Evolução e Terapêutica da Tuberculose Pulmonar
MAURICIO MARCELINO DA SILVA FILHO
ANDREIA CONCEIÇÃO SANTOS
CINTIA DOS SANTOS MACHADO
ADAILTON FRANCISCO CARLOS
Resumo:
A tuberculose exige atenção mundial, sendo hoje a maior causa de morte por doença infecciosa. O Brasil ocupa o 15º lugar entre os 22 paises responsável por 80% no total de casas de tuberculose no mundo. Destes 8 milhões desenvolverão a doença e 2 milhões morreram a cada ano.(1).Uma grande incidência para uma doença curável, ainda assim, muitas unidades de atenção básicas têm grande dificuldade de manter o paciente de informações e o consumo de antibióticos. As estimativas da organização mundial da saúde mostram que um terço da população mundial, ou seja, aproximadamente 2 bilhões de pessoas, estão infectadas pelo mycobacterium tuberculosis. Conceito e estudo permanecem a questionar a evolução da doença. Educação se concretizar como base para a melhora, conscientização é realidade que necessitam serem vivenciadas. As campanhas, mobilização e processos educativos levariam a maior aderência de baciliferos ao programa oferecido na atenção básica de saúde. Foi utilizada seleção das principais noticia artigos e dados fundamentados em recursos bibliográficos de 2000 a 2005 e eletrônicos com informações on-line, utilizando as incidências de tuberculose em todo território nacional aumenta a cada na segundo o ministério da saúde. Conceito e estudo permanecem a questionar a evolução da doença. Educação se concretizar como base para a melhora, conscientização é realidade que necessitam serem vivenciadas.
Palavras chave: Tuberculose, Saúde Publica, Vacina.
INTRODUÇÃO
A tuberculose ainda representando um grande problema em saúde publica e uma doença crônica infecto-contagiosa e caracterizada da por necrose caseoso central e presença de granulomar.
A classificação pulmonar de amplitude mundial, cujo principal agente etiológico e o mycobacterium tuberculosis, identificado em 1882 por Robert kock; pode resultar da reativação de um primo-infecção ou pode decorrer de uma infecção recentemente adquirida. Há 20 anos apresentava padrão de desenvolvimento clinico deferente do atual, esta modificação pode ser ass0ociada ao aparecimento do vírus da aids, e a elevada incidência de abandono do tratamento (7) (18).
Este e considerado um dos mais sérios problemas para o controle da tuberculose, porque implica na persistência da fonte de infecção, e no aumento da mortalidade e das taxas de recidivas, além de facilitar o desenvolvimento de cepas de bacilos resistentes. (15).A doença distingue-se das outras infecciosas por sua evolução que, embora possa ser aguda na maioria das vezes e crônica e de longa duração.Atinge todo corpo, concentrando-se no pulmão e só secundariamente outros órgãos.
Os imunossuprimidos, principalmente devido a aids, têm maior risco de contrai a doença a tuberculose esta intimamente ligada a miséria a desnutrição a superpopulação, as subcondições de moradia e ao cuidado inadequada de saúde. Em 1952, a droga antituberculose foi introduzida e a taxa de casos relatada de tuberculose declinou. Pensava-se que na primeira parte do século XXI a tuberculose pudesse ser eliminada nos Estados Unidos. Todavia, desde 1985, a tendência foi revertida e o numero de casos aumentado. (3,10).
A OMS (Organização Mundial da Saúde) ainda assinala como principais causas para a gravidade da situação atual da tuberculose no mundo os seguintes fatos: desigualdade social, advento da aids, envelhecimento da população grande movimento migratórios.
Em muitos locais as autoridades deixaram o problema de lado como se fosse assunto resolvido. Afinal, se conheciam bastante a enfermidade, sua fisiopatologia, diagnostico, esquemas terapêuticos e medicamento disponível não se considerou que o saber prévio ou recursos de nada adiantam se eles não forrem colocados ao alcance da população geral, e que esta população necessita fazer uso efetivo dos recursos quando estes existem.(9,12)
CAUSAS TRANSMISSÃO FATORES DE RISCO
Por muito tempo se acreditou que o bacilo era inalado, uma vez que se localizava nos pulmões, sabe-se agora que o bacilo que penetra num brônquio, ajuda-se ao muco brônquico sendo levado com este até a boca, onde e escarrado ou deglutido (5).
