a discussões sobre o assunto durante a formação acadêmica, conhecimento do código de ética, conhecimento da existência de um instrumento de notificação na instituição, sendo a questão aberta relacionada ao conhecimento de sinais indicativos de MT Infantil.
3.4.3 – Aspectos éticos
Após a escolha aleatória, os enfermeiros que aceitaram participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C), conforme a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde, para pesquisas que envolvem seres humanos.
3.4.4 - Critérios de exclusão
Foram excluídos da amostra os sujeitos que não eram Enfermeiros e não aceitaram participar da pesquisa.
3.5 – Tratamento e análise dos dados
A análise dos dados será feita através de freqüência absoluta e relativa, com apresentação de tabelas.
4 – RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tabela 1:
Distribuição da freqüência de Enfermeiros, segundo o Gênero, São Vicente, 2008.
|
Gênero |
Fa |
Fr |
|
Feminino |
9 |
90% |
|
Masculino |
1 |
10% |
|
Total |
10 |
100% |
Quanto ao gênero dos Enfermeiros pesquisados, na tabela 1 verifica-se que a maioria 9 (90%) são do gênero feminino, sendo apenas 1 (10%) do sexo masculino.
Segundo Lopes e Leal (9) persiste a feminização na enfermagem brasileira.
Tabela 2: Distribuição da freqüência de Enfermeiros, segundo a faixa etária, São Vicente, 2008.
|
Faixa etária |
Fa |
Fr |
|
27-37 anos |
4 |
40% |
|
37-47 anos |
3 |
30% |
|
47-57 anos |
2 |
20% |
|
≥ 57 anos |
1 |
10% |
|
Total |
10 |
100% |
Quanto à faixa etária dos Enfermeiros pesquisados, na tabela 2 observa-se que a maioria 4 (40%) encontram-se na faixa etária entre 27 e 37 anos, 3 (30%) entre 37 e 47 anos, 2 (20) entre 47 e 57 anos e apenas 1 (10) acima de 57 anos, sendo a mínima encontrada de 27 anos e a máxima de 60 anos.
Tabela 3:
Distribuição da freqüência de Enfermeiros, segundo o tempo de formado, São
Vicente, 2008.
|
tempo |
Fa |
Fr |
|
3-8 anos |
5 |
50% |
|
8-13 anos |
2 |
20% |
|
13-18 anos |
0 |
0% |
|
18-23 anos |
1 |
10% |
|
≥ 23 anos |
2 |
20% |
|
Total |
10 |
100% |
Com relação ao tempo de formação acadêmica verifica-se na tabela 3 que a maioria 5 (50%) tem entre 3 e 8 anos de formado, sendo 2 (20%) entre 8 e 13 anos, 1 (10%) entre 18 e 23 anos e 2 (20%) entre 23 à 28 anos. Não haviam profissionais formados entre 13 e 18 anos. O profissional com maior tempo de formação acadêmica tem 28 anos de formado.
Tabela 4:
Distribuição da freqüência de Enfermeiros, segundo o tempo de atuação em
Clínica Pediátrica, São Vicente, 2008.
|
Tempo |
Fa |
Fr |
|
Nunca atuou |
3 |
30% |
|
< 1 ano |
3 |
30% |
|
1-2 anos |
1 |
10% |
|
Em branco |
3 |
30% |
|
Total |
10 |
100% |
Observa-se na tabela 4 que dentre os Enfermeiros que atuam ou atuaram em clínica pediátrica, apenas 1 (10%) atuou entre 1 e 2 anos, sendo que a maioria não possui experiência em pediatria ou a mesma é menor de 1 ano. Dentre os questionários aplicados, 3 (30%) não responderam a questão.
Em um estudo que analisa publicações nacionais e internacionais apontou a identificação de outras especialidades da Enfermagem com ação direta no atendimento às vítimas de violência. Além da pediatria, foram relacionadas áreas de saúde pública, saúde mental e emergência. Na bibliografia internacional destaca-se a área do atendimento domiciliar, considerada prioritária tanto na prevenção da violência, quanto no acompanhamento e tratamento dos casos após a identificação. Outro aspecto ressaltado na produção internacional e ausente na bibliografia nacional foi a importância de profissionais de enfermagem sem formação superior atuando frente aos MT (11).