O contágio ocorre por via inalatória, transmitida de pessoa a pessoa, a parti de aerossóis durante o ato de tosse, fala e espirrar, der um individuo bacilifero, ou eliminador de bacilos (bacilo de kock).As gotículas grandes caem enquanto as pequenas permanecem e m suspensão chamadas gotículas de Pflugige, e são inaladas pessoa susceptível.Quando uma pessoa sem imunidade inala esses perdigotos, os bacilos alojam-se nos alvéolos pulmonares onde então iniciarão o processo patológico da doença. Vale ressaltar que o paciente após duas semanas de tratamento correto fazer com que os bacilos percam sua infecciosidade e praticamente, não há, mas risco de infecção (3,11).
Depois da exposição ao M. Tuberculosis, cerca de 5% das pessoas infectadas desenvolvem tuberculose ativa dentro de um ano; nos demais casos, os microrganismos causam uma infecção lactente (11).
FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
A forma mais comum da tuberculose é a pulmonar, esta tem merecido maiores cuidados por ser a única forma transmissível da doença. O sistema imune do corpo após ser infectado responde, iniciando uma reação inflamatória. Os fagócitos engolfam vária bactéria, os linfócitos tuberculose específicos, promovem a lise do bacilo e do tecido normal, esta reação resulta na acumulação de exsudato no alvéolo, causando bronco pneumonia. A infecção se inicia entre duas a dez semanas após a exposição.
Novas massas tissulares, chamadas granulomas, constituídas de aglomerados de bacilos mortos e vivos, são englobados pelos macrófagos que formam uma barreira protetora, os granulomas são transformados em tecido fibroso que tem sua posição central denominada Tubérculo de Gran. O material torna-se necrotico, se torna caseoso e calcificado, formando uma cicatriz colagenosa. A bactéria torna-se adormecida sem posterior progressão da doença ativa. As defesas imunológicas do hospedeiro geralmente destroem ou bloqueiam o bacilo dentro de um tubérculo. Contudo, os bacilos encapsulados vivos podem permanecer latentes por vários anos dentro dos tubérculos, reativando-se mais tarde e causando infecção ativa. (3,18)
Se ouvir fala em hemoptise (sangue na expectoração) é sinal de tuberculose do pulmão. E relevante ressaltar que nem sempre a tuberculose sangra, a hemoptise só significa que a doença em fase inicial ou avançada se localiza perto de por isso sangra.
A manifestação clinica são variadas, alguns indivíduos podem apresentar sintomas e a doença e diagnosticada por acaso, um bem exemplo são os exames admissionais para trabalho (8).
Outros indivíduos podem apresenta sintomas que são agrupados da seguinte forma:
• Sintomas locais: tosse, hemoptise, dispnéia, dor torácica.
• Sintomas gerais: emagrecimento, febre, sudorese se nortuna (1,3).
A tuberculose e facilmente diagnosticada com a evolução desses sintomas e quando se descobri a existência de familiares e amigos próximos com tuberculose.
COMPLICAÇÕES
A tuberculose pode causa lesão difusa aos tecidos pulmonares com inflamação e necrose tissular e, por fim, insuficiência respiratória. Devido à lesão dos tecidos pulmonares podem ocorre fístulas broncopleurais, resultando em pneumotórax. Recidivas de tuberculose podem levar ao câncer pulmonar, lesões hepáticas graves, e lesão renal. Pequenos focos de mocobacterias podem infectar outros órgãos do corpo, incluindo-se sistema nervoso central e músculo esquelético.(3,11).