Tabela 5:
Distribuição da freqüência de Enfermeiros, segundo ter suspeitado ou confirmado
a ocorrência de MT infantil no local de trabalho, São Vicente, 2008.
|
Freqüência |
Fa |
Fr |
|
Sim |
5 |
50% |
|
Não |
4 |
40% |
|
Em branco |
1 |
10% |
|
Total |
10 |
100% |
A tabela 5 demonstra que dentre os Enfermeiros pesquisados, a metade 5 (50%) já suspeitou ou confirmou casos de MT infantil no local de trabalho, 4 (40%) nunca suspeitou ou confirmou e 1 (10%) deixou em branco.
Tabela 6:
Distribuição da freqüência de enfermeiros, segundo condutas adotadas frente a
casos suspeitos ou confirmadas de MT infantil, São Vicente, 2008.
|
Conduta |
Fa |
Fr |
|
Discutiu o caso com a equipe |
5 |
50% |
|
Não se envolveu porque no seu local de trabalho não se envolve em problemas familiares |
0 |
0% |
|
Não soube o que fazer |
0 |
0% |
|
Não respondeu |
4 |
40% |
|
Em branco |
1 |
10% |
|
Total |
10 |
100% |
De acordo com os dados da tabela 6, observa-se que metade dos Enfermeiros entrevistados 5 (50%) discutiu o caso com a equipe, sendo a única alternativa a obter resposta. Dentre os demais questionários, 4 (40%) não responderam pois nunca presenciaram ou suspeitaram de casos de MT infantil, e 1 (10%) deixou a questão em branco.
De acordo o Guia para profissionais de saúde do Estado de São Paulo (1) a notificação deve proceder se possível após discussão do caso pela equipe.
Tabela 7: Distribuição da freqüência dos Enfermeiros, segundo a notificação aos órgãos responsáveis, São Vicente, 2008.
|
Freqüência |
Fa |
Fr |
|
Sim |
5 |
50% |
|
Não respondeu |
4 |
40% |
|
Em branco |
1 |
10% |
|
Total |
10 |
100% |
Na tabela 7, observa-se que dentre os Enfermeiros que suspeitaram ou confirmaram casos de MT infantil em seu local de trabalho, todos 5 (50% do total da amostra) notificaram aos órgão responsáveis, 4 (40%) não responderam pois nunca presenciaram ou suspeitaram de casos de MT infantil, e 1 (10%) deixou a questão em branco.
A legislação sobre MT no Brasil tem adotado como parâmetro o modelo americano no que diz respeito à obrigatoriedade de notificar estabelecida para profissionais, à necessidade de encaminhamento da notificação a um organismo designado em lei e à punição para o profissional que não notifica. Contamos, no entanto, com uma rede de serviços aquém do necessário, com a escassez de regulamentos que firmem procedimentos técnicos, e com a ausência de mecanismos legais de proteção aos profissionais encarregados de notificar (11).
A notificação pelo Enfermeiro é um poderoso instrumento de política pública, pois ajuda a dimensionar a questão dos MT, a determinar a necessidade de investimento em núcleos de vigilância e assistência, e ainda permite o desenvolvimento de pesquisas e o conhecimento da dinâmica da violência familiar (10).
A Enfermagem é apontada em produções científicas nacionais e internacionais, como uma categoria profissional com um papel fundamental na identificação dos casos, no tratamento e proteção das vítimas (11).
Tabela 8:
Distribuição da freqüência dos Enfermeiros, segundo os fatores da
não-notificação MT infantil, São Vicente, 2008.
|
Fatores |
Fa |
Fr |
|
Medo de prejudicar a vítima |
0 |
0% |
|
Medo de sofrer represália da família |
0 |
0% |
|
Medo de sofrer conseqüências no serviço |
0 |
0% |
|
Não sei como fazer |
0 |
0% |
|
Total |
0 |
0% |
A tabela 8 demonstra que ninguém respondeu quais os fatores levariam a não-notificação de MT infantil, lembrando que dentre os Enfermeiros pesquisados que suspeitaram ou confirmaram casos de MT Infantil, todos procederam a notificação.
Tabela 9:
Distribuição da freqüência dos Enfermeiros, segundo o acesso a discussões sobre
a responsabilidade de denúncia nos casos de MT infantil durante a formação
acadêmica, São Vicente, 2008.
|
Freqüência |
Fa |
Fr |
|
Sim |
4 |
40% |
|
Não discutido em nenhum momento |
4 |
40% |
|
Não lembra/Não saberia dizer |
2 |
20% |
|
Total |
10 |
100% |
Observa-se na tabela 9 que 4 (40%) teve acesso a discussões sobre a responsabilidade de denúncia nos casos de MT infantil durante a formação acadêmica. 4 (40%) afirmou que não foi discutido em nenhum momento e 2 (20%) não lembram ou não saberiam dizer.
Estudos nacionais enfocaram a importância da inserção da temática nos currículos, sinalizando a necessidade do aprofundamento da discussão desta questão nas associações de classe e instituições responsáveis pela formação dos enfermeiros (11).
A questão não tem sido tratada na maioria dos currículos de graduação, logo, muitos profissionais não dispõem de informações básicas que permitam realizar um diagnóstico com precisão (12).
Tabela 10:
Distribuição da freqüência dos enfermeiros, segundo o conhecimento do respaldo
legal em seu código de ética quanto à denúncia de MT infantil, São Vicente, 2008.
|
Freqüência |
Fa |
Fr |
|
Sim |
10 |
100% |
|
Não |
- |
- |
|
Não sabe |
- |
- |
|
Total |
10 |
100% |
Quanto à investigação sobre o conhecimento se o Código de Ética da profissão daria respaldo nos casos de notificações da violência doméstica, a Tabela 10 demonstra que 100% responderam que sim.
O que se percebe é que embora o Código de ética da Enfermagem não seja objetivo e específico na questão da violência doméstica, em seu artigo 3 onde diz que “o Profissional de Enfermagem respeita a vida, a dignidade e os direitos da pessoa humana, e o seu ciclo vital, sem discriminação de qualquer natureza”, está implícito o compromisso profissional com os pacientes, principalmente em situações graves. Ainda segundo o Código de Ética de Enfermagem, é considerado infração ética “provocar, cooperar ou ser conivente com maus-tratos (Art. 52), sob penas que variam de advertência à cassação do direito de exercer a profissão” (7).
Tabela 11:
Distribuição das opiniões dos Enfermeiros, segundo as soluções dos problemas
por parte das instituições que atendem as denúncias, São Vicente, 2008.
|
Freqüência |
Fa |
Fr |
|
Sim |
- |
- |
|
Às vezes |
10 |
100% |
|
Não |
- |
- |
|
Total |
10 |
100% |
A tabela 11 demonstra que na opinião da totalidade 10 (100%) as instituições que atendem as denúncias de MT às vezes solucionam o problema.
Mesmo sendo um órgão designado pelo ECA para receber as notificações, os CTs não estão implementados em todos os municípios brasileiros, e onde estão instalados funcionam em condições adversas como a falta de infra-estrutura e a sobrecarga de trabalho. Por esse motivo, o investimento maior do trabalho do CT se dá sobre os casos de maior gravidade, sendo pequeno o impacto nos casos de menor gravidade e risco (12).
A integração entre o setor Saúde e os CT ainda se encontram relativamente pouco expressiva, em todas as regiões do país. A falta de retorno dos desdobramentos dos casos, motivo de reclamação entre os profissionais das Secretarias Municipais de Saúde, reflete essa falta de integração. A falta de políticas públicas para o atendimento às vítimas de MT reforça a idéia de que os CTs não resolvem os casos, prejudicando sua credibilidade (1).
Tabela 12: Distribuição
da freqüência dos Enfermeiro, segundo a aceitação em depor na justiça se
solicitado, São Vicente, 2008.
|
Freqüência |
Fa |
Fr |
|
Sim |
9 |
90% |
|
Não |
1 |
10% |
|
Total |
10 |
100% |
Observa-se na Tabela 12 que a maioria 9 (90%) aceitaria depor na justiça caso solicitado, sendo que apenas 1 (10%) não iria depor caso solicitado.