TRATAMENTO
A política de controle da tuberculose, até a década de 1960, esteve baseada em quimioterapia não normatizada aliada a internação do doente, com alimentação reforçada e repouso. No Brasil, o Ministério da saúde padronizar a internação hospitalar e recomenda o tratamento ambulatorial (4,13). O tratamento e feito através de drogas, e eficaz hoje em dia é usado arifampicina. Isoniazida, pirazinamida, estreptomicina, e outros.Estas drogas produzem diversos efeitos colaterais e desta forma o acompanhamento medica e imperativo. O esquema atualmente mais utilizado e o RIP (rifampicina, isoniazida, pirazinamida) num período de seus meses de terapia. Os antibióticos são efetivos contra o mycobacterium tuberculosis que, ao serem tomados de forma regular, controlam rapidamente a doença, diminuem drasticamente a mortalidade, reduzem o período de transmissibilidade, constituindo pontos importantes no controle da doença (1,15).
O tratamento tuberculostatico com doses orais diárias de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, (o etambutol e a estreptomicina podem ser incluídos na terapia inicial até que os estudos sobre a resistência a droga estejam finalizados), por pelo menos 6 meses geralmente cura a tuberculose. A isoniazida pode ser usada como medida preventiva para pessoas que estão em risco significativo para a doença, este tratamento profilático envolve a ingestão diária de isoniazida por 6 a 12 meses. Vário tipo de resistência às drogas deve ser considerado quando se planeja uma terapia eficaz.
RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO POPULACIONAL
Há problemas sérios na área de saúde publica. O primeiro deles, é a continuidade dos programas. O segundo a adequação populacional, as propostas. Às vezes, as propostas focalizam o problema da tuberculose como se ele representasse apenas um somatório dos tuberculosos existentes, os bacilíferos se sentem somente mais um em quadros epidemiológicos, na realidade, o problema não inclui só fundamentalmente a área social. Para o tuberculoso, a solução implica o uso de esquemas terapêuticos diários. Para tuberculose, a solução exige programas que visem uma qualidade de vida, mas adequada (12).
O desafio de controlar a tuberculose no mundo, onde mais pessoas morrem de TB que de qualquer outra infecção curável. A cada dia 20 mil pessoas adoecem e 5 mil morrem com este agravo. Vinte dois paises respondem por 80% dos casos. Como complicastes existem co-infecção comum o vírus do HIV, resistência medicamentosa e resistência ao tratamento aumentando cada dia a incidência de abandono.
Cada paciente pulmonar bacilífero, se não tratado, pode infectar em média 10 a 15 pessoas por ano. São vários os motivos do abandono ao tratamento, dentre eles está o de maior dificuldade para os bacilíferos; a descriminação contra pessoas com tuberculose.
Este ponto caracteriza-se como violação dos direitos humanos. Pessoas com tuberculose precisa se conscientizar que a tuberculose é curável e que o tratamento é gratuito (FNS).
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose adotou estratégias para minimizar o abandono ao tratamento. Reconheceu a importância de horizontalizar o combate, estendendo-o para todos os serviços de saúde do SUS, visando a integração do controle da TB com a atenção básica incluindo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF) para garantir o acesso efetivo ao diagnostico e tratamento. Alem de parcerias com Ongs, Universidades e órgãos internacionais que visam o combate a TB (2).
Estudos indicam elevada incidência de abandono, sendo considerados preditores: tratamento não supervisionado, sexo masculino e abandono prévio. Englobados no perfil epidemiológico da tuberculose no Brasil está a incidência de indivíduos bacilíferos notificados, e dentre estes os que apresentam cura, óbito e abandono de tratamento. Existem vários níveis de abandono, que vão de sua total recusa e do uso irregular das drogas até o não cumprimento da duração do tratamento (1).
Considera-se aqui tratamento supervisionado a terapia que consiste na administração do medicamento para tuberculose por um profissional de saúde, que entrega, observa e registra a ingestão de cada medição, realizada na unidade ou domicilio e geralmente por agente comunitário de saúde. E abandono de tratamento todos os casos em que o paciente deixou de tomar os medicamentos antituberculose por mais de 30 dias consecutivos, e abandono prévio os casos em que o paciente reingressou no sistema para o tratamento de tuberculose após alta por abandono.