Um estudo bibliográfico aponta que os profissionais brasileiros, à semelhança dos americanos, temem os transtornos legais advindos da notificação (12) mostrando-se o resultado da pesquisa divergente da literatura.
Tabela 13: Sinais que
chamariam a atenção e poderiam indicar MT infantil, São Vicente, 2008.
|
Sinais |
Fa |
Fr |
|
Hematomas |
3 |
|
|
Cicatrizes antigas |
1 |
|
|
Várias atendimentos na mesma unidade hospitalar por quedas ou queimaduras |
2 |
|
|
Criança com medo/assustada |
1 |
|
|
Condições precárias de saúde |
1 |
|
|
Abuso sexual |
1 |
|
|
Psicológico abalado |
1 |
|
|
Pediculose/escabiose |
1 |
|
|
Arranhões/Escoriações |
2 |
|
|
Falta de higiene corporal |
3 |
|
|
Fato Inusitado |
1 |
|
|
Sem nexo casual |
1 |
|
|
Exame físico |
1 |
|
|
Receio em falar |
1 |
|
|
Olhar baixo |
1 |
|
|
Acidentes freqüentes |
1 |
|
|
Sinais físicos não justificados pelo cuidador |
1 |
|
|
Sinais de trauma psicológico |
1 |
|
|
Negligência dos pais |
1 |
|
|
Revolta/agressividade |
2 |
|
|
Ficar maior tempo fora de casa |
1 |
|
|
Marcas pelo corpo |
2 |
|
|
Desidratação |
1 |
|
|
Desnutrição |
2 |
|
|
Sinais de agressão |
3 |
|
|
Tristeza/apatia |
1 |
|
|
Choro constante |
1 |
|
Publicações nacionais e internacionais apontam para a dificuldade do Enfermeiro em diagnosticar casos de MT infantil, havendo uma necessidade de fundamentação teórica para que o Enfermeiro possa atender às crianças e adolescentes vítimas de maus-tratos (11).
O grau de suspeita de MT varia desde um leve indício de que possa ter havido violência até o relato explícito da criança ou do adulto que a acompanha. Casos leves que despertam suspeitas através de alterações clínicas ou de comportamento da criança ou do adolescente podem ser melhor investigados através de uma relação construída entre a família e o profissional que acompanha rotineiramente a criança, porém nenhuma dúvida deve impedir a notificação imediata dos casos de maior gravidade, sejam eles suspeitos ou confirmados, que implicam grave risco para a criança e o adolescente (12).
A identificação dos casos de violência doméstica nas unidades de saúde é prejudicada por dois motivos: falta de informação e preparo dos profissionais de saúde para lidar com as questões da violência/saúde(13).
Os principais sinais e sintomas encontrados durante o exame físico incluem lesões produzidas por objetos agressores; equimoses e hematomas; alopecia resultante de arrancamento brutal dos cabelos; lesões endobucais; fácies de boxeador; lesões na área genital e períneo; sangramento; infecções e retardo psicomotor sem etiologia definida apresentando melhora quando a criança se separa da família (hospitalização); comportamento regressivo, autodestrutivo e submisso; retardo pondero-estatural por aporte calórico inadequado (14).
A violência é comumente relacionada pelos profissionais com agressões físicas, e pouco a traumas psicológicos; já que a questão física aparece mais notável do que a agressão psicológica, sendo que esta não é perceptível aos olhos menos atentos, o que não reduz a importância das conseqüências desta última no crescimento e desenvolvimento sadio das crianças (15).
Tabela 14 –
Distribuição da freqüência Enfermeiros, segundo o conhecimento da existência de
um protocolo de notificação de MT contra a criança e o adolescente, São Vicente,
2008.
|
Freqüência |
Fa |
Fr |
|
Sim |
10 |
100% |
|
Não |
- |
- |
|
Não sei |
- |
- |
|
Total |
10 |
100% |
Observa-se na Tabela 14 que faz-se conhecido por todos os profissionais pesquisados 10 (100%) o protocolo de notificação de MT contra a criança e o adolescente existente na instituição.
Em 2000, o Estado de São Paulo, através da Lei nº 10.498 estabeleceu a obrigatoriedade da notificação compulsória de MT contra crianças e adolescentes. Outro importante avanço surgiu do âmbito federal, com a criação da portaria nº 1.968/ 2001 do Ministério da Saúde, tornando obrigatório, para todas as instituições de saúde pública e/ou conveniadas ao Sistema Único de Saúde em todo o território nacional, o preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória e seu encaminhamento aos órgãos competentes. A ficha de notificação funciona como importante instrumento de comunicação entre a Secretaria de Saúde, o CT e o profissional ou equipe de saúde que tiveram contato próximo com a criança ou o adolescente, sua família, e diagnosticaram o ato de violência (1).
5 – CONCLUSÕES
Diante dos
resultados apresentados em nosso estudo verificamos que:
A amostra
constituiu-se na sua maioria do gênero feminino (90%), na faixa etária entre 27
e 37 anos (40%), com tempo de formação acadêmica entre 3 e 8 anos (50%), sem
experiência anterior em clínica pediátrica ou a mesma menor de 1 ano (40%).
Metade dos
Enfermeiros pesquisados já suspeitou ou confirmou casos de maus tratos
infantil, discutindo o caso com a equipe e procedendo a notificação aos órgãos
responsáveis.
Apesar da relevância
do tema, a maioria (60%) afirma que não teve acesso ou não lembra-se/não
saberia dizer no que diz respeito a discussões sobre a responsabilidade de
denúncia nos casos de maus tratos infantil durante a formação acadêmica.
Mesmo não sendo o
código de ética da categoria específico, todos os pesquisados conhecem o
respaldo legal, bem como as punições previstas em seu código de ética.
Ao ser perguntado se
iriam depor na justiça, apenas 1 (10%) respondeu que não iria depor,
contrariando os achados em estudos anteriores.
Considerando a importância do tema, e por se tratar de um
assunto amplo, torna-se necessário discutir sobre os maus tratos infantis,
presentes desde os mais remotos tempos, suas implicações, alternativas de
interrupção e prevenção. Conseguir vencer alguns dos muitos obstáculos é um
desafio, e dar continuidade nas pesquisas sobre o tema é poder aprender e poder
contribuir com a sua prevenção.
6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ressaltamos
inicialmente as limitações deste estudo, pois contamos com um número reduzido
de profissionais atuando no local da pesquisa, este escolhido por ser um centro
de referência em emergência da região, sendo o setor de emergência uma porta de
entrada para vítimas de violência no setor público de saúde (16). Não
foi possível durante a pesquisa quantificar o número de notificações realizadas
pelos enfermeiros.
A presente pesquisa
aponta um achado contraditório: apesar de todos os profissionais que
participaram da pesquisa procederem a notificação, nota-se uma dificuldade de
identificar os sinais que indicariam que a criança ou o adolescente está sendo
vítima de maus tratos. A notificação também não foi influenciada pelo grau de
confiança nos órgãos de proteção. Contudo, fica claro a importância de:
·
Treinar
e formar profissionais aptos a lidar com a criança e com a família envolvida
com a violência familiar. A importância da educação continuada e o
compartilhamento do conhecimento por uma equipe multiprofissional também faz-se
necessária;
·
Estabelecer
um contato mais direto com o Conselho Tutelar, conhecendo melhor o trabalho
desenvolvido e atuando
Cabe ao Enfermeiro
buscar capacitação para desenvolver ações preventivas, divulgando a ideologia
de proteção integral a criança. Participar de organizações e grupos
multidisciplinares para estudar e desenvolver mecanismos de enfrentamento
também fazem parte do papel desses profissionais, por vezes tão próximos a essa
realidade a qual se constituem os maus tratos na infância. Participar de
produções cientificas sobre o tema também é de grande relevância, por se
entender que as produções científicas, além valorizar a profissão enquanto
ciência, possibilitam conhecer as condições do tema em estudo.
A violência contra crianças e adolescentes é uma questão de
saúde pública, precisa ser vista como tal, e receber a devida atenção das
autoridades e dos diferentes segmentos da sociedade.