Afirma-se que variáveis de exposição como idade, sexo, escolaridade, efeitos adversos, presença de cavitação pulmonar, tratamento anterior, abandono prévio, recidiva, hospitalização e modalidade tratamento constituído de acordo com a sua região são as principais influências sob a aderência a abandono ao tratamento.
Enfim o risco de abandono aumenta quando os pacientes sentem-se em bom estado geral e praticamente sem sintomas clínicos ao final do primeiro e inicio do segundo mês de tratamento o abandono torna-se relevante nestes casos, pois acaba interferindo na susceptibilidade ao desenvolvimento de resistência ais tuberculostáticos. O processo da resistência na tuberculose torna-se extremamente grave para os pacientes com tratamento prévio. Para muitos desses pacientes as lesões tuberculosas pulmonares avançam por reativações repetidas e por tratamentos inadequados, os quais favorecem o aparecimento de cepas mutantes resistentes do M.tuberculosis a uma ou, mas drogas. (IBP, MS, Oliveira). O abandono usualmente se torna aparente somente quando a paciente falha em retirar a suas medicações, falta a consulta medica ou admite não esta tramando as medicações prescritas, o que determina demora na intervenção e ação da equipe de saúde (6-8).
POLÍTICAS DE CONTROLE, MOBILIZAÇÕES E ESTUDOS.
A OMS após declarar 1993, estado de urgência a situação da tuberculose, se deu conta que, sozinha não conseguiria controlar a doença. Criou-se, então, o programa “STOP TB” que reúne intervenções de alto nível cientifico e poder econômico. O programa STOP TB promove reuniões dos 22 paises que concentra 80% das casas estimadas para o mundo, entre os quais encontra-se o Brasil que em 1998 ocupava o 13º lugar. Nestas reuniões discuti-se a situação dos programas de controle da tuberculose (PCT) efetuados nos 22 paises, considerando-se os pontos fracos, pontos fortes, desafios, oportunidades e perspectivas. Os principais problemas são recursos financeiros se humanos; gerenciamento dos programas e multidrogas resistência.
Em 24 de março de 2000 foi assinada pelos 22 paises participantes uma declaração onde reintera-se o compromisso dos paises envolvidos em priorizar a luta contra a doença bem como enfatizar a importância de buscar parceiros não-governamentais (ONGS) para realização desta tarefa.
Em 1941 crio-se o Serviço Nacional de Tuberculose (SNT) com a função de estudas os problemas relativos a tuberculose e ao desenvolvimento e meios de ação profiláticos e assistencial.Em 1946 instalou-se a Campanha Nacional Contra a Tuberculose (SNCT), coordenada as atividades de controle da doença, a orientação nacional, descentralização dos serviços e cadastro torácico da população.
Na década de 70, instala-se Divisão Nacional de Tuberculose (DNT), A Central de Medicamentos (CEME) com o objetivo de fornecer tuberculostáticos para todos os doentes com TB dos pais, em 73 implanta-se a vacinação com BCG intradêrmica, sendo obrigatória para menores de 01 ano de idade. Em 75 diferentes novéis de governo integram-se para reduzir a morbidade, mortalidade e problemas socioeconômicos decorrentes da TB. O esquema de tratamento de curta duração (06 meses) RIP foi introduzido em 1979.
Embora a OMS apresente o tratamento supervisionado como uma proposta inovadora deve-se ressaltar que a Fundação de Serviço Especial de Saúde Publica (SESP), do Brasil, já utilizava segundo esta estratégia a partir de 1962, em unidades de todos os níveis de complexidades. Este era feito pela enfermagem. Em 1981 PST conseguiu cobrir todas as unidades da Fundação. (16)
Em 1996 o Plano Emergencial elaborado pelo MS foi implantado seu objetivo era aumentar a efetividade das ações de controle através de atividades especificas em 230 municípios prioritários onde se concentravam 75% dos casos estimados para o Brasil, visando diminuir a transmissão do bacilo na população até o ano de 1998.