7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes (Guia para os profissionais de saúde). São Paulo (SP); 2004.
(2) Deslandes SF. Prevenir a violência: um desafio para profissionais de saúde. Rev Latino-Am Enf [periódico na Internet]. 1995 [acessado em 17 de março de 2008]; 3 (2): [aproximadamente 2 p.]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11691995000200017
(3) Sociedade Brasileira de Pediatria, Fundação Oswaldo Cruz, Ministério da Justiça.Guia de atuação frente a maus-tratos na infância e na adolescência. Rio de Janeiro (RJ); 2001.
(4) Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Violência faz mal à saúde. Brasília (DF); 2004.
(5) Cruz RMB. A violência doméstica contracrianças e adolescentes. In: Alves CRL, Viana MRA. Saúde da Família: Cuidando de crianças e adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED; 2003. p. 247-62.
(6) Cardoso ES, Santana JSS, Ferriani MGC. Criança e adolescente vítimas de maus-tratos: informações dos enfermeiros de um hospital público. Rev Enf UERJ [periódico na Internet]. 2006 [acessado em 17 de março de 2008]; 14 (4): [aproximadamente 6 p.]. Disponível em: http://www.portalbvsenf.eerp.usp.br/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0104-35522006000400006&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
(7) COFEN. Resolução 240 de 30 de agosto de 200. Aprova o Código de ética dos Profissionais de Enfermagem e dá outras providências. [homepage na Internet] [atualizada em 20 de março de 2008; acessado em 20 de março de 2008] Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7069§ionID=34
(8) Polit
DF,
(9) Lopes MJM, Leal SMC. A Feminização persistente na qualificação profissional da enfermagem brasileira. Cadernos Pagu [periódico na Internet] janeiro-junho 2005 [acessado em 5 de novembro de 2008]; (24): [ aproximadamente 20 p.] Disponível em: www.scielo.br/pdf/cpa/n24/n24a06.pdf
(10) Stein EA, Lacchini AJB, Neves ET, Gabatz RIB, Padoin
SMM. A problemática da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes.
Anais da V semana de Enfermagem UFSM;
(11) Cunha JM, Assis SG, Pacheco STA. A enfermagem e a atenção à criança vítima de violência familiar. Rev Bras Enf [periódico na Internet]. 2005 jul-ago [acessado em 06 de novembro de 2008]; 58 (4): [aproximadamente 3 p.] Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672005000400016&script=sci_pdf
(12) Gonçalves HS, Ferreira AL. A notificação da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes
por profissionais de saúde. Cad. Saúde Pública [periódico na Internet] 2002
jan-fev [acessado em 6 de novembro de 2008]; 18 (1): [aproximadamente 4 p.] Disponível
em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2002000100032&lng=pt&nrm=iso
(13) Vieira D, Martins CS, Ferriani MGC, Nascimento LC. Caracterização da violência física contra criança e adolescente. Rev Enf UERJ [ periódico na Internet]. 2004 [acessado em 6 de novembro de 2008]; 12 (3): [ aproximadamente 5 p.] Disponível em: http://www.portalbvsenf.eerp.usp.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-35522004000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
(14) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Violência intrafamiliar: orientação para prática em serviço/Secretaria de Políticas de Saúde. Brasília; 2001.
(15) Melo MC, Cristo RC, Kamada I. Avaliação da assistência multiprofissional dos casos de violência intrafamiliar atendidos em uma unidade pediátrica. Comun Ciênc Saúde [periódico na Internet]. 2006 [acessado em 6 de novembro de 2008]; 17(1): [aproximadamente 5 p.] Disponível em: www.fepecs.edu.br/revista/Artigo%205.pdf
(16) Deslandes SF. O atendimento às vítimas de violência na emergência: “prevenção numa hora dessas?”. Ciênc. saúde coletiva [periódico na Internet]. 1999 [acessado em 6 de novembro de 2008]; 4(1): [aproximadamente 13 p.]. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1413-81231999000100007&script=sci_pdf&tlng=pt
Autor: Marília Gabriella de Oliveira Muniz
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