Em 1998, a impressa internacional chama a atenção para a calamidade da situação epidemiológica da tuberculose no mundo. O conselho nacional de saúde em 06 de agosto de 1998,estabelece a resolução num,erro 284,considera a situação da doença no pais,e conclui que o plano de emergência ainda em implementação requerida ajuste e ampliação, e que a situação poderia e deveria ser corrigida com recursos disponível,resolve que a tuberculose era problema prioritário de saúde publica no Brasil e sugere estabelecer estratégias para um novo plano.
Finalmente em outubro de 1998 e lançado o plano nacional de controle a tuberculose, com suas diretrizes e reconhecendo que a condição essencial e a articulação a complementaridade de ações dos três níveis de gestão do SUS (união e estado e municípios), envolve a obrigatoriedade da participação social e organizações não governamentais. Diagnostico e detecção feitos fundamentalmente através da baciloscopia em todos os sintomas respiratórios e contatos. Disponibilizar tuberculostáticos, incluindo um estoque estratégico, assegurar tratamento supervisionado e vigilância da resistência das drogas. Prover um sistema de informação de acordo com recomendações da OMS. (17).
O programa nacional de controle da tuberculose (PNCT) esta intergrado na real de serviço de saúde e desenvolvido por intermédio de um programa unificado, executado em conjuntos pelas esferas federal, estadual e municipal. Esta subordinada a uma política de programação da suas ações com padrões técnicos assistenciais bem definidos, garantidos até insumos necessários até ações preventivas e de controle de agravos. Isso permite o acesso universal da população as suas ações.
A criação da secretaria de vigilância em saúde (sus) na estrutura do ms veio reestruturar o combate a tuberculose uma vez que uniu todas as ações de vigilância, controle e prevenção, possibilitando a integração entre os vários programas. Desde o lançamento, em 1996, o plano emergencial para o combate a tuberculose, ms recomenda a implantação da estratégia do tratamento supervisionado (DOTS), formalmente oficializado em 1999 por intermédio do Pnct. Esta estratégia continua sendo uma das prioridades para o Pnct atinja a meta de curar 85% dos doentes, diminuindo a taxa de abandono, evitando o surgimento de bacilos resistentes e possibilitando um efetivo controle da tuberculose nos pais (4,13).
CONCLUSÃO
Nos últimos anos, o Brasil e o mundo vêm ampliando os esforços para o controle a tuberculoses, que continua sendo um importante e grave problema de saúde publica, essencialmente em função do aparecimento da aids, do aumento do processo migratório e da pobreza. Os índices da doença, que diminuíram gradativamente na década de 80, voltaram a crescer nos anos 90, associado ao também risco de aparecimento de bacilos resistentes, exigindo dos governos ação firme e articulada para o seu tratamento como forma de aumentar a detecção de casos, de assegurar a cura de todos os doentes, de reduzir o abandono do tratamento e evitar o aumento da chamada resistência medicamentosa, risco que tem aumentado em todo o mundo.
REFERÊNCIA
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2.Brasil , Ministério da saúde .Serie histórica de casos e agravos e doenças infecciosas e parasitaria no Brasil, 1980 a 1996. Tuberculose informe epidemiológico do sus 1997, G1(1): 95-103.
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5. Costa, Francisco Mario v; Grande Dicionário de Enfermagem atual. 1ª ed. Rio de Janeiro: revc editorial ltda. E RBE. Editorial ltda; 2001.
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7. Ferreira, Aurigena ªA, Os fatores associados a tuberculose pulmonar e a baciloscopia: uma contribuição ao diagnósticos nos serviços de saúde publica. Ver. Bras. Epidemiologia; 2005; 8(2): 142-149.
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11.Janice Boundy. Et al; tradução Carlos Henrique Casendey: revisão Sonia Regina Souza.Enfermagem Medica Cirúrgica.Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso, Editores, 2004.
12. Ministério da Saúde.Manual de Administração, programa nacional de controle da tuberculose. Ministério da saúde, Brasília, 1999.
13.Ministério da Saúde e Ministério da Previdência Social. Ação antituberculose a nível periférico, Brasília, 1974.
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18.Susan. E. Anteza k.. et al; Tradução Ana Karine Ramos Brum, Fisiologia Básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
Autor: mauricio,adailton,andreia,cintia marcelino,francisco,conceição,santos
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